Reminyl – Γαλανταμίνη: Χρήσεις, Δοσολογία, Παρενέργειες και Εξετάσεις Παρακολούθησης

1Τι είναι το Reminyl

Το Reminyl είναι εμπορική ονομασία φαρμάκου που περιέχει τη δραστική ουσία γαλανταμίνη. Ανήκει στα φάρμακα κατά της άνοιας και ειδικότερα στους αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης. Η γαλανταμίνη χρησιμοποιείται κυρίως στη συμπτωματική θεραπεία ασθενών με ήπια έως μετρίως σοβαρή άνοια τύπου Alzheimer.

Ο όρος «συμπτωματική θεραπεία» είναι σημαντικός. Το Reminyl δεν εξαλείφει τις παθολογικές αλλοιώσεις της νόσου Alzheimer και δεν πρέπει να παρουσιάζεται ως θεραπεία που αναστρέφει την άνοια. Στόχος του είναι να ενισχύσει, για κάποιο χρονικό διάστημα και σε ορισμένους ασθενείς, τη λειτουργία ενός νευροδιαβιβαστικού συστήματος που συμμετέχει στη μνήμη και στη γνωστική λειτουργία.

Η ανταπόκριση δεν είναι ίδια σε όλους. Σε έναν ασθενή μπορεί να παρατηρηθεί καλύτερη σταθεροποίηση της καθημερινής λειτουργικότητας, σε άλλον μικρή γνωστική βελτίωση και σε κάποιον τρίτο το όφελος να είναι περιορισμένο ή να μην υπερτερεί των ανεπιθύμητων ενεργειών. Για αυτό η θεραπεία πρέπει να επανεκτιμάται περιοδικά.

Το Reminyl είναι φάρμακο που πρέπει να χρησιμοποιείται μετά από διάγνωση και παρακολούθηση από γιατρό με εμπειρία στην άνοια. Η ύπαρξη φροντιστή ή προσώπου που επιβλέπει τη σωστή λήψη της αγωγής είναι συχνά σημαντικό μέρος της ασφαλούς θεραπείας.

2Πώς δρα η γαλανταμίνη

Η ακετυλοχολίνη είναι ένας νευροδιαβιβαστής, δηλαδή μια χημική ουσία που χρησιμοποιούν τα νευρικά κύτταρα για να επικοινωνούν μεταξύ τους. Στη νόσο Alzheimer υπάρχει, μεταξύ άλλων μεταβολών, διαταραχή των χολινεργικών νευρωνικών κυκλωμάτων και μειωμένη λειτουργία του συστήματος της ακετυλοχολίνης.

Η γαλανταμίνη είναι εκλεκτικός, ανταγωνιστικός και αναστρέψιμος αναστολέας της ακετυλοχολινεστεράσης. Η ακετυλοχολινεστεράση είναι το ένζυμο που διασπά την ακετυλοχολίνη. Όταν το ένζυμο αναστέλλεται, η ακετυλοχολίνη παραμένει περισσότερο διαθέσιμη στις συνάψεις μεταξύ των νευρικών κυττάρων.

Παράλληλα, η γαλανταμίνη φαίνεται ότι ενισχύει τη δράση της ακετυλοχολίνης σε νικοτινικούς υποδοχείς μέσω αλλοστερικού μηχανισμού. Το τελικό αποτέλεσμα είναι μεγαλύτερη χολινεργική δραστηριότητα, η οποία μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση ή προσωρινή σταθεροποίηση ορισμένων γνωστικών λειτουργιών.

Ο ίδιος μηχανισμός εξηγεί όμως και αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η αυξημένη χολινεργική δραστηριότητα μπορεί να προκαλέσει ναυτία, εμέτους, διάρροια, αυξημένη εφίδρωση ή βραδυκαρδία. Για αυτό η δόση συνήθως αυξάνεται σταδιακά και όχι απότομα.

3Σε ποιους ασθενείς χρησιμοποιείται

Η βασική ένδειξη της γαλανταμίνης είναι η ήπια έως μετρίως σοβαρή άνοια τύπου Alzheimer. Η διάγνωση δεν πρέπει να βασίζεται μόνο σε ένα παράπονο όπως «ξεχνάω εύκολα» ούτε σε ένα μεμονωμένο τεστ μνήμης. Χρειάζεται συνολική κλινική εκτίμηση, ιστορικό από τον ίδιο τον ασθενή και συχνά από συγγενή ή φροντιστή, γνωστική αξιολόγηση και διερεύνηση άλλων αιτιών γνωστικής επιδείνωσης.

