E. coli στην Καλλιέργεια Ούρων Χωρίς Συμπτώματα: Χρειάζεται Θεραπεία;

1

Τι σημαίνει E. coli στην καλλιέργεια χωρίς συμπτώματα;

Η ανεύρεση Escherichia coli (E. coli) στην καλλιέργεια ούρων προκαλεί συχνά την εντύπωση ότι υπάρχει υποχρεωτικά ουρολοίμωξη και ότι πρέπει να αρχίσει άμεσα αντιβίωση. Αυτό όμως δεν είναι πάντα σωστό.

Η εργαστηριακή ανεύρεση ενός μικροβίου και η κλινική λοίμωξη είναι δύο διαφορετικά πράγματα. Για να ερμηνευτεί σωστά το αποτέλεσμα πρέπει να γνωρίζουμε:

• αν υπάρχουν πραγματικά συμπτώματα από το ουροποιητικό,
• πόσα CFU/mL αναπτύχθηκαν (φορτίο),
• αν αναπτύχθηκε ένα μικρόβιο ή μικτή χλωρίδα,
• πώς συλλέχθηκε το δείγμα (π.χ. μέσο ρεύμα ούρων),
• τι δείχνει η γενική ούρων,
• αν υπάρχει εγκυμοσύνη, καθετήρας ή επικείμενη ουρολογική επέμβαση.

Το κεντρικό μήνυμα: Ένα θετικό αποτέλεσμα E. coli χωρίς συμπτώματα (ασυμπτωματική βακτηριουρία) δεν αποτελεί από μόνο του ένδειξη έναρξης αντιβίωσης στο γενικό πληθυσμό.

2

Τι είναι η ασυμπτωματική βακτηριουρία και ο ρόλος του μικροβιώματος;

Ασυμπτωματική βακτηριουρία ονομάζεται η παρουσία σημαντικής ποσότητας βακτηρίων στα ούρα ενός ανθρώπου που δεν έχει σημεία ή συμπτώματα ουρολοίμωξης. ^[1]

Το E. coli μπορεί επομένως να υπάρχει στην ουροδόχο κύστη ως «αποικιστής», χωρίς να προκαλεί φλεγμονή στους ιστούς. Οι σύγχρονες επιστημονικές έρευνες έχουν δείξει ότι η ουροδόχος κύστη δεν είναι εντελώς στείρα, αλλά διαθέτει το δικό της μικροβίωμα.

Όταν δίνουμε αχρείαστη αντιβίωση για να εξοντώσουμε ένα ασυμπτωματικό E. coli, ουσιαστικά καταστρέφουμε τη χλωρίδα της περιοχής. Αυτό δημιουργεί “κενό χώρο” (ecological niche) στον οποίο μπορεί να εγκατασταθεί ένα νέο, πολύ πιο επιθετικό και **ανθεκτικό (πολυανθεκτικό) μικρόβιο**, το οποίο την επόμενη φορά θα προκαλέσει *πραγματική* και δύσκολα αντιμετωπίσιμη λοίμωξη. ^[5]

3

Γιατί βρίσκεται E. coli στα ούρα;

Το E. coli ζει φυσιολογικά σε τεράστιους πληθυσμούς στο ανθρώπινο έντερο. Από την περιπρωκτική περιοχή μπορεί να μεταφερθεί προς την ουρήθρα και, μέσω ανιούσας πορείας, να φτάσει στην ουροδόχο κύστη. Διαθέτει ειδικούς μηχανισμούς (όπως τα fimbriae – ινίδια προσκόλλησης) με τα οποία γαντζώνεται στα τοιχώματα της κύστης.

Σε έναν ασθενή το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να αντιδράσει προκαλώντας φλεγμονή (κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα). Σε άλλον ασθενή, επιτυγχάνεται μια “ειρηνική συνύπαρξη”, και το βακτήριο παραμένει χωρίς να προκαλεί συμπτώματα (αποικισμός). Σε ένα τρίτο δείγμα, το μικρόβιο μπορεί απλώς να βρέθηκε εκεί λόγω εξωτερικής επιμόλυνσης (κακή συλλογή ούρων).

