Αυξημένες Τρανσαμινάσες στα Παιδιά: AST, ALT, γ-GT, ALP και Πότε Ανησυχούμε

1Τι σημαίνουν οι αυξημένες τρανσαμινάσες στα παιδιά

Οι τρανσαμινάσες είναι ένζυμα που βρίσκονται μέσα στα κύτταρα. Όταν κύτταρα του ήπατος ή άλλων ιστών υποστούν βλάβη, μέρος των ενζύμων απελευθερώνεται στο αίμα και η τιμή τους αυξάνεται.

Στην καθημερινή πράξη μετράμε κυρίως:

• ALT ή GPT: περισσότερο συνδεδεμένη με το ήπαρ.
• AST ή GOT: βρίσκεται στο ήπαρ αλλά και στους σκελετικούς μυς, στην καρδιά και σε άλλους ιστούς.

Μία μικρή αύξηση μετά από λοίμωξη μπορεί να είναι παροδική. Αντίθετα, μία αύξηση που παραμένει σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις χρειάζεται αξιολόγηση της αιτίας.

2AST και ALT: ποια είναι η διαφορά

Η ALT θεωρείται γενικά πιο ειδική για ηπατοκυτταρική βλάβη. Η AST είναι λιγότερο ειδική, επειδή σημαντική ποσότητά της υπάρχει και στους μυς.

Έτσι, ένα παιδί μπορεί να έχει αυξημένη AST —και μερικές φορές ALT— χωρίς το πρόβλημα να ξεκινά από το ήπαρ. Αυτό συμβαίνει για παράδειγμα μετά από έντονη άσκηση, μυϊκό τραυματισμό, ιογενή μυοσίτιδα ή σε ορισμένες νευρομυϊκές παθήσεις.

Η σχέση AST/ALT μπορεί να προσφέρει πληροφορίες, αλλά δεν αποτελεί από μόνη της διαγνωστικό τεστ και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται απομονωμένα.

3Οι φυσιολογικές τιμές στα παιδιά διαφέρουν

Στα παιδιά δεν είναι σωστό να εφαρμόζονται αυτόματα όρια ενηλίκων. Τα επίπεδα αρκετών ηπατικών ενζύμων μεταβάλλονται ανάλογα με:

• την ηλικία,
• το φύλο,
• την εφηβεία,
• τη μέθοδο μέτρησης,
• τα όρια αναφοράς του συγκεκριμένου εργαστηρίου.

Ιδιαίτερη σημασία έχει αυτό για την ALP, η οποία μπορεί φυσιολογικά να είναι πολύ υψηλότερη σε περιόδους γρήγορης οστικής ανάπτυξης.

4Ποιες εξετάσεις κοιτάμε μαζί με AST και ALT

5Ίωση και παροδική αύξηση AST/ALT

Οι λοιμώξεις αποτελούν συχνή αιτία παροδικής αύξησης των τρανσαμινασών στην παιδική ηλικία. Μία συνηθισμένη ίωση μπορεί να συνοδεύεται από ήπια ή μέτρια αύξηση AST και ALT χωρίς να υπάρχει χρόνια ηπατική νόσος.

Αύξηση μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε λοιμώξεις όπως:

• EBV,
• CMV,
• γρίπη και άλλες συστηματικές ιώσεις,
• ιογενείς ηπατίτιδες, όταν υπάρχουν τα κατάλληλα κλινικά ή επιδημιολογικά στοιχεία.

Η χρονική πορεία είναι σημαντική. Αν οι τρανσαμινάσες μειώνονται καθώς υποχωρεί η λοίμωξη, αυτό είναι διαφορετικό από μία αύξηση που επιμένει για εβδομάδες ή μήνες.

6Μυϊκή προέλευση: γιατί μαζί με την AST κοιτάμε CK

Αυτό είναι ένα από τα σημαντικότερα σημεία στην παιδιατρική ερμηνεία.

Η AST υπάρχει σε μεγάλη ποσότητα στους σκελετικούς μυς. Επομένως, αυξημένη AST —ιδίως όταν η γ-GT και η χολερυθρίνη είναι φυσιολογικές— μπορεί να προέρχεται από μυϊκό ιστό.

Η CK (κρεατινική κινάση) βοηθά να διερευνηθεί αυτή η πιθανότητα.

Η CK μπορεί να αυξηθεί μετά από:

• έντονη άσκηση,
• τραυματισμό μυών,
• ενδομυϊκές ενέσεις,
• ιογενή μυοσίτιδα,
• ορισμένες νευρομυϊκές παθήσεις.

7Παχυσαρκία και MASLD στα παιδιά

Η μεταβολική δυσλειτουργία που σχετίζεται με στεατωτική νόσο του ήπατος — MASLD αποτελεί πλέον σημαντική αιτία επίμονης αύξησης ALT στα παιδιά και στους εφήβους, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει παχυσαρκία ή καρδιομεταβολικός κίνδυνος.