Η γαλανταμίνη δεν αποτελεί καθιερωμένη θεραπεία για κάθε μορφή άνοιας ή για απλή ηλικιακή εξασθένηση της μνήμης. Επίσης, η παρουσία ήπιας γνωστικής διαταραχής χωρίς άνοια δεν ισοδυναμεί με νόσο Alzheimer που απαιτεί Reminyl.

Στην πράξη ο γιατρός εξετάζει όχι μόνο τη βαθμολογία σε εργαλεία γνωστικής εκτίμησης, αλλά και το πόσο επηρεάζονται καθημερινές δραστηριότητες όπως η λήψη φαρμάκων, η διαχείριση χρημάτων, το μαγείρεμα, η προσωπική φροντίδα, η επικοινωνία και ο προσανατολισμός.

Οι αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης, στους οποίους ανήκουν η γαλανταμίνη, η δονεπεζίλη και η ριβαστιγμίνη, αποτελούν καθιερωμένες συμπτωματικές επιλογές για ήπια έως μέτρια νόσο Alzheimer. Η τελική επιλογή εξαρτάται από το ιστορικό, τις παρενέργειες, τις αλληλεπιδράσεις και την ανταπόκριση κάθε ασθενούς.

4Πότε δεν πρέπει να χρησιμοποιείται

Η γαλανταμίνη δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα συστατικά του συγκεκριμένου σκευάσματος.

Ιδιαίτερη σημασία έχουν επίσης η σοβαρή νεφρική και η σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία. Σύμφωνα με τις πληροφορίες προϊόντος για παρατεταμένης αποδέσμευσης γαλανταμίνη, η χρήση αντενδείκνυται όταν η κάθαρση κρεατινίνης είναι κάτω από 9 mL/min και σε σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία με Child-Pugh πάνω από 9. Η γαλανταμίνη επίσης δεν πρέπει να χρησιμοποιείται όταν συνυπάρχουν σημαντική νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία.

Υπάρχουν αρκετές καταστάσεις που δεν αποτελούν απαραίτητα απόλυτη αντένδειξη, αλλά χρειάζονται αυξημένη προσοχή. Σε αυτές περιλαμβάνονται οι διαταραχές καρδιακής αγωγιμότητας, σημαντική βραδυκαρδία, παράταση QT, ενεργό ή πρόσφατο πεπτικό έλκος, σοβαρό άσθμα ή αποφρακτική πνευμονοπάθεια, επιληπτικές κρίσεις, απόφραξη του ουροποιητικού και καταστάσεις μετά από ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις.

Η αξιολόγηση επομένως δεν περιορίζεται στο ερώτημα «έχει Alzheimer;». Πριν από τη χορήγηση πρέπει να εξετάζονται το συνολικό ιστορικό και τα υπόλοιπα φάρμακα.

5Reminyl στην Ελλάδα και διαθέσιμες μορφές

Το Reminyl είναι καταχωρισμένο στην Ελλάδα ως φάρμακο που περιέχει γαλανταμίνη υδροβρωμική και εντάσσεται στη θεραπευτική κατηγορία N06DA04, δηλαδή στα φάρμακα κατά της άνοιας και ειδικότερα στους αναστολείς χολινεστεράσης.

Στις ελληνικές φαρμακευτικές βάσεις καταγράφονται διαφορετικές φαρμακοτεχνικές μορφές, μεταξύ των οποίων πόσιμο διάλυμα 4 mg/mL, επικαλυμμένα δισκία 4 mg, 8 mg και 12 mg και κάψουλες παρατεταμένης αποδέσμευσης 8 mg, 16 mg και 24 mg.

Οι διαφορετικές μορφές δεν λαμβάνονται όλες με τον ίδιο τρόπο. Τα κλασικά δισκία άμεσης αποδέσμευσης συνήθως χρησιμοποιούνται σε δύο ημερήσιες δόσεις, ενώ οι κάψουλες παρατεταμένης αποδέσμευσης σχεδιάστηκαν για μία λήψη την ημέρα. Δεν πρέπει επομένως ο ασθενής να αλλάζει μόνος του μορφή ή αριθμό δόσεων επειδή οι συνολικές ημερήσιες ποσότητες φαίνονται παρόμοιες.

Το Reminyl καταγράφεται επίσης στον θετικό κατάλογο συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Επειδή όμως οι όροι αποζημίωσης, οι τιμές και η εμπορική διαθεσιμότητα μπορούν να μεταβάλλονται, η τρέχουσα κατάσταση πρέπει να ελέγχεται κατά τη συνταγογράφηση και στο φαρμακείο.

6Δοσολογία του Reminyl

Η δοσολογία πρέπει να καθορίζεται αποκλειστικά από τον θεράποντα ιατρό και εξαρτάται από τη μορφή του φαρμάκου, την ανοχή, την αποτελεσματικότητα και τη νεφρική ή ηπατική λειτουργία.