4

Ποια συμπτώματα αλλάζουν την ερμηνεία;

Η απουσία συμπτωμάτων είναι το κλειδί για να μιλήσουμε για ασυμπτωματική βακτηριουρία.

Συμπτώματα που κάνουν πιθανή την πραγματική ουρολοίμωξη (συμπτωματική) είναι:

• κάψιμο ή πόνος κατά την ούρηση (δυσουρία),
• νέα και ασυνήθιστη συχνουρία,
• έντονη επιτακτική ανάγκη για ούρηση,
• πόνος, βάρος ή πίεση χαμηλά στην κοιλιά (υπερηβικά),
• ορατή αιματουρία σε συνδυασμό με ουρολογικά συμπτώματα,
• πυρετός ή ρίγος,
• πόνος στη μέση ή στα πλευρά (οσφυϊκό άλγος),
• ναυτία, έμετοι ή σημαντική γενική καταβολή (συμπτώματα που δείχνουν λοίμωξη ανώτερου ουροποιητικού / πυελονεφρίτιδα).

Αν υπάρχει έστω και ένα από τα παραπάνω, δεν μιλάμε πλέον για «τυχαίο» ασυμπτωματικό εύρημα, αλλά για κατάσταση που χρήζει ιατρικής αξιολόγησης και συχνά θεραπείας.

5

Τι σημαίνουν τα 100.000 CFU/mL;

Η ποσότητα ανάπτυξης στην καλλιέργεια εκφράζεται σε CFU/mL (Colony Forming Units per milliliter – μονάδες σχηματισμού αποικιών ανά ml).

Ιστορικά (κριτήρια Kass), για να διαγνωστεί η ασυμπτωματική βακτηριουρία απαιτείται ανάπτυξη ≥10⁵ CFU/mL (δηλαδή ≥100.000 CFU/mL) του ίδιου βακτηρίου, σε σωστά συλλεγμένο δείγμα μέσης ροής. ^[1]

Όμως, το νούμερο από μόνο του δεν σημαίνει υποχρέωση για φάρμακο! Σε συμπτωματικούς ασθενείς, ακόμη και 1.000 ή 10.000 CFU/mL μπορεί να υποδηλώνουν λοίμωξη (π.χ. κυστίτιδα). Αντίθετα, σε έναν εντελώς ασυμπτωματικό ασθενή, ακόμη και >100.000 CFU/mL δεν σημαίνουν αυτομάτως ότι πρέπει να δοθεί αντιβιοτικό.

6

Χρειάζεται δεύτερη καλλιέργεια;

Στον αυστηρό ιατρικό ορισμό της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε μη καθετηριασμένες γυναίκες, η επίμονη παρουσία του ίδιου βακτηρίου (π.χ. E. coli ≥10⁵) θα πρέπει κανονικά να επιβεβαιώνεται σε δύο διαδοχικά σωστά συλλεγμένα δείγματα. ^[2] Στους άνδρες, συνήθως αρκεί ένα θετικό δείγμα (επειδή η πιθανότητα επιμόλυνσης είναι μικρότερη).

Αυτό ωστόσο δεν σημαίνει ότι κάθε τυχαία θετική καλλιέργεια πρέπει να επαναλαμβάνεται εμμονικά. Αν εξαρχής δεν υπήρχε κλινικός λόγος (συμπτώματα) να αναζητηθεί μικρόβιο στα ούρα, δεν υπάρχει κανένα όφελος από επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες. Απλώς αγνοείται. Η απόφαση για επανάληψη αφορά κυρίως ευπαθείς ομάδες, εγκύους ή πριν από χειρουργεία.