Η πιθανότητα αυξάνεται όταν υπάρχουν παράλληλα:

• αυξημένος BMI ή κεντρική παχυσαρκία,
• ινσουλινοαντίσταση ή προδιαβήτης,
• σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2,
• αυξημένα τριγλυκερίδια ή άλλες διαταραχές λιπιδίων,
• αρτηριακή υπέρταση,
• οικογενειακό ιστορικό μεταβολικής νόσου.

Η ALT αποτελεί χρήσιμο εργαλείο screening, αλλά δεν αρκεί μόνη της για να διαγνώσει ή να αποκλείσει MASLD. Οι παιδιατρικές οδηγίες χρησιμοποιούν ειδικά όρια και κριτήρια και η διερεύνηση πρέπει να αποκλείει και άλλες αιτίες αυξημένων τρανσαμινασών.

Επίσης, τα προτεινόμενα cut-offs για screening δεν είναι απαραίτητα ίδια με το «φυσιολογικό όριο» που εμφανίζεται σε κάθε εργαστηριακή εκτύπωση.

8Φάρμακα και συμπληρώματα

Ορισμένα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Η αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει όχι μόνο τα συνταγογραφούμενα φάρμακα αλλά και:

• μη συνταγογραφούμενα αναλγητικά ή αντιπυρετικά,
• αντιβιοτικά,
• αντιεπιληπτικά και άλλες χρόνιες θεραπείες,
• φυτικά προϊόντα,
• συμπληρώματα διατροφής ή προϊόντα γυμναστηρίου στους εφήβους.

Η χρονική σχέση μεταξύ έναρξης φαρμάκου και αύξησης AST/ALT είναι σημαντική, αλλά η διακοπή μιας απαραίτητης αγωγής δεν πρέπει να γίνεται χωρίς οδηγία του θεράποντος ιατρού.

9Κοιλιοκάκη και αυξημένες τρανσαμινάσες

Η κοιλιοκάκη μπορεί να εκδηλωθεί και με αυξημένες τρανσαμινάσες, ακόμη και όταν τα γαστρεντερικά συμπτώματα δεν είναι έντονα.

Η πιθανότητα είναι μεγαλύτερη όταν συνυπάρχουν:

• κακή πρόσληψη βάρους ή καθυστέρηση ανάπτυξης,
• σιδηροπενία ή χαμηλή φερριτίνη,
• κοιλιακό άλγος ή διάταση,
• διάρροια ή χρόνια γαστρεντερικά συμπτώματα,
• οικογενειακό ιστορικό κοιλιοκάκης.

Η αρχική εργαστηριακή διερεύνηση συνήθως περιλαμβάνει anti-tTG IgA μαζί με ολική IgA, με περαιτέρω έλεγχο ανάλογα με το αποτέλεσμα και το κλινικό πλαίσιο.

Δείτε τον αναλυτικό οδηγό: Κοιλιοκάκη στα Παιδιά →

10γ-GT και χολόσταση

Η γ-GT είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν θέλουμε να καταλάβουμε αν μία αύξηση της ALP ή άλλων δεικτών σχετίζεται περισσότερο με το ήπαρ και τα χοληφόρα.

Αύξηση της γ-GT μαζί με ALP και άμεση χολερυθρίνη μπορεί να κατευθύνει προς χολόσταση ή νόσο των χοληφόρων.

Αντίθετα, ένα παιδί με υψηλή ALP λόγω ταχείας ανάπτυξης μπορεί να έχει φυσιολογική γ-GT.

Η γ-GT επομένως βοηθά σημαντικά στη διάκριση μεταξύ οστικής και ηπατοχολικής προέλευσης μιας αυξημένης ALP.

11ALP: γιατί είναι συχνά υψηλότερη στα παιδιά

Η αλκαλική φωσφατάση — ALP έχει ιδιαίτερη σημασία στην παιδική ηλικία επειδή μεγάλο μέρος της προέρχεται από τα οστά.

Κατά τη διάρκεια περιόδων γρήγορης ανάπτυξης και ιδιαίτερα στην εφηβεία, η οστική παραγωγή ALP αυξάνεται σημαντικά. Έτσι, τιμές που θα θεωρούνταν αυξημένες σε έναν ενήλικα μπορεί να είναι αναμενόμενες για ένα παιδί συγκεκριμένης ηλικίας.

Γι’ αυτό η ALP πρέπει να αξιολογείται με:

• παιδιατρικά όρια αναφοράς,
• ηλικία και στάδιο ανάπτυξης,
• γ-GT,
• χολερυθρίνη,
• και, όπου υπάρχει ένδειξη, ασβέστιο, φώσφορο και βιταμίνη D.

12Χολερυθρίνη, LDH και άλλοι δείκτες

Η χολερυθρίνη προσθέτει διαφορετική πληροφορία από τις τρανσαμινάσες. Η αύξησή της μπορεί να συνδέεται με αιμόλυση, διαταραχή επεξεργασίας της χολερυθρίνης ή χολόσταση, ανάλογα με το αν αυξάνεται κυρίως το άμεσο ή το έμμεσο κλάσμα.