Για τις κάψουλες παρατεταμένης αποδέσμευσης, η συνήθης αρχική δόση γαλανταμίνης είναι 8 mg μία φορά την ημέρα για τέσσερις εβδομάδες. Στη συνέχεια η συνήθης αρχική δόση συντήρησης είναι 16 mg ημερησίως. Ο ασθενής συνήθως παραμένει στα 16 mg για τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες πριν εξεταστεί ενδεχόμενη αύξηση.

Η δόση μπορεί, εφόσον υπάρχει επαρκής ανοχή και κρίνεται ότι μπορεί να υπάρξει πρόσθετο κλινικό όφελος, να αυξηθεί στα 24 mg ημερησίως. Η μεγαλύτερη δόση δεν είναι αυτομάτως «καλύτερη». Εάν τα 24 mg προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες χωρίς σαφές πρόσθετο όφελος, μπορεί να προτιμηθεί επιστροφή στα 16 mg.

Σε μέτρια ηπατική δυσλειτουργία η έναρξη μπορεί να χρειαστεί να γίνει ακόμη πιο αργά και η ημερήσια δόση να περιοριστεί. Η νεφρική λειτουργία επίσης πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.

Δεν πρέπει να αυξάνεται η δόση από τον ασθενή ή τον φροντιστή χωρίς ιατρική οδηγία.

7Πώς λαμβάνεται σωστά

Οι κάψουλες γαλανταμίνης παρατεταμένης αποδέσμευσης λαμβάνονται συνήθως μία φορά την ημέρα το πρωί, κατά προτίμηση μαζί με τροφή. Η λήψη με φαγητό μπορεί να επιβραδύνει την απορρόφηση χωρίς να μειώνει ουσιαστικά τη συνολική ποσότητα που απορροφάται και συχνά βοηθά στη μείωση χολινεργικών ανεπιθύμητων ενεργειών όπως η ναυτία.

Το φάρμακο πρέπει να λαμβάνεται με επαρκή ποσότητα υγρών. Η καλή ενυδάτωση έχει ιδιαίτερη σημασία σε ηλικιωμένους, ειδικά εάν εμφανιστούν εμετοί ή διάρροια.

Οι μορφές παρατεταμένης αποδέσμευσης δεν πρέπει να μασώνται ή να θρυμματίζονται με τρόπο που καταστρέφει τον μηχανισμό ελεγχόμενης αποδέσμευσης. Η ακριβής δυνατότητα ανοίγματος μιας κάψουλας εξαρτάται από το συγκεκριμένο προϊόν και πρέπει να ακολουθούνται οι οδηγίες του φύλλου οδηγιών και του φαρμακοποιού.

Σε ασθενείς με άνοια είναι χρήσιμη η σταθερή ώρα λήψης και ένα απλό σύστημα επίβλεψης από τον φροντιστή. Διπλές δόσεις λόγω λησμονημένης προηγούμενης λήψης αποτελούν σημαντικό και απολύτως αποτρέψιμο κίνδυνο.

8Παράλειψη δόσης και διακοπή της θεραπείας

Εάν παραλειφθεί μία δόση, δεν πρέπει να λαμβάνεται διπλή δόση για αναπλήρωση. Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το πόσος χρόνος έχει περάσει και από τη συγκεκριμένη μορφή του φαρμάκου, επομένως είναι ασφαλέστερο να ακολουθούνται οι οδηγίες του φύλλου οδηγιών ή του θεράποντος ιατρού.

Μεγαλύτερη σημασία έχει η περίπτωση κατά την οποία το Reminyl έχει διακοπεί για αρκετές ημέρες. Δεν είναι πάντα σωστό να επανεκκινείται αυτομάτως στην προηγούμενη υψηλή δόση, επειδή οι γαστρεντερικές και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να επανεμφανιστούν έντονα. Συχνά απαιτείται νέα ιατρική εκτίμηση και πιθανώς χαμηλότερη δόση επανέναρξης.

Η διακοπή της γαλανταμίνης δεν σχετίζεται με κλασικό σύνδρομο στέρησης όπως συμβαίνει με ορισμένες άλλες κατηγορίες φαρμάκων. Ωστόσο, η απόφαση διακοπής πρέπει να λαμβάνει υπόψη την κλινική πορεία, το πιθανό όφελος, τις παρενέργειες και τη λειτουργικότητα του ασθενούς.

Όταν η θεραπεία δεν προσφέρει πλέον κλινικά χρήσιμο αποτέλεσμα ή δεν είναι ανεκτή, ο γιατρός μπορεί να αποφασίσει τη διακοπή της.