7

E. coli και λευκοκύτταρα (Πυουρία) χωρίς συμπτώματα

Η παρουσία λευκοκυττάρων (πύου) στη γενική ούρων ονομάζεται πυουρία. Η πυουρία αποδεικνύει ότι υπάρχει τοπική φλεγμονώδης αντίδραση (το ανοσοποιητικό έχει κινητοποιηθεί).

Πολλοί ασθενείς πιστεύουν ότι «εφόσον έχω πύον στα ούρα και E. coli, έχω λοίμωξη». Αυτό είναι λάθος! Πυουρία ανευρίσκεται σχεδόν στο 50% των υγιών ηλικιωμένων με ασυμπτωματική βακτηριουρία και σχεδόν στο 100% των ασθενών με χρόνιο καθετήρα. ^[3]

Τα λευκοκύτταρα χωρίς κλινικά συμπτώματα δεν αποτελούν επαρκή ένδειξη για την έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας.

8

Θετικά νιτρώδη χωρίς συμπτώματα

Το E. coli (όπως και τα περισσότερα εντεροβακτηριοειδή) διαθέτει ένα ένζυμο (νιτρική ρεδουκτάση) που μετατρέπει τα νιτρικά άλατα των ούρων σε νιτρώδη. Γι’ αυτό η γενική ούρων συχνά δείχνει “Θετικά Νιτρώδη”.

Τα θετικά νιτρώδη είναι ένας ισχυρός δείκτης ότι όντως υπάρχει σημαντικός αριθμός βακτηρίων (E. coli) στην κύστη (υποδηλώνει δηλαδή πραγματική βακτηριουρία και όχι επιμόλυνση του δοχείου). Ωστόσο, δεν αποδεικνύουν ότι αυτό το μικρόβιο προκαλεί *συμπτωματική λοίμωξη*. Η απουσία συμπτωμάτων παραμένει ο ρυθμιστικός παράγοντας.

9

Τι σημαίνει το αντιβιόγραμμα;

Το αντιβιόγραμμα δείχνει ποια αντιβιοτικά έχουν εργαστηριακή δραστικότητα (in vitro) έναντι του συγκεκριμένου στελέχους E. coli που απομονώθηκε. Δείχνει σε ποια φάρμακα είναι Ανθεκτικό (R) και σε ποια Ευαίσθητο (S).

Προσοχή: Το αντιβιόγραμμα δεν αποφασίζει ΑΝ πρέπει να δοθεί θεραπεία. Απλώς σου λέει ΠΟΙΟ φάρμακο θα δούλευε, ΑΝ ο ιατρός έκρινε ότι χρειάζεσαι θεραπεία.

Ένα αποτέλεσμα μπορεί να γράφει:

• E. coli ≥100.000 CFU/mL,
• Λευκοκύτταρα: 30-40 κ.ο.π.
• Νιτρώδη: Θετικά,
• Αντιβιόγραμμα: Ευαίσθητο σε 10 αντιβιοτικά (S).

…και παρ’ όλα αυτά, σε έναν ενήλικα χωρίς συμπτώματα και χωρίς άλλη ιατρική ένδειξη, η επίσημη οδηγία είναι να μην δοθεί κανένα από αυτά τα αντιβιοτικά!

10

Ποιοι συνήθως δεν χρειάζονται θεραπεία; (Κατευθυντήριες Οδηγίες)

Η Αμερικανική Εταιρεία Λοιμώξεων (IDSA), η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία (EAU) και η Αμερικανική Ομάδα Εργασίας (USPSTF) είναι ξεκάθαρες: ο “προληπτικός” έλεγχος (screening) και η θεραπεία της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας πρέπει να αποφεύγονται στις περισσότερες ομάδες πληθυσμού. ^[2][6]

11

Γυναίκες πριν και μετά την εμμηνόπαυση

Σε μια υγιή μη έγκυο γυναίκα προεμμηνοπαυσιακής ηλικίας, χωρίς συμπτώματα, η τυχαία ανεύρεση E. coli δεν αποτελεί λόγο αντιβίωσης. ^[3] Μάλιστα, ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι η αντιμετώπιση του “ήσυχου” E. coli τριπλασιάζει τον κίνδυνο να πάθει η γυναίκα πραγματική (συμπτωματική) ουρολοίμωξη τους επόμενους 6 μήνες!

