Actonel: Ασβέστιο, Βιταμίνη D, Κρεατινίνη/eGFR & Εξετάσεις Παρακολούθησης

1Τι είναι το Actonel GR 35 mg;

Το Actonel είναι εμπορική ονομασία της νατριούχου ρισεδρονάτης, ενός διφωσφονικού που μειώνει την υπερβολική οστική απορρόφηση και χρησιμοποιείται στη θεραπεία της οστεοπόρωσης.

Η τρέχουσα ελληνική μορφή Actonel GR 35 mg είναι γαστροανθεκτικό δισκίο. Η ελληνική Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος αναφέρει ως ένδειξη τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης με σκοπό τη μείωση του κινδύνου καταγμάτων. ^[1]

Το «GR» έχει πρακτική σημασία. Το συγκεκριμένο γαστροανθεκτικό δισκίο δεν λαμβάνεται με τον ίδιο τρόπο με ορισμένες μορφές ρισεδρονάτης άμεσης απελευθέρωσης.

2Ποιες εξετάσεις χρειάζονται πριν και κατά τη θεραπεία;

Δεν υπάρχει ένα υποχρεωτικό «πακέτο Actonel» ίδιο για όλους. Ο εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να απαντά σε συγκεκριμένα ερωτήματα:

• Υπάρχει υπασβεστιαιμία που πρέπει να διορθωθεί;
• Υπάρχει ανεπάρκεια βιταμίνης D;
• Είναι επαρκής η νεφρική λειτουργία για τη θεραπεία;
• Υπάρχει άλλη διαταραχή του μεταβολισμού των οστών, όπως παραθυρεοειδική νόσος;
• Υπάρχει δευτεροπαθές αίτιο οστεοπόρωσης που χρειάζεται ξεχωριστή αντιμετώπιση;

3Ασβέστιο: γιατί πρέπει να αποκλειστεί η υπασβεστιαιμία;

Η υπασβεστιαιμία αποτελεί αντένδειξη για την έναρξη Actonel GR και πρέπει να θεραπεύεται πριν από την έναρξη της ρισεδρονάτης. ^[1]

Η ρισεδρονάτη μειώνει την οστική απορρόφηση. Εάν υπάρχει ήδη διαταραχή του μεταβολισμού του ασβεστίου, η θεραπεία δεν πρέπει να αρχίζει χωρίς να έχει προηγηθεί κατάλληλη αξιολόγηση και διόρθωση.

Μία χαμηλή τιμή ασβεστίου δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται απομονωμένα. Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να χρειαστεί να διερευνηθούν παράλληλα:

• βιταμίνη D,
• PTH,
• φώσφορος,
• νεφρική λειτουργία,
• διατροφική πρόσληψη και δυσαπορρόφηση.

Η ΠΧΠ αναφέρει επίσης ότι πρέπει να εξετάζεται συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D όταν η διαιτητική πρόσληψη είναι ανεπαρκής. ^[1]

425-OH βιταμίνη D: βασική εξέταση στον μεταβολισμό των οστών

Η 25-OH βιταμίνη D είναι η εξέταση που χρησιμοποιείται για την εκτίμηση των αποθεμάτων βιταμίνης D.

Η ελληνική ΠΧΠ αναφέρει ότι διαταραχές του μεταβολισμού των οστών και των ανόργανων αλάτων, όπως η υποβιταμίνωση D, πρέπει να αντιμετωπίζονται κατά την έναρξη θεραπείας με ρισεδρονάτη. ^[1]

Οι NOGG τονίζουν επίσης ότι ο ασθενής που λαμβάνει αντιοστεοπορωτική θεραπεία πρέπει να έχει επαρκή πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D και ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D πρέπει να αντιμετωπίζεται μαζί με την έναρξη από του στόματος αντιοστεοπορωτικής θεραπείας. ^[2]

Ανεπάρκεια βιταμίνης D έχει ιδιαίτερη σημασία όταν συνυπάρχουν:

• μικρή έκθεση στον ήλιο,
• μεγάλη ηλικία,
• δυσαπορρόφηση,
• χαμηλή διατροφική πρόσληψη,
• χρόνια νεφρική ή ηπατική νόσος,
• παθολογικό ασβέστιο ή PTH.

Η βιταμίνη D δεν χρησιμοποιείται ως δείκτης για να αποδείξει ότι το Actonel «δρα». Αποτελεί μέρος της σωστής μεταβολικής προετοιμασίας και συνολικής αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης.