9Πότε αρχίζει να δρα και τι αποτέλεσμα να περιμένουμε

Η δράση του Reminyl δεν πρέπει να αξιολογείται όπως ενός παυσίπονου, όπου ο ασθενής περιμένει αποτέλεσμα μέσα σε ώρες. Η γαλανταμίνη αυξάνεται σταδιακά και η κλινική αξιολόγηση γίνεται σε βάθος εβδομάδων ή μηνών.

Επιτυχία της θεραπείας δεν σημαίνει απαραίτητα ότι ο ασθενής «θυμάται όπως παλιά». Σε μια προοδευτική νόσο όπως η Alzheimer, ένα ουσιαστικό αποτέλεσμα μπορεί να είναι η βραδύτερη κλινική επιδείνωση σε σχέση με αυτή που θα αναμενόταν, η διατήρηση ορισμένων καθημερινών δεξιοτήτων ή μικρή βελτίωση της επικοινωνίας και της προσοχής.

Σε κλινικές μελέτες η γαλανταμίνη έχει δείξει όφελος σε γνωστικές μετρήσεις και σε λειτουργικές παραμέτρους σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νόσο Alzheimer. Το μέσο αποτέλεσμα όμως μιας μελέτης δεν προβλέπει με ακρίβεια τι θα συμβεί σε κάθε συγκεκριμένο ασθενή.

Για αυτό συνιστάται τακτική επανεκτίμηση της ανοχής και του κλινικού οφέλους. Οι πληροφορίες προϊόντος προτείνουν ιδιαίτερα επανεκτίμηση κατά τους πρώτους μήνες και στη συνέχεια περιοδικά.

10Συχνές παρενέργειες

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της γαλανταμίνης είναι συχνότερες κατά την αρχική περίοδο και ιδιαίτερα μετά από αύξηση της δόσης. Οι πιο χαρακτηριστικές είναι οι γαστρεντερικές ενοχλήσεις.

Συχνά αναφέρονται:

• ναυτία,
• έμετος,
• διάρροια,
• κοιλιακό άλγος ή δυσπεψία,
• μειωμένη όρεξη,
• απώλεια βάρους,
• ζάλη,
• πονοκέφαλος,
• υπνηλία ή λήθαργος,
• κόπωση και αδυναμία,
• τρόμος,
• μυϊκοί σπασμοί.

Στις κλινικές μελέτες που περιγράφονται στην ΠΧΠ, η ναυτία και ο έμετος βρίσκονται μεταξύ των συχνότερων ανεπιθύμητων ενεργειών και εμφανίζονται κυρίως στις περιόδους τιτλοποίησης της δόσης.

Η λήψη με τροφή και η επαρκής πρόσληψη υγρών μπορούν να βοηθήσουν. Επίμονη ναυτία ή έμετοι όμως δεν πρέπει να θεωρούνται απλώς «κάτι που πρέπει να αντέξει ο ασθενής», ιδιαίτερα όταν οδηγούν σε απώλεια βάρους, υπόταση ή αφυδάτωση. Σε αυτή την περίπτωση χρειάζεται επικοινωνία με τον γιατρό για αξιολόγηση της δόσης και πιθανό εργαστηριακό έλεγχο.

11Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες

Οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι λιγότερο συχνές, αλλά είναι σημαντικό ο ασθενής και ο φροντιστής να αναγνωρίζουν συμπτώματα που χρειάζονται άμεση ιατρική εκτίμηση.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε λιποθυμία, πολύ αργό σφυγμό, έντονη ζάλη, αίσθημα παλμών ή ανεξήγητη πτώση, επειδή μπορεί να σχετίζονται με βραδυκαρδία ή διαταραχή καρδιακής αγωγιμότητας.

Έχουν επίσης αναφερθεί επιληπτικές κρίσεις. Σε ασθενή με Alzheimer μια κρίση δεν σημαίνει υποχρεωτικά ότι προκλήθηκε από το φάρμακο, επειδή και η ίδια η νόσος μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο επιληπτικών επεισοδίων, αλλά απαιτεί άμεση αξιολόγηση.

Σπάνιες αλλά σοβαρές δερματικές αντιδράσεις, όπως σύνδρομο Stevens-Johnson και οξεία γενικευμένη εξανθηματική φλυκταίνωση, έχουν αναφερθεί με γαλανταμίνη. Νέο εκτεταμένο εξάνθημα, φυσαλίδες, αποκόλληση δέρματος ή βλάβες βλεννογόνων απαιτούν άμεση ιατρική εκτίμηση.