Μετά την εμμηνόπαυση, η έλλειψη οιστρογόνων προκαλεί κολπική ατροφία και δραματική μείωση των “καλών” γαλακτοβακίλλων του κόλπου. Το pH της περιοχής αλλάζει, επιτρέποντας στο εντερικό E. coli να αποικίσει μαζικά την ουρήθρα και την κύστη. Έτσι, το 15-20% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών έχουν μόνιμα E. coli στα ούρα τους. Το να δίνουμε συνεχώς αντιβιώσεις σε αυτές τις γυναίκες είναι “μάχη με ανεμόμυλους” και απλώς προκαλεί μυκητιάσεις και δημιουργεί ανθεκτικά στελέχη.

12

Ηλικιωμένοι, σύγχυση, πτώσεις και θολά ούρα

Σε άτομα άνω των 75-80 ετών (ειδικά σε όσους ζουν σε οίκους ευγηρίας), η ασυμπτωματική βακτηριουρία φτάνει έως και το 50%. Αυτό σημαίνει ότι αν πάρουμε τυχαία καλλιέργεια από έναν ηλικιωμένο, οι πιθανότητες να βρούμε E. coli είναι “κορώνα-γράμματα”.

Πολύ συχνά, οι συνοδοί ή οι ιατροί ζητούν καλλιέργεια επειδή ο ηλικιωμένος:

• εμφάνισε οξεία σύγχυση (delirium) ή παραλήρημα,
• έχει θολά ή δύσοσμα ούρα,
• είχε μια ξαφνική πτώση ή ανεξήγητη αδυναμία,
• εμφάνισε μειωμένη όρεξη.

Σύμφωνα με τα κριτήρια Loeb/McGeer για ηλικιωμένους ^[7], η σύγχυση ή τα «μυρωδάτα» ούρα, απουσία πυρετού, πόνου, ή τοπικών ουρολογικών συμπτωμάτων, ΔΕΝ αποτελούν επαρκή κριτήρια για έναρξη αντιβίωσης. Αν ο ηλικιωμένος έχει σύγχυση, η ανεύρεση E. coli είναι συνήθως τυχαίο εύρημα και πρέπει να αναζητηθούν τα πραγματικά αίτια (π.χ. αφυδάτωση, φάρμακα, ηλεκτρολύτες, εγκεφαλικό, πνευμονία).

13

Σακχαρώδης διαβήτης

Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (ιδίως γυναίκες) έχουν 3πλάσιο κίνδυνο να εμφανίσουν ασυμπτωματική βακτηριουρία, λόγω του γλυκού περιβάλλοντος των ούρων και της συχνής νευροπάθειας (ατελής κένωση της κύστης).

Ιστορικά πιστευόταν ότι αυτοί οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία για να προληφθεί η νεφρική βλάβη. Σήμερα γνωρίζουμε ότι αυτό είναι λάθος. Μεγάλες κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι η θεραπεία του E. coli χωρίς συμπτώματα σε διαβητικούς δεν μειώνει τον κίνδυνο να εμφανίσουν συμπτωματική λοίμωξη στο μέλλον, ούτε προστατεύει από εισαγωγές στο νοσοκομείο. ^[2]

14

E. coli χωρίς συμπτώματα στους άνδρες

Η ασυμπτωματική βακτηριουρία είναι πολύ σπάνια σε νέους και υγιείς άνδρες (λόγω του μήκους της ανδρικής ουρήθρας).

Όταν βρίσκεται επίμονα E. coli σε έναν άνδρα (ειδικά μεγαλύτερης ηλικίας), απαιτείται προσεκτική κλινική αξιολόγηση. Συχνά κρύβεται ένα ανατομικό ή λειτουργικό πρόβλημα, όπως:

• υπερπλασία προστάτη με κατακράτηση ούρων,
• χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα,
• λιθίαση (πέτρα).

