Mounjaro (Tirzepatide): Δοσολογία, Απώλεια Βάρους, Παρενέργειες και Εξετάσεις

1Τι είναι το Mounjaro και τι περιέχει

Το Mounjaro είναι η εμπορική ονομασία της τιρζεπατίδης, ενός συνταγογραφούμενου ενέσιμου φαρμάκου που χορηγείται μία φορά την εβδομάδα. Ανήκει στα φάρμακα που επηρεάζουν το σύστημα των ινκρετινών, αλλά δεν είναι απλός αγωνιστής GLP-1: δρα ταυτόχρονα στους υποδοχείς του GIP και του GLP-1.

Η θεραπεία χρησιμοποιείται μαζί με διατροφή και σωματική δραστηριότητα. Στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στοχεύει στη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου. Στη διαχείριση βάρους στοχεύει στη μείωση και στη μακροχρόνια διατήρηση του σωματικού βάρους σε ασθενείς που πληρούν τα εγκεκριμένα κριτήρια.

Το Mounjaro δεν είναι ινσουλίνη, δεν θεραπεύει τον διαβήτη τύπου 1 και δεν χρησιμοποιείται για τη διαβητική κετοξέωση. Η ικανότητά του να μειώνει την όρεξη δεν σημαίνει ότι αποτελεί κατάλληλη ή ασφαλή επιλογή για κάθε άτομο που επιθυμεί απώλεια κιλών.

2Πώς δρα: οι υποδοχείς GIP και GLP-1

Το GIP και το GLP-1 είναι ορμόνες που εκκρίνονται φυσιολογικά από το έντερο μετά τη λήψη τροφής. Η τιρζεπατίδη ενεργοποιεί τους υποδοχείς και των δύο ορμονών και επηρεάζει τον τρόπο με τον οποίο ο οργανισμός αντιδρά στο γεύμα.

• Αυξάνει την έκκριση ινσουλίνης όταν η γλυκόζη είναι αυξημένη.
• Μειώνει την έκκριση γλυκαγόνης με γλυκοζοεξαρτώμενο τρόπο.
• Μειώνει την όρεξη και αυξάνει το αίσθημα κορεσμού.
• Καθυστερεί τη γαστρική κένωση, κυρίως στην αρχή της θεραπείας.
• Μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της ενεργειακής πρόσληψης και του σωματικού βάρους.

Η γλυκοζοεξαρτώμενη δράση εξηγεί γιατί το Mounjaro, όταν δεν συνδυάζεται με ινσουλίνη ή σουλφονυλουρία, έχει σχετικά χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Ο ίδιος μηχανισμός της γαστρικής κένωσης και του κορεσμού εξηγεί μεγάλο μέρος των γαστρεντερικών ανεπιθύμητων ενεργειών.

3Εγκεκριμένες ενδείξεις του Mounjaro στην Ευρωπαϊκή Ένωση

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2

Το Mounjaro ενδείκνυται για ενήλικες, εφήβους και παιδιά ηλικίας 10 ετών και άνω με μη επαρκώς ελεγχόμενο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ως επιπρόσθετη αγωγή στη διατροφή και στην άσκηση:

• ως μονοθεραπεία, όταν η μετφορμίνη θεωρείται ακατάλληλη λόγω δυσανεξίας ή αντένδειξης, ή
• σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα για τον διαβήτη.

Διαχείριση βάρους

Ενδείκνυται σε ενηλίκους, μαζί με διατροφή μειωμένων θερμίδων και αυξημένη σωματική δραστηριότητα, για απώλεια και διατήρηση βάρους όταν ο αρχικός ΔΜΣ είναι:

• 30 kg/m² ή μεγαλύτερος, δηλαδή παχυσαρκία, ή
• 27 έως κάτω από 30 kg/m², με τουλάχιστον μία σχετιζόμενη συννοσηρότητα, όπως υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, αποφρακτική υπνική άπνοια, καρδιαγγειακή νόσος, προδιαβήτης ή διαβήτης τύπου 2.

Για το συνολικό πλαίσιο της νόσου δείτε τον οδηγό Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 2.