Η LDH είναι πολύ λιγότερο ειδική. Μπορεί να αυξηθεί σε:

• αιμόλυση,
• μυϊκή βλάβη,
• λοιμώξεις και φλεγμονή,
• διάφορες καταστάσεις κυτταρικής βλάβης.

Ακόμη και η αιμόλυση του δείγματος αίματος μπορεί να επηρεάσει ορισμένες μετρήσεις, κυρίως AST και LDH. Για αυτό, σε ένα αποτέλεσμα που δεν ταιριάζει με την κλινική εικόνα μπορεί να χρειαστεί επανάληψη με σωστό δείγμα.

13Άλλες αιτίες που πρέπει να αποκλειστούν

Όταν οι τρανσαμινάσες παραμένουν αυξημένες και δεν υπάρχει προφανής παροδική αιτία, η διερεύνηση διευρύνεται ανάλογα με την ηλικία και το ιστορικό.

Μεταξύ των πιθανών αιτιών περιλαμβάνονται:

• αυτοάνοση ηπατίτιδα,
• νόσος Wilson, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους,
• ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης,
• ιογενείς ηπατίτιδες,
• κοιλιοκάκη,
• κληρονομικά και μεταβολικά νοσήματα,
• κυστική ίνωση και άλλες χρόνιες παθήσεις,
• νευρομυϊκά νοσήματα όταν συνυπάρχει αυξημένη CK.

Δεν χρειάζονται όλες αυτές οι εξετάσεις σε κάθε παιδί. Η διερεύνηση πρέπει να είναι στοχευμένη και να καθοδηγείται από την ηλικία, την κλινική εικόνα και το μοτίβο των εργαστηριακών ευρημάτων.

14Πότε επαναλαμβάνουμε τις εξετάσεις

Δεν υπάρχει ένα ενιαίο χρονικό διάστημα που να ισχύει για όλα τα παιδιά. Η επανάληψη εξαρτάται από:

• το ύψος της αρχικής αύξησης,
• την παρουσία ή όχι συμπτωμάτων,
• αν προηγήθηκε ίωση,
• αν υπάρχουν φάρμακα ή μυϊκή καταπόνηση,
• τα αποτελέσματα γ-GT, χολερυθρίνης, CK, INR και άλλων εξετάσεων.

Σε ένα κλινικά καλά παιδί με ήπια αύξηση μετά από λοίμωξη μπορεί να επιλεγεί επανέλεγχος μετά την ανάρρωση. Αντίθετα, σημαντική αύξηση, επιδείνωση των τιμών ή παθολογικοί δείκτες συνθετικής λειτουργίας χρειάζονται ταχύτερη αξιολόγηση.

15Πότε χρειάζεται παιδογαστρεντερολόγος ή παιδοηπατολόγος

Εξειδικευμένη αξιολόγηση είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν:

• οι AST/ALT παραμένουν αυξημένες σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις,
• οι τιμές αυξάνονται αντί να υποχωρούν,
• υπάρχει ηπατομεγαλία ή σπληνομεγαλία,
• συνυπάρχει αυξημένη άμεση χολερυθρίνη ή γ-GT,
• υπάρχουν ενδείξεις διαταραχής της συνθετικής λειτουργίας,
• υπάρχει ισχυρή υποψία MASLD, αυτοάνοσης, μεταβολικής ή κληρονομικής νόσου,
• η αιτία παραμένει αδιευκρίνιστη παρά τον αρχικό έλεγχο.

16Πότε οι αυξημένες τρανσαμινάσες χρειάζονται άμεση αξιολόγηση

Η αξιολόγηση πρέπει να είναι ταχύτερη όταν οι αυξημένες τρανσαμινάσες συνοδεύονται από συμπτώματα ή εργαστηριακά ευρήματα που υποδηλώνουν σημαντικότερη ηπατική βλάβη.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν υπάρχει:

• ίκτερος — κίτρινο χρώμα δέρματος ή ματιών,
• πολύ σκούρα ούρα ή αποχρωματισμένα κόπρανα,
• έντονος ή επίμονος πόνος στην κοιλιά,
• επαναλαμβανόμενοι έμετοι,
• έντονη υπνηλία, σύγχυση ή αλλαγή συμπεριφοράς,
• εύκολη αιμορραγία ή πολλές ανεξήγητες μελανιές,
• παθολογικό PT/INR,
• υπογλυκαιμία,
• πολύ μεγάλη ή ταχέως αυξανόμενη αύξηση AST/ALT.

Σε τέτοιες περιπτώσεις η αξιολόγηση δεν πρέπει να περιορίζεται σε απλή επανάληψη των τρανσαμινασών.

17Συχνές Ερωτήσεις