Αναβολικά και Σπερμοδιάγραμμα: Γιατί Μπορεί να Μειωθούν τα Σπερματοζωάρια;

1Μπορούν τα αναβολικά να μειώσουν τα σπερματοζωάρια;

Ναι. Τα αναβολικά-ανδρογόνα στεροειδή μπορούν να προκαλέσουν σημαντική καταστολή της παραγωγής σπερματοζωαρίων. Το ίδιο πρόβλημα μπορεί να εμφανιστεί και με εξωγενή τεστοστερόνη όταν χορηγείται σε άνδρα που επιθυμεί διατήρηση της γονιμότητας.

Η επίδραση δεν είναι ίδια σε όλους. Εξαρτάται μεταξύ άλλων από το είδος των ουσιών, τη διάρκεια της χρήσης, τη συνολική έκθεση, τις συνδυασμένες ουσίες, την προηγούμενη λειτουργία των όρχεων και ατομικούς παράγοντες.

Το αποτέλεσμα μπορεί να κυμαίνεται από σχετικά μικρή πτώση της συγκέντρωσης έως σοβαρή ολιγοζωοσπερμία ή πλήρη απουσία σπερματοζωαρίων από το εκσπερμάτισμα.

2Πώς παράγονται φυσιολογικά τα σπερματοζωάρια;

Η παραγωγή σπερματοζωαρίων δεν εξαρτάται μόνο από την τεστοστερόνη που μετράμε στο αίμα. Αποτελεί μέρος ενός σύνθετου συστήματος επικοινωνίας μεταξύ υποθαλάμου, υπόφυσης και όρχεων.

Ο υποθάλαμος διεγείρει την υπόφυση ώστε να απελευθερώσει δύο σημαντικές γοναδοτροπίνες:

• LH – ωχρινοτρόπος ορμόνη: διεγείρει τα κύτταρα Leydig στους όρχεις ώστε να παράγουν τεστοστερόνη.
• FSH – θυλακιοτρόπος ορμόνη: δρα κυρίως στα κύτταρα Sertoli και αποτελεί βασικό μέρος της διαδικασίας της σπερματογένεσης.

Για φυσιολογική παραγωγή σπερματοζωαρίων απαιτείται κατάλληλη δράση τόσο της FSH όσο και της τεστοστερόνης μέσα στον ίδιο τον όρχι.

3Τι συμβαίνει όταν λαμβάνεται εξωγενής τεστοστερόνη;

Όταν η τεστοστερόνη ή άλλες ανδρογόνες ουσίες προέρχονται από εξωτερική χορήγηση, ο οργανισμός αντιλαμβάνεται ότι υπάρχουν επαρκή ή αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων. Μέσω της φυσιολογικής αρνητικής ανάδρασης μειώνεται το σήμα από τον εγκέφαλο προς τους όρχεις.

Σταδιακά μπορεί να μειωθούν:

• η LH,
• η FSH,
• η ενδογενής παραγωγή τεστοστερόνης από τους όρχεις,
• η ενδοορχική συγκέντρωση τεστοστερόνης,
• η παραγωγή ώριμων σπερματοζωαρίων.

Αυτός είναι ο λόγος που η εξωγενής τεστοστερόνη δεν πρέπει να θεωρείται θεραπεία ανδρικής υπογονιμότητας. Αντίθετα, μπορεί να καταστείλει τη σπερματογένεση.

4Γιατί μειώνονται LH και FSH;

Η υπόφυση ρυθμίζει την παραγωγή LH και FSH ανάλογα με τα μηνύματα που λαμβάνει από το ορμονικό σύστημα. Με υψηλή εξωγενή ανδρογονική έκθεση το κεντρικό σύστημα μειώνει τη διέγερση προς τους όρχεις.

Έτσι, σε έναν χρήστη αναβολικών μπορεί να βρεθούν πολύ χαμηλές ή ακόμη και σχεδόν μη ανιχνεύσιμες LH και FSH.