5Κρεατινίνη και eGFR: πότε η νεφρική λειτουργία περιορίζει τη θεραπεία;

Η νεφρική λειτουργία πρέπει να είναι γνωστή πριν από τη χορήγηση ρισεδρονάτης.

Η ελληνική ΠΧΠ αναφέρει ότι δεν απαιτείται προσαρμογή δόσης σε ήπια έως μέτρια νεφρική δυσλειτουργία, αλλά η ρισεδρονάτη αντενδείκνυται σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία με κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 30 mL/min. ^[1]

Η κρεατινίνη αίματος χρησιμοποιείται συνήθως για τον υπολογισμό του eGFR, το οποίο αποτελεί χρήσιμο εργαστηριακό δείκτη της νεφρικής λειτουργίας.

Επανέλεγχος νεφρικής λειτουργίας έχει ιδιαίτερη αξία όταν υπάρχει:

• γνωστή χρόνια νεφρική νόσος,
• μεγάλη ηλικία,
• αφυδάτωση ή οξεία νόσος,
• μεταβολή της γενικής κλινικής κατάστασης,
• παράλληλη φαρμακευτική αγωγή που μπορεί να επηρεάζει τους νεφρούς.

6Φώσφορος, αλκαλική φωσφατάση και PTH

Οι εξετάσεις αυτές δεν χρειάζονται με την ίδια συχνότητα σε κάθε ασθενή που λαμβάνει Actonel. Μπορούν όμως να είναι ιδιαίτερα χρήσιμες όταν το εργαστηριακό ή κλινικό προφίλ δεν είναι τυπικό.

Φώσφορος

Ο φώσφορος συμμετέχει στον μεταβολισμό του οστού και μπορεί να προσφέρει συμπληρωματική πληροφορία όταν υπάρχει διαταραχή ασβεστίου, βιταμίνης D, νεφρικής λειτουργίας ή υποψία μεταβολικής νόσου των οστών.

Αλκαλική φωσφατάση – ALP

Η αλκαλική φωσφατάση μπορεί να αυξηθεί σε καταστάσεις με αυξημένη οστική δραστηριότητα, αλλά έχει επίσης ηπατική προέλευση. Επομένως μία παθολογική ALP χρειάζεται να ερμηνεύεται στο συνολικό εργαστηριακό πλαίσιο και όχι ως «ειδική εξέταση οστεοπόρωσης».

PTH

Η παραθορμόνη – PTH έχει ιδιαίτερη αξία όταν το ασβέστιο είναι παθολογικό ή υπάρχει υποψία πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Η ίδια η ΠΧΠ αναφέρει ότι διαταραχές όπως η δυσλειτουργία του παραθυρεοειδούς πρέπει να αντιμετωπίζονται κατά την έναρξη της ρισεδρονάτης. ^[1]

7Πρέπει να αναζητούνται δευτεροπαθή αίτια οστεοπόρωσης;

Ναι, όταν το ιστορικό, η ηλικία, τα κατάγματα ή τα εργαστηριακά ευρήματα δημιουργούν υποψία ότι η χαμηλή οστική πυκνότητα δεν οφείλεται αποκλειστικά στη συνήθη μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση.

Ο στοχευμένος έλεγχος μπορεί, ανάλογα με την περίπτωση, να περιλαμβάνει:

• ασβέστιο και φώσφορο,
• 25-OH βιταμίνη D,
• PTH,
• κρεατινίνη/eGFR,
• αλκαλική φωσφατάση,
• θυρεοειδικό έλεγχο,
• γενική αίματος,
• άλλες εξετάσεις ανάλογα με το ιστορικό.

Στόχος δεν είναι να ζητηθεί μία μεγάλη λίστα εξετάσεων σε όλους. Στόχος είναι να εντοπιστεί μία διορθώσιμη υποκείμενη διαταραχή που μπορεί να επηρεάζει τον σκελετό ή την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

8CTX και P1NP: χρειάζονται σε όλους;

Οι βιοχημικοί δείκτες οστικής εναλλαγής μπορούν να δώσουν πληροφορίες για τη δραστηριότητα του οστικού μεταβολισμού νωρίτερα από μία νέα μέτρηση DXA.

Δύο από τους συχνότερα χρησιμοποιούμενους δείκτες είναι:

• CTX, δείκτης οστικής απορρόφησης, και
• P1NP, δείκτης οστικού σχηματισμού.