Πολύ έντονοι ή παρατεταμένοι έμετοι μπορεί να οδηγήσουν σε αφυδάτωση, διαταραχές ηλεκτρολυτών και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Η επικινδυνότητα επομένως δεν προκύπτει μόνο από το ίδιο το φάρμακο αλλά και από τις συνέπειες των ανεπιθύμητων ενεργειών σε έναν ευάλωτο ηλικιωμένο ασθενή.

12Καρδιά, βραδυκαρδία και ηλεκτροκαρδιογράφημα

Οι αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης μπορούν λόγω της χολινεργικής τους δράσης να αυξήσουν τον παρασυμπαθητικό τόνο στην καρδιά. Η γαλανταμίνη μπορεί επομένως να προκαλέσει βραδυκαρδία και, σπανιότερα, διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγιμότητας.

Η προσοχή είναι μεγαλύτερη όταν ο ασθενής έχει σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, γνωστό κολποκοιλιακό αποκλεισμό, πρόσφατο έμφραγμα, νέα κολπική μαρμαρυγή, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια ή λαμβάνει άλλα φάρμακα που μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό.

Τέτοια φάρμακα μπορεί να είναι οι β-αναστολείς, η διγοξίνη, ορισμένοι αναστολείς διαύλων ασβεστίου και η αμιοδαρόνη. Δεν σημαίνει ότι όλοι οι συνδυασμοί απαγορεύονται, αλλά απαιτείται αξιολόγηση.

Έχουν επίσης αναφερθεί παράταση του QTc και, ιδιαίτερα σε υπερδοσολογία, torsades de pointes. Αυτό αποκτά μεγαλύτερη σημασία όταν υπάρχουν υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία ή άλλα φάρμακα που παρατείνουν το QT.

Δεν χρειάζεται ηλεκτροκαρδιογράφημα σε κάθε ασθενή σε κάθε επίσκεψη. Ένα ΗΚΓ όμως μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμο όταν υπάρχουν βραδυκαρδία, συγκοπτικά επεισόδια, καρδιολογικό ιστορικό ή συνδυασμοί φαρμάκων που επηρεάζουν την αγωγιμότητα ή το QT.

13Στομάχι, απώλεια βάρους και αφυδάτωση

Η γαλανταμίνη αυξάνει τη χολινεργική δραστηριότητα και στο γαστρεντερικό σύστημα. Για αυτό η ναυτία, ο έμετος και η διάρροια είναι από τις πιο χαρακτηριστικές παρενέργειες.

Σε έναν νεότερο υγιή άνθρωπο λίγες ημέρες ήπιας ναυτίας συνήθως δεν έχουν σημαντικές συνέπειες. Σε έναν ηλικιωμένο ασθενή με άνοια όμως μπορούν γρήγορα να οδηγήσουν σε μειωμένη πρόσληψη τροφής, απώλεια βάρους, αφυδάτωση, ορθοστατική υπόταση και πτώσεις.

Η παρακολούθηση του σωματικού βάρους έχει πραγματική κλινική αξία. Η ίδια η νόσος Alzheimer μπορεί να συνοδεύεται από απώλεια βάρους, ενώ οι αναστολείς χολινεστεράσης μπορούν να επιδεινώσουν το πρόβλημα.

Όταν υπάρχει σημαντική ή ανεξήγητη απώλεια βάρους, δεν αρκεί να αποδοθεί αυτομάτως στο Reminyl. Χρειάζεται να εξεταστούν η ποσότητα τροφής, η κατάποση, η οδοντική κατάσταση, η κατάθλιψη, πιθανές λοιμώξεις, θυρεοειδοπάθεια, γαστρεντερικά προβλήματα και άλλες παθήσεις.

Σε επίμονους εμέτους ή διάρροια μπορεί να χρειαστούν ουρία, κρεατινίνη, νάτριο, κάλιο και, ανάλογα με τη βαρύτητα, μαγνήσιο και άλλες εξετάσεις για την αξιολόγηση αφυδάτωσης και ηλεκτρολυτικών διαταραχών.

14Reminyl και νεφρική λειτουργία

Η νεφρική λειτουργία είναι ένα από τα πιο ουσιαστικά εργαστηριακά σημεία στην ασφαλή χρήση της γαλανταμίνης. Μέρος της ουσίας και των μεταβολιτών της αποβάλλεται μέσω των νεφρών και η έκθεση στο φάρμακο αυξάνεται όταν η νεφρική λειτουργία μειώνεται.

Σύμφωνα με την ευρωπαϊκή πληροφορία προϊόντος για παρατεταμένης αποδέσμευσης γαλανταμίνη, σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης τουλάχιστον 9 mL/min δεν απαιτείται αυτομάτως προσαρμογή της δοσολογίας μόνο με βάση αυτό το όριο, ενώ κάτω από 9 mL/min η χρήση αντενδείκνυται.