4Σε ποιον μπορεί να είναι κατάλληλο

Η επιλογή δεν γίνεται μόνο με βάση το βάρος ή μία τιμή σακχάρου. Ο γιατρός αξιολογεί την ένδειξη, την προηγούμενη θεραπεία, τις συννοσηρότητες, τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, τις προτιμήσεις του ασθενούς και τη δυνατότητα τακτικής παρακολούθησης.

Σε άτομο με διαβήτη τύπου 2 μπορεί να συζητηθεί όταν η HbA1c παραμένει πάνω από τον εξατομικευμένο στόχο, όταν συνυπάρχει αυξημένο βάρος ή όταν επιδιώκεται εβδομαδιαίο σχήμα που μπορεί να διευκολύνει τη συμμόρφωση.

Σε διαχείριση βάρους απαιτείται να πληρούνται τα κριτήρια ΔΜΣ και να υπάρχει οργανωμένο πλάνο διατροφής, δραστηριότητας και επανεκτίμησης. Η θεραπεία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για αισθητική απώλεια λίγων κιλών χωρίς ιατρική ένδειξη.

5Αντένδειξη και καταστάσεις που απαιτούν προσοχή

Σύμφωνα με την ευρωπαϊκή Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, η αντένδειξη είναι η υπερευαισθησία στην τιρζεπατίδη ή σε κάποιο από τα έκδοχα.

Χρειάζεται σαφής διάκριση ανάμεσα σε αντένδειξη και προειδοποίηση. Το ιστορικό παγκρεατίτιδας, η σοβαρή γαστροπάρεση, η σοβαρή νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία και η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια δεν πρέπει να παρουσιάζονται ως μία ενιαία λίστα απόλυτων αντενδείξεων. Απαιτούν προσεκτική, εξατομικευμένη αξιολόγηση.

Το ιστορικό μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς ή MEN2 δεν αναγράφεται ως αντένδειξη στην ισχύουσα ευρωπαϊκή ΠΧΠ. Σε κάθε περίπτωση, ένα σύνθετο ογκολογικό ή ενδοκρινολογικό ιστορικό πρέπει να γνωστοποιείται στον θεράποντα πριν από την έναρξη.

6Δοσολογία ενηλίκων και σωστή τιτλοποίηση

Η δόση έναρξης είναι 2,5 mg μία φορά την εβδομάδα. Μετά από 4 εβδομάδες αυξάνεται σε 5 mg μία φορά την εβδομάδα. Αν χρειάζεται περαιτέρω αύξηση, αυτή γίνεται κατά 2,5 mg, αφού ο ασθενής έχει παραμείνει τουλάχιστον 4 εβδομάδες στην τρέχουσα δόση.

Οι δόσεις 7,5 και 12,5 mg αποτελούν κυρίως ενδιάμεσα βήματα τιτλοποίησης και δεν αναφέρονται ως οι συνιστώμενες δόσεις συντήρησης ενηλίκων στην ευρωπαϊκή ΠΧΠ. Η μέγιστη δόση για ενηλίκους είναι 15 mg εβδομαδιαίως.

7Δοσολογία σε παιδιά και εφήβους ηλικίας 10 ετών και άνω

Για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε ηλικίες 10 έως κάτω των 18 ετών, η έναρξη και η αύξηση ακολουθούν επίσης το βασικό σχήμα των 2,5 mg και στη συνέχεια των 5 mg.

• Συνιστώμενες δόσεις συντήρησης: 5 mg και 10 mg μία φορά την εβδομάδα.
• Μέγιστη παιδιατρική δόση: 10 mg μία φορά την εβδομάδα.
• Δεν υπάρχουν τεκμηριωμένα δεδομένα κάτω των 10 ετών για διαβήτη τύπου 2.
• Δεν έχει τεκμηριωθεί χρήση για διαχείριση βάρους κάτω των 18 ετών.

Τα δεδομένα είναι περιορισμένα σε παιδιά με βάρος κάτω από 60 kg ή ΔΜΣ κάτω από το 85ο εκατοστημόριο κατά την έναρξη. Στα παιδιά κάτω των 60 kg συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή κατά την κλιμάκωση στα 10 mg.