Με αντιοστεοκλαστική θεραπεία όπως η ρισεδρονάτη αναμένεται καταστολή της αυξημένης οστικής εναλλαγής. Σε κατάλληλο κλινικό πλαίσιο η μεταβολή των δεικτών μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση της βιολογικής ανταπόκρισης ή της συνέπειας στη θεραπεία.

Δεν χρειάζονται όμως CTX και P1NP σε κάθε ασθενή που παίρνει Actonel. Οι NOGG τα χρησιμοποιούν ως συμπληρωματικά εργαλεία σε επιλεγμένες καταστάσεις, μεταξύ άλλων κατά την επανεκτίμηση μετά από διακοπή διφωσφονικού. ^[2]

9DXA και εξετάσεις αίματος δεν είναι το ίδιο πράγμα

Η DXA μετρά την οστική πυκνότητα και αποτελεί βασικό εργαλείο διάγνωσης και παρακολούθησης της οστεοπόρωσης. Δεν είναι όμως εργαστηριακή εξέταση και δεν απαντά στα ίδια ερωτήματα με το ασβέστιο, τη βιταμίνη D ή την PTH.

Με απλά λόγια:

Η εργαστηριακή διερεύνηση και η DXA είναι επομένως συμπληρωματικές και όχι ανταγωνιστικές εξετάσεις.

Μικρές μεταβολές μεταξύ δύο DXA δεν πρέπει να υπερερμηνεύονται, επειδή υπάρχει τεχνική μεταβλητότητα. Όταν είναι δυνατόν, οι διαδοχικές μετρήσεις είναι προτιμότερο να γίνονται με συγκρίσιμη τεχνική και εξοπλισμό.

10Πώς δρα η ρισεδρονάτη στα οστά;

Το οστό ανανεώνεται συνεχώς. Οι οστεοκλάστες απορροφούν παλαιό οστό και οι οστεοβλάστες συμμετέχουν στον σχηματισμό νέου.

Μετά την εμμηνόπαυση, η μείωση των οιστρογόνων μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη οστική απορρόφηση. Όταν η αποδόμηση υπερβαίνει τον σχηματισμό, μειώνεται η οστική μάζα και αυξάνεται ο κίνδυνος κατάγματος.

Η ρισεδρονάτη προσκολλάται στον υδροξυαπατίτη του οστού και δρα κυρίως στις περιοχές ενεργής ανακατασκευής. Αναστέλλει τη λειτουργία των οστεοκλαστών και μειώνει την οστική απορρόφηση.

Δεν είναι επομένως «συμπλήρωμα ασβεστίου» και δεν χτίζει απευθείας νέο οστό. Είναι αντιοστεοκλαστική θεραπεία που περιορίζει τον υπερβολικό ρυθμό απώλειας οστού.

11Actonel GR 35 mg: πώς λαμβάνεται σωστά;

Η συνιστώμενη δόση της συγκεκριμένης ελληνικής μορφής είναι ένα δισκίο 35 mg μία φορά την εβδομάδα, την ίδια ημέρα κάθε εβδομάδας. ^[1]

Το σημαντικότερο είναι ότι το Actonel GR 35 mg λαμβάνεται αμέσως μετά το πρωινό γεύμα. Η ΠΧΠ αναφέρει ότι λήψη της γαστροανθεκτικής μορφής σε κατάσταση νηστείας μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο πόνου στην άνω κοιλιακή χώρα. ^[1]

Το δισκίο δεν πρέπει να μασάται, να συνθλίβεται ή να απομυζάται.

Αν ξεχαστεί μία δόση

Η ΠΧΠ αναφέρει ότι πρέπει να ληφθεί ένα δισκίο την ημέρα που έγινε αντιληπτή η παράλειψη και στη συνέχεια να συνεχιστεί η συνηθισμένη εβδομαδιαία ημέρα λήψης.

Δεν πρέπει να λαμβάνονται δύο δισκία την ίδια ημέρα. ^[1]

12Ασβέστιο, σίδηρος, μαγνήσιο και άλλα συμπληρώματα

Το γεγονός ότι το ασβέστιο μπορεί να είναι απαραίτητο στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης δεν σημαίνει ότι πρέπει να λαμβάνεται ταυτόχρονα με το Actonel.

Φαρμακευτικά προϊόντα και συμπληρώματα που περιέχουν πολυσθενή κατιόντα μπορούν να παρεμποδίσουν την απορρόφηση των διφωσφονικών. Η ΠΧΠ αναφέρει ειδικά:

• ασβέστιο,
• μαγνήσιο,
• σίδηρο,
• αργίλιο.