Αυτό δεν σημαίνει ότι μια οριακή ή μέτρια νεφρική δυσλειτουργία πρέπει να αγνοείται. Σε ηλικιωμένους ασθενείς είναι συχνές η μειωμένη νεφρική εφεδρεία, η αφυδάτωση και η πολυφαρμακία. Η νεφρική λειτουργία μπορεί επίσης να μεταβληθεί γρήγορα σε περίπτωση λοίμωξης, εμέτων ή ανεπαρκούς πρόσληψης υγρών.

Στην πράξη χρησιμοποιούνται κυρίως κρεατινίνη ορού και εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης. Για συγκεκριμένες αποφάσεις δοσολογίας μπορεί να χρειάζεται υπολογισμός κάθαρσης κρεατινίνης με τη μέθοδο που αναφέρεται στην αντίστοιχη ΠΧΠ.

Επομένως, η κρεατινίνη δεν αποτελεί «εξέταση για να δούμε αν δρα το Reminyl», αλλά εξέταση ασφάλειας και κατάλληλης χρήσης.

15Reminyl, ήπαρ και ηπατικές εξετάσεις

Η γαλανταμίνη μεταβολίζεται εν μέρει στο ήπαρ, κυρίως μέσω των ενζύμων CYP2D6 και CYP3A4. Σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία μπορεί να αυξηθεί η έκθεση στο φάρμακο.

Σε ήπια ηπατική δυσλειτουργία δεν απαιτείται συνήθως προσαρμογή της δόσης. Σε μέτρια δυσλειτουργία, με Child-Pugh 7–9, η έναρξη της θεραπείας γίνεται πιο προσεκτικά. Για τις μορφές παρατεταμένης αποδέσμευσης η ΠΧΠ προβλέπει αρχικά 8 mg κάθε δεύτερη ημέρα για μία εβδομάδα και στη συνέχεια 8 mg ημερησίως, ενώ η ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 16 mg. Σε σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία η χρήση αντενδείκνυται.

Οι εξετάσεις AST, ALT, γ-GT, ALP και χολερυθρίνη δεν χρειάζεται να επαναλαμβάνονται σε κάθε ασθενή μόνο και μόνο επειδή λαμβάνει Reminyl. Είναι όμως λογικές όταν υπάρχει γνωστή ηπατοπάθεια, παθολογικό ιστορικό, συμπτώματα ή συγχορήγηση άλλων φαρμάκων με ηπατικό μεταβολισμό.

Σπάνια έχουν αναφερθεί αύξηση ηπατικών ενζύμων και ηπατίτιδα. Εμφάνιση ίκτερου, σκούρων ούρων, έντονης κακουχίας ή ανεξήγητης αύξησης τρανσαμινασών απαιτεί ιατρική αξιολόγηση και όχι απλή επανάληψη των εξετάσεων χωρίς κλινική συσχέτιση.

16Ποιες εξετάσεις μπορεί να χρειαστούν πριν και κατά τη θεραπεία

Δεν υπάρχει διεθνώς ένα υποχρεωτικό τυποποιημένο «πακέτο εξετάσεων Reminyl» που πρέπει να εκτελείται σε όλους τους ασθενείς κάθε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Ο εργαστηριακός έλεγχος εξατομικεύεται με βάση ηλικία, συννοσηρότητες, νεφρική και ηπατική λειτουργία, καρδιολογικό ιστορικό, παρενέργειες και άλλα φάρμακα.

Πριν ή κοντά στην έναρξη μπορεί να είναι χρήσιμα:

• κρεατινίνη και εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας, ιδιαίτερα επειδή η σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια επηρεάζει τη δυνατότητα χορήγησης,
• AST, ALT και λοιπές ηπατικές εξετάσεις εφόσον υπάρχει ιστορικό ηπατικής νόσου,
• ηλεκτρολύτες σε ασθενείς με διουρητικά, εμέτους, διάρροια, καρδιοπάθεια ή κίνδυνο παράτασης QT,
• ΗΚΓ όταν υπάρχει βραδυκαρδία, συγκοπή, διαταραχή αγωγιμότητας ή φάρμακα που επηρεάζουν τον ρυθμό.

Κατά τη θεραπεία, επανάληψη εξετάσεων έχει μεγαλύτερη αξία όταν εμφανίζεται νέο κλινικό πρόβλημα. Για παράδειγμα, επίμονοι έμετοι μπορεί να απαιτήσουν έλεγχο νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών, ενώ ανεξήγητος ίκτερος ή αύξηση τρανσαμινασών χρειάζεται ηπατικό έλεγχο.