Το συγκεκριμένο εργαστηριακό μοτίβο μπορεί να είναι συμβατό με καταστολή του άξονα από εξωγενή ανδρογόνα, αλλά δεν πρέπει να ερμηνεύεται χωρίς το ιστορικό. Παρόμοιο ορμονικό προφίλ μπορεί να εμφανιστεί και σε άλλες μορφές δευτεροπαθούς υπογοναδισμού.

5Γιατί η τεστοστερόνη αίματος μπορεί να είναι υψηλή αλλά η γονιμότητα χαμηλή;

Είναι ένα από τα σημεία που προκαλούν τη μεγαλύτερη σύγχυση.

Ένας άνδρας που χρησιμοποιεί εξωγενή τεστοστερόνη μπορεί να έχει υψηλή ολική τεστοστερόνη στο αίμα και παράλληλα σημαντικά μειωμένη σπερματογένεση.

Η εξήγηση είναι ότι η τιμή της τεστοστερόνης στον ορό δεν μας λέει από μόνη της τι συμβαίνει στο μικροπεριβάλλον των όρχεων. Με την καταστολή της LH μειώνεται η φυσιολογική παραγωγή τεστοστερόνης από τα κύτταρα Leydig και διαταράσσεται η υψηλή ενδοορχική συγκέντρωση ανδρογόνων που απαιτείται για τη σπερματογένεση.

Επομένως:

υψηλή τεστοστερόνη αίματος ≠ φυσιολογική παραγωγή σπερματοζωαρίων.

6Τι μπορεί να δείξει το σπερμοδιάγραμμα;

Το σπερμοδιάγραμμα εξετάζει περισσότερα στοιχεία από έναν απλό «αριθμό σπερματοζωαρίων».

Μεταξύ άλλων αξιολογούνται:

• ο όγκος του σπέρματος,
• η συγκέντρωση σπερματοζωαρίων ανά mL,
• ο συνολικός αριθμός σπερματοζωαρίων στο εκσπερμάτισμα,
• η κινητικότητα,
• η προωθητική κινητικότητα,
• η μορφολογία,
• η ζωτικότητα όταν υπάρχει σχετική ένδειξη,
• άλλα μακροσκοπικά και μικροσκοπικά χαρακτηριστικά.

Σε καταστολή της σπερματογένεσης από αναβολικά το πιο χαρακτηριστικό εύρημα μπορεί να είναι η μεγάλη μείωση της συγκέντρωσης και του συνολικού αριθμού σπερματοζωαρίων. Η εικόνα όμως δεν είναι ίδια σε κάθε άνδρα.

7Τι σημαίνει ολιγοζωοσπερμία;

Ολιγοζωοσπερμία είναι ο όρος που χρησιμοποιείται όταν η συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων είναι μειωμένη.

Στις σύγχρονες τιμές αναφοράς της 6ης έκδοσης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, το κατώτερο όριο αναφοράς για τη συγκέντρωση είναι περίπου 16 εκατομμύρια σπερματοζωάρια ανά mL.

Η τιμή αυτή δεν αποτελεί απόλυτο διαχωρισμό ανάμεσα σε «γόνιμο» και «στείρο» άνδρα. Άνδρες κάτω από το όριο μπορεί να επιτύχουν φυσική σύλληψη, ενώ άνδρες πάνω από αυτό μπορεί να αντιμετωπίζουν πρόβλημα γονιμότητας για άλλους λόγους.

Η κλινική σημασία αυξάνεται όταν η συγκέντρωση είναι πολύ χαμηλή και ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν διαταραχές κινητικότητας ή άλλοι παράγοντες.

8Μπορούν τα αναβολικά να προκαλέσουν αζωοσπερμία;

Ναι, μπορούν. Σε έντονη καταστολή της σπερματογένεσης μπορεί να μην ανιχνεύονται σπερματοζωάρια στο εκσπερμάτισμα.

Αυτό ονομάζεται αζωοσπερμία.