Τα προϊόντα αυτά πρέπει να λαμβάνονται σε διαφορετική ώρα της ημέρας από τη ρισεδρονάτη. ^[1]

Η οδηγία αφορά όχι μόνο συνταγογραφούμενα φάρμακα αλλά και πολυβιταμινούχα σκευάσματα, αντιόξινα και συμπληρώματα μετάλλων.

Ο θεράπων ιατρός πρέπει επίσης να γνωρίζει ολόκληρη τη φαρμακευτική αγωγή. Για παράδειγμα, η ελληνική ΠΧΠ αναφέρει φαρμακοκινητική αλληλεπίδραση της γαστροανθεκτικής μορφής με την εσομεπραζόλη, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει να διακόψει μόνος του έναν αναστολέα αντλίας πρωτονίων.

13Γαστρεντερικές παρενέργειες και οισοφάγος

Οι συχνότερα αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες της ρισεδρονάτης είναι κυρίως γαστρεντερικές και μυοσκελετικές. Η ΠΧΠ αναφέρει μεταξύ άλλων:

• κοιλιακό άλγος,
• δυσπεψία,
• ναυτία,
• διάρροια ή δυσκοιλιότητα,
• μυοσκελετικό πόνο,
• πονοκέφαλο.

Τα από του στόματος διφωσφονικά έχουν επίσης συσχετιστεί με οισοφαγίτιδα και άλλες βλάβες του ανώτερου γαστρεντερικού.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε άτομα με:

• στένωση ή αχαλασία οισοφάγου,
• δυσκολία παραμονής σε όρθια θέση για 30 λεπτά,
• ενεργά ή πρόσφατα προβλήματα του ανώτερου γαστρεντερικού.

Νέα δυσκολία στην κατάποση, πόνος κατά την κατάποση, οπισθοστερνικός πόνος ή νέο/επιδεινούμενο αίσθημα καύσου χρειάζονται ιατρική αξιολόγηση. ^[1]

14Οδοντιατρικός έλεγχος και οστεονέκρωση της γνάθου

Η οστεονέκρωση της γνάθου αποτελεί σπάνια αλλά γνωστή ανεπιθύμητη ενέργεια των φαρμάκων που καταστέλλουν έντονα την οστική απορρόφηση.

Η ΠΧΠ αναφέρει ότι σε ασθενείς με σημαντικούς παράγοντες κινδύνου πρέπει να εξετάζεται οδοντιατρική εκτίμηση και κατάλληλη προληπτική φροντίδα πριν από τη θεραπεία. Παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων:

• καρκίνο,
• χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία,
• θεραπεία με κορτικοστεροειδή,
• κακή στοματική υγιεινή. ^[1]

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας χρειάζεται καλή στοματική υγιεινή και τακτική οδοντιατρική παρακολούθηση.

Πόνος, οίδημα, μη επούλωση μετά από εξαγωγή ή άλλη επίμονη βλάβη της γνάθου χρειάζονται αξιολόγηση.

15Άτυπο κάταγμα μηριαίου: ποιο σύμπτωμα δεν πρέπει να αγνοηθεί;

Άτυπα υποτροχαντήρια και διαφυσιακά κατάγματα του μηριαίου έχουν αναφερθεί με τα διφωσφονικά, κυρίως σε μακροχρόνια θεραπεία.

Χαρακτηριστικό είναι ότι μπορεί να προηγείται για εβδομάδες ή μήνες:

• επίμονος πόνος στον μηρό,
• πόνος στο ισχίο ή
• πόνος στη βουβωνική χώρα.

Η ΠΧΠ αναφέρει ότι κάθε ασθενής που λαμβάνει διφωσφονικό και εμφανίζει τέτοια συμπτώματα πρέπει να αξιολογείται για πιθανό ατελές κάταγμα μηριαίου. ^[1]

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε πόνος στο πόδι είναι κάταγμα. Οι συχνότερες μυοσκελετικές αιτίες παραμένουν πολύ πιθανότερες. Ο επίμονος και ανεξήγητος χαρακτήρας του πόνου είναι αυτός που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή.

16Πόσο καιρό διαρκεί η θεραπεία και πότε επανεκτιμάται;

Η θεραπεία με διφωσφονικά δεν έχει ένα ενιαίο χρονικό όριο για όλους.