Είναι επίσης σημαντικό να ξεχωρίσουμε τις εξετάσεις παρακολούθησης του φαρμάκου από τις εξετάσεις που γίνονται για τη διερεύνηση της άνοιας. TSH, βιταμίνη Β12, φυλλικό οξύ, γενική αίματος, γλυκόζη, ασβέστιο και άλλες εξετάσεις μπορεί να είναι χρήσιμες για τον αποκλεισμό αναστρέψιμων ή συνυπαρχόντων αιτιών γνωστικής διαταραχής, αλλά δεν αποτελούν ειδικές εξετάσεις γαλανταμίνης.

17Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

Η γαλανταμίνη μπορεί να αλληλεπιδράσει τόσο μέσω του μηχανισμού δράσης της όσο και μέσω του μεταβολισμού της.

Δεν πρέπει να συνδυάζεται χωρίς ειδική ιατρική οδηγία με άλλους ισχυρούς χολινεργικούς παράγοντες ή άλλους αναστολείς χολινεστεράσης, όπως δονεπεζίλη ή ριβαστιγμίνη. Η ταυτόχρονη χολινεργική δράση μπορεί να αυξήσει ανεπιθύμητες ενέργειες χωρίς τεκμηριωμένο πρόσθετο όφελος.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται με φάρμακα που επιβραδύνουν τον σφυγμό, όπως β-αναστολείς, διγοξίνη, ορισμένοι αναστολείς διαύλων ασβεστίου και αμιοδαρόνη.

Η γαλανταμίνη μεταβολίζεται μέσω CYP2D6 και CYP3A4. Ισχυροί αναστολείς αυτών των ενζύμων μπορούν να αυξήσουν τις συγκεντρώσεις της. Παραδείγματα είναι η παροξετίνη και η φλουοξετίνη για το CYP2D6 και η κετοκοναζόλη ή η ριτοναβίρη για το CYP3A4. Η αυξημένη έκθεση μπορεί να εκδηλωθεί κυρίως με περισσότερη ναυτία, έμετο ή άλλες χολινεργικές παρενέργειες.

Αλληλεπίδραση μπορεί επίσης να υπάρχει με αντιχολινεργικά φάρμακα, επειδή οι δύο κατηγορίες έχουν αντίθετες φαρμακολογικές δράσεις.

Η ασφαλέστερη πρακτική είναι ο γιατρός να γνωρίζει ολόκληρη τη φαρμακευτική αγωγή, συμπεριλαμβανομένων μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων.

18Ηλικιωμένοι, ζάλη, συγκοπή και κίνδυνος πτώσεων

Η πλειονότητα των ασθενών που λαμβάνει γαλανταμίνη είναι ηλικιωμένη. Σε αυτή την ηλικιακή ομάδα ακόμη και μια φαινομενικά ήπια παρενέργεια μπορεί να έχει μεγαλύτερη κλινική σημασία.

Η ζάλη, η υπνηλία, η υπόταση, η βραδυκαρδία, η αφυδάτωση και η μυϊκή αδυναμία μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο πτώσεων. Μια πτώση σε ηλικιωμένο δεν είναι μικρό γεγονός: μπορεί να οδηγήσει σε κάταγμα ισχίου, κρανιοεγκεφαλική κάκωση, νοσηλεία και απώλεια λειτουργικής ανεξαρτησίας.

Εάν οι πτώσεις αρχίσουν μετά την έναρξη του Reminyl ή μετά την αύξηση της δόσης, πρέπει να αξιολογηθούν ο σφυγμός, η αρτηριακή πίεση σε καθιστή και όρθια θέση, η ενυδάτωση και τα υπόλοιπα φάρμακα.

Ανάλογα με τα ευρήματα μπορεί να χρειαστούν ηλεκτροκαρδιογράφημα, κρεατινίνη, νάτριο, κάλιο, αιμοσφαιρίνη ή άλλες εξετάσεις. Δεν υπάρχει όμως μία εργαστηριακή εξέταση που «εξηγεί όλες τις πτώσεις».

Ο φροντιστής μπορεί να βοηθήσει παρατηρώντας αλλαγές στη βάδιση, επεισόδια λιποθυμίας, μειωμένη πρόσληψη υγρών ή συμπτώματα που ο ασθενής με γνωστική διαταραχή δυσκολεύεται να περιγράψει.