8Πώς χορηγείται και τι είναι η Mounjaro KwikPen

Το Mounjaro χορηγείται υποδόρια στην κοιλιά ή στον μηρό. Στο πίσω μέρος του άνω βραχίονα η ένεση πρέπει να γίνεται από άλλο άτομο. Μπορεί να χορηγηθεί οποιαδήποτε ώρα της ημέρας, με ή χωρίς γεύμα.

Στην Ελλάδα διατίθεται η Mounjaro KwikPen, προγεμισμένη συσκευή τύπου πένας πολλαπλών δόσεων, στις περιεκτικότητες 2,5, 5, 7,5, 10, 12,5 και 15 mg ανά δόση. Κάθε πένα χορηγεί 4 σταθερές εβδομαδιαίες δόσεις και οι βελόνες δεν περιλαμβάνονται στη συσκευασία.

• Χρησιμοποιείται καινούρια συμβατή βελόνα σε κάθε ένεση.
• Η θέση της ένεσης εναλλάσσεται κάθε εβδομάδα.
• Αν χορηγείται και ινσουλίνη, οι ενέσεις γίνονται σε διαφορετική θέση.
• Η πένα δεν μοιράζεται με άλλο άτομο, ακόμη και αν αλλάξει η βελόνα.
• Το υπόλειμμα μετά τις 4 δόσεις δεν αποτελεί πέμπτη δόση και δεν μεταφέρεται σε σύριγγα.

Για αναλυτικές οδηγίες πρώτης χρήσης, διατροφής, ναυτίας και φύλαξης δείτε τον ξεχωριστό πρακτικό οδηγό Mounjaro και KwikPen.

9Τι κάνετε αν ξεχάσετε δόση ή θέλετε να αλλάξετε ημέρα

Αν παραλειφθεί μία δόση, πρέπει να χορηγηθεί το συντομότερο δυνατό εντός 4 ημερών από την προγραμματισμένη ημέρα.

Αν έχουν περάσει περισσότερες από 4 ημέρες, η δόση παραλείπεται και η επόμενη χορηγείται κανονικά την προγραμματισμένη ημέρα. Δεν γίνεται διπλή δόση για αναπλήρωση.

Η σταθερή ημέρα μπορεί να αλλάξει, αρκεί το χρονικό διάστημα μεταξύ δύο δόσεων να είναι τουλάχιστον 3 ημέρες. Μετά την αλλαγή, συνεχίζεται το εβδομαδιαίο πρόγραμμα στη νέα ημέρα.

10Πότε αρχίζει να δρα στο σάκχαρο και στην HbA1c

Οι μετρήσεις γλυκόζης μπορεί να αρχίσουν να βελτιώνονται μέσα στις πρώτες εβδομάδες. Η πραγματική αξιολόγηση όμως εξαρτάται από το αρχικό επίπεδο, τα άλλα αντιδιαβητικά, την τιτλοποίηση και τη συνέπεια στη θεραπεία.

Η HbA1c αποτυπώνει κατά προσέγγιση τη μέση γλυκαιμική εικόνα των τελευταίων 2–3 μηνών. Για αυτό συνήθως επανεκτιμάται περίπου 3 μήνες μετά την έναρξη ή σημαντική αλλαγή του σχήματος, εκτός αν ο θεράπων έχει διαφορετικό λόγο για νωρίτερο έλεγχο.

Σε κλινικές μελέτες του προγράμματος SURPASS, η τιρζεπατίδη πέτυχε μεγάλες μέσες μειώσεις της HbA1c. Οι αριθμοί των μελετών δεν αποτελούν εγγύηση για κάθε ασθενή και δεν πρέπει να μεταφέρονται χωρίς να λαμβάνονται υπόψη η δόση, ο πληθυσμός και η αρχική HbA1c.

Για ερμηνεία της εξέτασης δείτε τον αναλυτικό οδηγό HbA1c – γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη.