Ωστόσο, η διαπίστωση αζωοσπερμίας δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα στα αναβολικά ακόμη και όταν υπάρχει σχετικό ιστορικό. Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες:

• μη αποφρακτική αζωοσπερμία, όπου υπάρχει σοβαρό πρόβλημα στην παραγωγή σπερματοζωαρίων,
• αποφρακτική αζωοσπερμία, όπου τα σπερματοζωάρια παράγονται αλλά δεν φτάνουν στο εκσπερμάτισμα λόγω απόφραξης.

Για τον λόγο αυτό η αζωοσπερμία απαιτεί οργανωμένο ανδρολογικό έλεγχο και όχι απλή παρακολούθηση ενός αριθμού.

9Επηρεάζονται κινητικότητα και μορφολογία;

Η κύρια επίδραση της ορμονικής καταστολής μπορεί να είναι η δραματική μείωση της παραγωγής σπερματοζωαρίων, αλλά σε ένα παθολογικό σπερμοδιάγραμμα μπορεί παράλληλα να εμφανίζονται μεταβολές στην κινητικότητα ή στη μορφολογία.

Δεν πρέπει όμως κάθε μειωμένη κινητικότητα ή κάθε διαταραχή μορφολογίας να αποδίδεται στα αναβολικά. Οι παράμετροι αυτοί επηρεάζονται από πολλούς διαφορετικούς παράγοντες και παρουσιάζουν φυσιολογική βιολογική διακύμανση.

Η ερμηνεία πρέπει επομένως να είναι συνολική και όχι να βασίζεται σε μία απομονωμένη παράμετρο.

10Ποια είναι τα βασικά όρια αναφοράς;

Σύμφωνα με τα δεδομένα αναφοράς που χρησιμοποιούνται στην 6η έκδοση του εργαστηριακού εγχειριδίου του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, βασικά κατώτερα όρια αναφοράς είναι:

Προσοχή: πρόκειται για όρια αναφοράς και όχι για απόλυτα όρια γονιμότητας. Το σπερμοδιάγραμμα χρειάζεται πολυπαραμετρική ερμηνεία και πάντοτε σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα του ζευγαριού.

11Γιατί ένα μόνο σπερμοδιάγραμμα δεν αρκεί πάντα;

Το σπερμοδιάγραμμα παρουσιάζει σημαντική βιολογική διακύμανση. Δύο δείγματα του ίδιου άνδρα μπορεί να διαφέρουν χωρίς να έχει μεσολαβήσει πραγματική μεταβολή της γονιμότητας.

Το αποτέλεσμα μπορεί να επηρεαστεί από παράγοντες όπως:

• η διάρκεια αποχής πριν από τη συλλογή,
• η πλήρης ή μη πλήρης συλλογή του δείγματος,
• πρόσφατος πυρετός ή λοίμωξη,
• ο χρόνος μέχρι την εργαστηριακή εξέταση,
• πρόσφατες φαρμακευτικές ή ορμονικές μεταβολές,
• τη φυσιολογική διακύμανση της σπερματογένεσης.

Όταν ένα αποτέλεσμα είναι παθολογικό, η επανάληψη του σπερμοδιαγράμματος αποτελεί συχνά μέρος της διερεύνησης. Οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρουν ότι όταν τα ευρήματα είναι παθολογικά σε τουλάχιστον δύο εξετάσεις, ενδείκνυται περαιτέρω ανδρολογική διερεύνηση.

12Ποιες ορμονικές εξετάσεις έχουν αξία;

Σε άνδρα με σημαντικά μειωμένα σπερματοζωάρια και ιστορικό αναβολικών, ο εργαστηριακός έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει, ανάλογα με την περίπτωση:

• FSH – θυλακιοτρόπο ορμόνη,
• LH – ωχρινοτρόπο ορμόνη,
• ολική τεστοστερόνη,
• ενδεχομένως SHBG για πληρέστερη αξιολόγηση της τεστοστερόνης,
• προλακτίνη όταν υπάρχουν σχετικές ενδείξεις,
• οιστραδιόλη σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Δεν υπάρχει ένα ενιαίο «πακέτο εξετάσεων» που απαιτείται σε όλους. Ο έλεγχος εξατομικεύεται ανάλογα με το σπερμοδιάγραμμα, το ιστορικό, τα συμπτώματα και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης.