Η ελληνική ΠΧΠ αναφέρει ότι η βέλτιστη διάρκεια δεν έχει τεκμηριωθεί και ότι η ανάγκη συνέχισης πρέπει να επανεκτιμάται περιοδικά, ιδιαίτερα μετά από 5 ή περισσότερα χρόνια θεραπείας. ^[1]

Οι NOGG συνιστούν για τα από του στόματος διφωσφονικά οργανωμένη επανεκτίμηση μετά από αρκετά χρόνια θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη:

• την ηλικία,
• προηγούμενα κατάγματα,
• νέα κατάγματα κατά τη θεραπεία,
• την οστική πυκνότητα,
• τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή,
• τον συνολικό κίνδυνο νέου κατάγματος. ^[2]

Ο όρος «drug holiday» δεν σημαίνει ότι όλοι πρέπει να διακόπτουν αυτόματα τη ρισεδρονάτη στην πενταετία.

Εάν αποφασιστεί διακοπή ρισεδρονάτης, οι NOGG αναφέρουν ότι η επανεκτίμηση του κινδύνου μπορεί να γίνεται νωρίτερα σε σχέση με ορισμένα άλλα διφωσφονικά, επειδή η υπολειπόμενη δράση της ρισεδρονάτης υποχωρεί σχετικά γρηγορότερα. ^[2]

Σε αυτό το πλαίσιο μπορεί να χρησιμοποιούνται η κλινική εικόνα, η DXA και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, οι δείκτες οστικής εναλλαγής.

17Πότε χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση;

Ιατρική αξιολόγηση χρειάζεται όταν εμφανίζονται συμπτώματα ή εργαστηριακές μεταβολές που μπορεί να επηρεάζουν την ασφάλεια της θεραπείας.

• Νέα δυσκολία ή πόνος στην κατάποση.
• Έντονος ή επίμονος οπισθοστερνικός πόνος.
• Επίμονος ανεξήγητος πόνος στον μηρό, το ισχίο ή τη βουβωνική χώρα.
• Πόνος, οίδημα ή μη επούλωση στην περιοχή της γνάθου.
• Σοβαρό εξάνθημα, οίδημα προσώπου ή δυσκολία στην αναπνοή.
• Έντονος πόνος ή ερυθρότητα στο μάτι.
• Νέο κάταγμα παρά τη θεραπεία.
• Σημαντική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.
• Νέα ή επιβεβαιωμένη υπασβεστιαιμία.

Το Actonel δεν πρέπει να διακόπτεται αυθαίρετα λόγω ενός ήπιου συμπτώματος, αλλά σημαντικά συμπτώματα δεν πρέπει επίσης να αγνοούνται.

18Τι να θυμάστε για το Actonel και τις εξετάσεις

• Το Actonel GR 35 mg περιέχει ρισεδρονάτη και είναι γαστροανθεκτικό δισκίο.
• Η συγκεκριμένη ελληνική μορφή λαμβάνεται μία φορά την εβδομάδα, αμέσως μετά το πρωινό.
• Η υπασβεστιαιμία πρέπει να διορθώνεται πριν από την έναρξη.
• Η 25-OH βιταμίνη D είναι σημαντική όταν υπάρχει πιθανότητα ανεπάρκειας ή διαταραχή του μεταβολισμού των οστών.
• Η κρεατινίνη και η νεφρική λειτουργία πρέπει να αξιολογούνται πριν από τη θεραπεία.
• Η ρισεδρονάτη αντενδείκνυται σε κάθαρση κρεατινίνης <30 mL/min.
• Φώσφορος, ALP και PTH χρησιμοποιούνται κατά περίπτωση και όχι ως υποχρεωτικό panel σε όλους.
• Η DXA και οι εξετάσεις αίματος απαντούν σε διαφορετικά ερωτήματα και είναι συμπληρωματικές.
• CTX και P1NP δεν χρειάζονται σε όλους, αλλά μπορούν να βοηθήσουν σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
• Η λήψη ασβεστίου, μαγνησίου, σιδήρου ή αργιλίου πρέπει να γίνεται σε διαφορετική ώρα από το Actonel GR.
• Επίμονος πόνος στον μηρό ή τη βουβωνική χώρα χρειάζεται αξιολόγηση για το σπάνιο ενδεχόμενο άτυπου κατάγματος.
• Η διάρκεια της θεραπείας επανεκτιμάται περιοδικά και δεν είναι ίδια για όλους.

Συχνές Ερωτήσεις για το Actonel