11Απώλεια βάρους: τι έδειξαν οι μελέτες και τι να περιμένετε

Στη μελέτη SURMOUNT-1, σε ενηλίκους με παχυσαρκία ή υπερβάλλον βάρος χωρίς διαβήτη, η μέση μείωση του βάρους στις 72 εβδομάδες ήταν περίπου 15%, 19,5% και 20,9% με τις δόσεις 5, 10 και 15 mg αντίστοιχα, έναντι περίπου 3,1% με εικονικό φάρμακο.

Τα αποτελέσματα αυτά είναι μέσοι όροι οργανωμένης κλινικής μελέτης και δεν προβλέπουν με ακρίβεια τι θα συμβεί σε ένα συγκεκριμένο άτομο. Η παρουσία διαβήτη, η τελική ανεκτή δόση, η διατροφή, η σωματική δραστηριότητα, ο ύπνος, η ηλικία και τα συγχορηγούμενα φάρμακα επηρεάζουν την πορεία.

Η απώλεια μπορεί να αρχίσει από τις πρώτες εβδομάδες, αλλά συχνά γίνεται πιο εμφανής σε βάθος μηνών. Δεν είναι γραμμική και μπορεί να υπάρχουν περίοδοι σταθεροποίησης. Η απουσία μεγάλης αλλαγής τον πρώτο μήνα δεν σημαίνει αυτομάτως αποτυχία.

12Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες

Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες αφορούν το γαστρεντερικό και είναι εντονότερες συνήθως κατά την τιτλοποίηση. Συχνά μειώνονται με την πάροδο του χρόνου.

Μικρότερες μερίδες, αργή κατανάλωση, περιορισμός πολύ λιπαρών γευμάτων και επαρκής ενυδάτωση μπορούν να βελτιώσουν την ανεκτικότητα. Δεν συνιστάται αυθαίρετη λήψη φαρμάκων για τη ναυτία, τη διάρροια ή τη δυσκοιλιότητα χωρίς να αξιολογηθεί η βαρύτητα και η αιτία.

13Παγκρεατίτιδα, χολολιθίαση και χοληδόχος κύστη

Οξεία παγκρεατίτιδα έχει αναφερθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν τιρζεπατίδη. Το φάρμακο δεν έχει μελετηθεί επαρκώς σε άτομα με ιστορικό παγκρεατίτιδας και πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή.

Έντονος και επίμονος πόνος στο άνω μέρος της κοιλιάς, ιδίως όταν αντανακλά στην πλάτη και συνοδεύεται από ναυτία ή έμετο, απαιτεί άμεση ιατρική αξιολόγηση. Αν υπάρχει υποψία παγκρεατίτιδας, η χορήγηση διακόπτεται. Αν η διάγνωση επιβεβαιωθεί, δεν επανεκκινείται.

Η χολολιθίαση και η χολοκυστίτιδα έχουν επίσης καταγραφεί. Η γρήγορη απώλεια βάρους από οποιαδήποτε αιτία μπορεί επιπλέον να αυξήσει τον κίνδυνο λίθων στη χοληδόχο κύστη.

Η μεμονωμένη αύξηση αμυλάσης ή λιπάσης χωρίς άλλα σημεία και συμπτώματα δεν διαγιγνώσκει οξεία παγκρεατίτιδα και δεν αποτελεί λόγο για τυφλό επαναλαμβανόμενο έλεγχο.

14Αφυδάτωση, νεφρική λειτουργία και σοβαρά γαστρεντερικά προβλήματα

Η ναυτία, ο έμετος και η διάρροια μπορούν να προκαλέσουν αφυδάτωση και διαταραχές ηλεκτρολυτών. Η αφυδάτωση μπορεί να επιδεινώσει τη νεφρική λειτουργία και, σε σοβαρές περιπτώσεις, να συμβάλει σε οξεία νεφρική βλάβη.

Μεγαλύτερη προσοχή απαιτείται σε ηλικιωμένους, σε χρόνια νεφρική νόσο, σε θεραπεία με διουρητικά ή SGLT2 αναστολείς και όταν δεν είναι δυνατή η επαρκής πρόσληψη υγρών.