19Reminyl πριν από χειρουργείο και αναισθησία

Ο αναισθησιολόγος πρέπει να γνωρίζει ότι ο ασθενής λαμβάνει γαλανταμίνη. Ως χολινομιμητικό φάρμακο, η γαλανταμίνη μπορεί να ενισχύσει τη δράση ορισμένων νευρομυϊκών αποκλειστών που χρησιμοποιούνται κατά τη γενική αναισθησία, ιδιαίτερα παραγόντων τύπου σουκινυλοχολίνης.

Η πληροφορία αυτή είναι σημαντική ακόμη και αν το χειρουργείο δεν σχετίζεται με τη νόσο Alzheimer. Ο ασθενής ή ο φροντιστής πρέπει να έχει διαθέσιμη ενημερωμένη λίστα όλων των φαρμάκων.

Δεν πρέπει να διακόπτεται αυθαίρετα το Reminyl αρκετές ημέρες πριν από κάθε επέμβαση επειδή «ίσως ενοχλήσει την αναισθησία». Το αν χρειάζεται προσωρινή διακοπή και για πόσο εξαρτάται από το είδος της επέμβασης, την αναισθησία και το συνολικό ιστορικό και αποφασίζεται από την ιατρική ομάδα.

Εάν η θεραπεία παραμείνει διακοπείσα για σημαντικό διάστημα, ο γιατρός πρέπει επίσης να αξιολογήσει εάν είναι ασφαλές να επανεκκινήσει ο ασθενής στην προηγούμενη δόση ή εάν χρειάζεται νέα σταδιακή τιτλοποίηση.

20Εγκυμοσύνη, θηλασμός και οδήγηση

Η γαλανταμίνη χρησιμοποιείται σχεδόν αποκλειστικά σε μεγαλύτερες ηλικίες, επομένως η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός αποτελούν σπάνια πρακτικά ζητήματα. Παρ’ όλα αυτά, οι επίσημες πληροφορίες προϊόντος αναφέρουν ότι δεν υπάρχουν επαρκή κλινικά δεδομένα από έκθεση κατά την εγκυμοσύνη και απαιτείται προσοχή.

Δεν είναι γνωστό εάν η γαλανταμίνη απεκκρίνεται στο ανθρώπινο μητρικό γάλα και η χρήση κατά τον θηλασμό δεν συνιστάται.

Όσον αφορά την οδήγηση και τον χειρισμό μηχανημάτων, το ζήτημα δεν σχετίζεται μόνο με το φάρμακο αλλά και με την ίδια τη νόσο Alzheimer. Η γαλανταμίνη μπορεί να προκαλέσει ζάλη και υπνηλία, ιδιαίτερα τις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας ή κατά την τιτλοποίηση.

Η δυνατότητα ασφαλούς οδήγησης επομένως πρέπει να αξιολογείται εξατομικευμένα και δεν πρέπει να θεωρείται δεδομένη επειδή ο ασθενής «έχει συνηθίσει να οδηγεί χρόνια».

21Reminyl, Aricept, Exelon και Ebixa: ποια είναι η διαφορά;

Το Reminyl δεν είναι το μοναδικό φάρμακο που χρησιμοποιείται στη νόσο Alzheimer. Οι βασικές συμπτωματικές φαρμακευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τη γαλανταμίνη, τη δονεπεζίλη, τη ριβαστιγμίνη και τη μεμαντίνη.

Η γαλανταμίνη, η δονεπεζίλη και η ριβαστιγμίνη ανήκουν στους αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης. Έχουν παρόμοιο θεραπευτικό στόχο αλλά διαφορετική φαρμακοκινητική, διαφορετικές μορφές χορήγησης και κάποιες διαφορές ως προς παρενέργειες και αλληλεπιδράσεις.

Η μεμαντίνη δρα διαφορετικά, ως ανταγωνιστής των υποδοχέων NMDA, και χρησιμοποιείται κυρίως σε μέτρια έως σοβαρή νόσο Alzheimer ή όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις ή δυσανεξία στους αναστολείς χολινεστεράσης.

Δεν υπάρχει ένα φάρμακο που να είναι «το καλύτερο για όλους». Η επιλογή μπορεί να επηρεαστεί από τον καρδιακό ρυθμό, το γαστρεντερικό ιστορικό, τη νεφρική λειτουργία, τις αλληλεπιδράσεις, τη δυνατότητα κατάποσης, την προσκόλληση στη θεραπεία και την προηγούμενη ανταπόκριση.

Η αλλαγή από ένα φάρμακο κατά της άνοιας σε άλλο ή ο συνδυασμός συγκεκριμένων θεραπειών πρέπει να γίνεται μόνο από τον θεράποντα ιατρό και όχι ως δοκιμή από τον ασθενή ή τον φροντιστή.

22Συχνές ερωτήσεις για το Reminyl