Ωστόσο, ακόμα και εδώ, αν απουσιάζουν πλήρως τα συμπτώματα, η συστηματική χορήγηση αντιβίωσης μακράς διάρκειας συχνά αποφεύγεται, καθώς το βακτήριο φωλιάζει στον προστάτη και απλώς επανέρχεται μόλις σταματήσει το φάρμακο.

15

Καθετήρας και νευρογενής κύστη

Σε ασθενείς με μόνιμο ουροκαθετήρα (Foley) ή σε άτομα που κάνουν διαλείποντες καθετηριασμούς λόγω νευρογενούς κύστης (π.χ. σκλήρυνση κατά πλάκας, κακώσεις νωτιαίου μυελού), η ύπαρξη βακτηρίων είναι καθολική (100%) εντός λίγων ημερών.

Το E. coli (και άλλα μικρόβια) κολλούν στην επιφάνεια του καθετήρα και δημιουργούν ένα “κέλυφος” (βιοϋμένιο/biofilm). Τα αντιβιοτικά δεν μπορούν να διαπεράσουν αυτό το βιοϋμένιο. Συνεπώς, η χορήγηση αντιβίωσης βάσει μιας τυχαίας καλλιέργειας (χωρίς να υπάρχει πυρετός ή σήψη) απαγορεύεται. Θα εξοντώσει τα ήπια μικρόβια και τη θέση τους θα πάρουν πολυανθεκτικά νοσοκομειακά στελέχη (π.χ. Ψευδομονάδα, Klebsiella), θέτοντας τον ασθενή σε τεράστιο κίνδυνο.

16

Εγκυμοσύνη: Η μεγάλη εξαίρεση

Η εγκυμοσύνη είναι η σημαντικότερη και πλέον αδιαπραγμάτευτη εξαίρεση στον κανόνα της μη θεραπείας. Όλες οι έγκυες ελέγχονται με καλλιέργεια ούρων στο πρώτο τρίμηνο (συνήθως μεταξύ 12ης και 16ης εβδομάδας) ανεξαρτήτως συμπτωμάτων. ^[4][6]

Γιατί; Κατά την εγκυμοσύνη συμβαίνουν δύο κρίσιμες αλλαγές:
1. Η αυξημένη προγεστερόνη χαλαρώνει τις λείες μυϊκές ίνες των ουρητήρων, προκαλώντας σχετική “παράλυση” (μείωση του περισταλτισμού).
2. Η διογκωμένη μήτρα πιέζει μηχανικά τους ουρητήρες προκαλώντας στάση ούρων.

Αν ένα E. coli υπάρχει στην κύστη χωρίς συμπτώματα, σε αυτές τις συνθήκες στάσης βρίσκει τον δρόμο ελεύθερο να ανέβει γρήγορα στα νεφρά. Χωρίς θεραπεία, έως και το 30% αυτών των γυναικών θα αναπτύξουν οξεία πυελονεφρίτιδα (σοβαρή λοίμωξη νεφρών), η οποία συνδέεται με πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης και περιγεννητική θνησιμότητα.

Επομένως, E. coli στην εγκυμοσύνη (έστω και χωρίς συμπτώματα) = Υποχρεωτική αντιβιοτική θεραπεία με ασφαλή για το έμβρυο φάρμακα (π.χ. φωσφομυκίνη, κεφαλοσπορίνες) βάσει του αντιβιογράμματος.

17

Πριν από ουρολογική επέμβαση

Η δεύτερη βασική εξαίρεση αφορά ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επεμβατική ουρολογική πράξη που αναμένεται να προκαλέσει τραυματισμό ή αιμορραγία του βλεννογόνου (π.χ. διουρηθρική αφαίρεση προστάτη, αφαίρεση όγκου κύστης, ουρητηροσκόπηση). ^[1]

Αν υπάρχει E. coli στα ούρα και ο χειρουργός “κόψει” ιστούς, το βακτήριο θα περάσει άμεσα στην κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας ενδεχομένως βακτηριαιμία και σήψη. Γι’ αυτό οι ουρολόγοι ζητούν καλλιέργεια πριν το χειρουργείο και δίνουν στοχευμένη θεραπεία (βάσει αντιβιογράμματος) 1-2 δόσεις πριν την επέμβαση.