Η τιρζεπατίδη δεν έχει μελετηθεί σε σοβαρή νόσο του γαστρεντερικού, συμπεριλαμβανομένης της σοβαρής γαστροπάρεσης. Σε τέτοιους ασθενείς χρησιμοποιείται με προσοχή και μόνο μετά από στάθμιση οφέλους και κινδύνου.

15Υπογλυκαιμία και συνδυασμός με άλλα αντιδιαβητικά

Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας αυξάνεται κυρίως όταν το Mounjaro συνδυάζεται με ινσουλίνη ή σουλφονυλουρία. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί μείωση της δόσης του συνοδού φαρμάκου.

Η μείωση πρέπει να γίνεται σταδιακά και με βάση αυτομετρήσεις, συμπτώματα, HbA1c και ιατρική οδηγία. Ο ασθενής δεν πρέπει να αλλάζει μόνος του τη βασική ή τη γευματική ινσουλίνη.

Μετφορμίνη και SGLT2 αναστολείς μπορούν συνήθως να συνεχιστούν στην υφιστάμενη δόση όταν προστίθεται η τιρζεπατίδη, αλλά η συνολική αγωγή παραμένει εξατομικευμένη.

16Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα και προσοχή πριν από αναισθησία

Η τιρζεπατίδη καθυστερεί τη γαστρική κένωση και μπορεί να επηρεάσει τον ρυθμό απορρόφησης ορισμένων από του στόματος φαρμάκων. Για τα περισσότερα δεν αναμένεται να απαιτείται αλλαγή δόσης, αλλά χρειάζεται παρακολούθηση όταν το φάρμακο έχει στενό θεραπευτικό δείκτη ή απαιτεί γρήγορη έναρξη δράσης.

• Βαρφαρίνη και διγοξίνη: μπορεί να χρειάζεται στενότερη παρακολούθηση στην έναρξη και μετά από αύξηση της δόσης.
• Παρακεταμόλη: δεν απαιτείται προσαρμογή δόσης βάσει της ευρωπαϊκής ΠΧΠ.
• Από του στόματος αντισυλληπτικά: δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης βάσει των διαθέσιμων ευρωπαϊκών δεδομένων.
• Ινσουλίνη και σουλφονυλουρίες: προσοχή στην υπογλυκαιμία.

Γενική αναισθησία και βαθιά καταστολή

Έχουν αναφερθεί περιστατικά πνευμονικής εισρόφησης σε ασθενείς που λάμβαναν αγωνιστές GLP-1 και υποβάλλονταν σε γενική αναισθησία ή βαθιά καταστολή. Η καθυστερημένη γαστρική κένωση μπορεί να αφήσει υπολειμματικό περιεχόμενο στο στομάχι.

17Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και αλλαγές στην όραση

Η τιρζεπατίδη δεν έχει μελετηθεί επαρκώς σε ασθενείς με παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας ή μη παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια που απαιτεί οξεία θεραπεία. Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται προσοχή και κατάλληλη οφθαλμολογική παρακολούθηση.

Η ταχεία βελτίωση του σακχάρου μπορεί σε ορισμένους ασθενείς με προϋπάρχουσα αμφιβληστροειδοπάθεια να συνδέεται με προσωρινή επιδείνωση. Αυτό δεν σημαίνει ότι πρέπει να διατηρείται υψηλό το σάκχαρο, αλλά ότι η ρύθμιση και η παρακολούθηση πρέπει να οργανώνονται σωστά.

18Νεφρική και ηπατική λειτουργία, ηλικιωμένοι και ειδικοί πληθυσμοί

Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης μόνο και μόνο λόγω νεφρικής ή ηπατικής δυσλειτουργίας. Ωστόσο, η εμπειρία σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία, νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία είναι περιορισμένη, επομένως χρειάζεται προσοχή.

Στη νεφρική νόσο, το κύριο πρακτικό πρόβλημα συχνά δεν είναι η άμεση κάθαρση του φαρμάκου αλλά η αφυδάτωση από έμετο ή διάρροια. Η κρεατινίνη και οι ηλεκτρολύτες επανελέγχονται όταν υπάρχει κλινική ένδειξη.