18

Μήπως το δείγμα έχει επιμολυνθεί;

Πριν καν αποφασίσουμε αν το ασυμπτωματικό E. coli έχει σημασία, πρέπει να βεβαιωθούμε ότι προήλθε όντως από την κύστη και όχι από το… περιβάλλον ή τον κόλπο κατά τη διάρκεια της συλλογής (επιμόλυνση).

Πιθανότητα προβλήματος (επιμόλυνσης) υπάρχει όταν:

• δεν τηρήθηκαν οι κανόνες υγιεινής (καλό πλύσιμο πριν την ούρηση),
• δεν συλλέχθηκε το μέσο ρεύμα ούρων (το πρώτο ρεύμα “ξεπλένει” τα βακτήρια της ουρήθρας),
• το δείγμα έμεινε εκτός ψυγείου για >2 ώρες πριν φτάσει στο εργαστήριο,
• η καλλιέργεια δείχνει >2 διαφορετικά μικρόβια (συνήθως αυτό μεταφράζεται εργαστηριακά ως «ανάπτυξη μικτής χλωρίδας»),
• η γενική ούρων είναι πεντακάθαρη (χωρίς λευκοκύτταρα, χωρίς νιτρώδη, χωρίς πλακώδη επιθήλια).

19

Πότε χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση;

Ένα αποτέλεσμα που αρχικά θεωρήθηκε «χωρίς συμπτώματα» χρειάζεται διαφορετική αντιμετώπιση αν ξαφνικά εμφανιστούν:

• πυρετός ή ρίγος (τουρτούρισμα),
• πόνος στη μέση, στα πλευρά ή νεφρικός κολικός,
• ναυτία, έμετοι ή αδυναμία σίτισης,
• αιματουρία (ούρα σε χρώμα κόκκινο ή σαν κονιάκ),
• νέα και επώδυνα ουρολογικά συμπτώματα (κάψιμο, επιτακτικότητα),
• αιμοδυναμική αστάθεια (πτώση πίεσης, ταχυκαρδία, ζάλη).

Πυρετός και πόνος στη νεφρική χώρα σε ασθενή με γνωστό E. coli (ακόμα και αν ήταν ασυμπτωματικό χθες) υποδηλώνει οξεία πυελονεφρίτιδα (λοίμωξη ανώτερου ουροποιητικού) και απαιτεί άμεση (συχνά ενδοφλέβια) αντιμετώπιση στο νοσοκομείο.

20

Πρακτικός Αλγόριθμος Απόφασης

21

Συχνές Ερωτήσεις (FAQ)

22

Τι πρέπει να κρατήσετε

Η φράση «βρέθηκε E. coli στην καλλιέργεια ούρων» δεν είναι σε καμία περίπτωση συνώνυμη με τη φράση «χρειάζομαι αμέσως αντιβίωση».

Σε έναν άνθρωπο χωρίς συμπτώματα από το ουροποιητικό, πρέπει πρώτα να εξεταστεί αν πρόκειται για πραγματική ασυμπτωματική βακτηριουρία, αν το δείγμα συλλέχθηκε σωστά και – το κυριότερο – αν ο ασθενής ανήκει σε εκείνες τις ελάχιστες κατηγορίες (π.χ. έγκυες) στις οποίες έχει αποδειχθεί επιστημονικά το όφελος από τη θεραπεία.

23

Χρήσιμες Σελίδες & Βιβλιογραφία

• E. coli στα Ούρα
• Καλλιέργεια Ούρων
• Οδηγοί Ούρων
• Προετοιμασία Εξετάσεων