Δεν απαιτείται προσαρμογή με βάση την ηλικία, το φύλο, τη φυλή, την εθνικότητα ή το σωματικό βάρος. Τα δεδομένα σε ηλικίες 85 ετών και άνω είναι πολύ περιορισμένα.

19Κύηση, θηλασμός, αντισύλληψη και γονιμότητα

Κύηση

Η χρήση της τιρζεπατίδης δεν συνιστάται κατά την κύηση ούτε σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν χρησιμοποιούν αντισύλληψη. Αν σχεδιάζεται εγκυμοσύνη, το φάρμακο πρέπει να διακόπτεται τουλάχιστον 1 μήνα πριν από την προγραμματισμένη σύλληψη.

Αν προκύψει εγκυμοσύνη κατά τη θεραπεία, απαιτείται άμεση επικοινωνία με τον θεράποντα για ασφαλή επανασχεδιασμό, ιδιαίτερα όταν υπάρχει διαβήτης τύπου 2.

Θηλασμός

Η νεότερη ευρωπαϊκή πληροφορία αναφέρει ότι η τιρζεπατίδη περνά στο μητρικό γάλα σε πολύ χαμηλές ποσότητες και δεν αναμένεται να απορροφηθεί από το νεογνό ή βρέφος. Η χρήση ή συνέχιση κατά τον θηλασμό πρέπει να συζητείται εξατομικευμένα με τον γιατρό.

Γονιμότητα και αντισύλληψη

Δεν είναι γνωστή κλινικά σημαντική αρνητική επίδραση στην ανθρώπινη γονιμότητα. Η απώλεια βάρους και η μεταβολική βελτίωση μπορεί να αλλάξουν τον κύκλο και τη γονιμότητα σε ορισμένες γυναίκες, γι’ αυτό ο οικογενειακός προγραμματισμός πρέπει να συζητείται εγκαίρως.

20Ποιες εξετάσεις χρειάζονται πριν και κατά τη θεραπεία

Δεν υπάρχει ένα ενιαίο υποχρεωτικό «πακέτο Mounjaro». Οι εξετάσεις επιλέγονται με βάση την ένδειξη, τον διαβήτη, τα συμπτώματα, τη νεφρική λειτουργία και τα συγχορηγούμενα φάρμακα.

Χρήσιμοι αναλυτικοί οδηγοί: κρεατινίνη, eGFR και μικροαλβουμίνη ούρων.

Για ευρύτερη σύνδεση αγωγής και εργαστηριακού ελέγχου δείτε τη σελίδα Φάρμακα και Εξετάσεις Παρακολούθησης.

21Mounjaro ή Ozempic: είναι το ένα πάντα καλύτερο;

Το Mounjaro περιέχει τιρζεπατίδη και δρα στους υποδοχείς GIP και GLP-1, ενώ το Ozempic περιέχει σεμαγλουτίδη και δρα στον υποδοχέα GLP-1. Και τα δύο χορηγούνται μία φορά την εβδομάδα για διαβήτη τύπου 2, αλλά δεν είναι το ίδιο φάρμακο και οι δόσεις τους δεν είναι ισοδύναμες.

Στη μελέτη SURPASS-2, η τιρζεπατίδη πέτυχε μεγαλύτερες μέσες μειώσεις HbA1c και βάρους από τη σεμαγλουτίδη 1 mg. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής θα έχει καλύτερο αποτέλεσμα ή ανοχή με Mounjaro, ούτε ότι η αλλαγή πρέπει να γίνεται χωρίς εξατομικευμένο πλάνο.

Η επιλογή εξαρτάται από τον θεραπευτικό στόχο, το ιστορικό, τις προηγούμενες θεραπείες, την ανοχή, τον καρδιομεταβολικό κίνδυνο και τη διαθεσιμότητα. Δεν γίνεται αριθμητική μετατροπή δόσης από το ένα φάρμακο στο άλλο.

22Συχνές ερωτήσεις, συμπέρασμα, ραντεβού και βιβλιογραφία