13Πώς ερμηνεύονται FSH και LH;

Οι FSH και LH βοηθούν να καταλάβουμε σε ποιο επίπεδο μπορεί να βρίσκεται η διαταραχή.

Δεν διαβάζονται όμως απομονωμένα.

Παραδείγματα:

• Χαμηλή FSH + χαμηλή LH: μπορεί να δείχνουν κεντρική καταστολή του άξονα, όπως μπορεί να συμβεί κατά τη χρήση εξωγενών ανδρογόνων.
• Υψηλή FSH: μπορεί να υποδηλώνει σημαντικότερη πρωτοπαθή διαταραχή της σπερματογένεσης στους όρχεις.
• Χαμηλή LH + υψηλή τεστοστερόνη: σε κατάλληλο ιστορικό μπορεί να είναι συμβατό με λήψη εξωγενούς τεστοστερόνης ή άλλου ανδρογόνου.

Καμία από αυτές τις σχέσεις δεν αποτελεί από μόνη της τελική διάγνωση.

14Τι σημαίνει χαμηλή FSH και LH μαζί με χαμηλά σπερματοζωάρια;

Σε άνδρα που χρησιμοποιεί ή χρησιμοποίησε πρόσφατα αναβολικά, ο συνδυασμός:

χαμηλή LH + χαμηλή FSH + σοβαρά μειωμένος αριθμός σπερματοζωαρίων

είναι συμβατός με καταστολή του υποθαλαμοϋποφυσιακού-γοναδικού άξονα.

Η πληροφορία του ιστορικού είναι κρίσιμη. Αν δεν υπάρχει χρήση αναβολικών ή άλλης εξωγενούς ορμονικής αγωγής, πρέπει να εξεταστούν άλλες αιτίες δευτεροπαθούς υπογοναδισμού.

Επομένως, το εργαστήριο παρέχει σημαντικά κομμάτια του παζλ, αλλά η τελική ερμηνεία προκύπτει από το σύνολο των δεδομένων.

15Τι σημαίνει αυξημένη FSH;

Η αυξημένη FSH αποτελεί διαφορετικό εργαστηριακό μοτίβο από την τυπική καταστολή λόγω εξωγενών ανδρογόνων.

Όταν η παραγωγή σπερματοζωαρίων μέσα στους όρχεις είναι σημαντικά διαταραγμένη, η υπόφυση μπορεί να αυξήσει την έκκριση FSH σε μια προσπάθεια να διεγείρει περισσότερο τον όρχι.

Επομένως, σοβαρή ολιγοζωοσπερμία ή αζωοσπερμία με αυξημένη FSH μπορεί να στρέφει τη διερεύνηση προς πρωτοπαθή βλάβη ή δυσλειτουργία της σπερματογένεσης και όχι απλώς προς καταστολή από αναβολικά.

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν η διαταραχή επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά τη διακοπή των ουσιών.

16Πρέπει να ελέγχεται και η προλακτίνη;

Η προλακτίνη δεν χρειάζεται να μετράται μηχανικά σε κάθε άνδρα με παθολογικό σπερμοδιάγραμμα.

Μπορεί όμως να έχει σημασία όταν υπάρχει υποψία δευτεροπαθούς υπογοναδισμού, χαμηλή τεστοστερόνη, χαμηλές ή ακατάλληλα φυσιολογικές γοναδοτροπίνες, μειωμένη libido ή άλλα συμβατά ευρήματα.

Σημαντική υπερπρολακτιναιμία μπορεί να καταστείλει τον αναπαραγωγικό ορμονικό άξονα και να επηρεάσει τη γονιμότητα. Εάν η προλακτίνη είναι αυξημένη, η αιτία χρειάζεται ξεχωριστή αξιολόγηση και δεν πρέπει να αποδίδεται αυτομάτως στα αναβολικά.

17Επανέρχεται η σπερματογένεση μετά τη διακοπή;

Σε πολλούς άνδρες παρατηρείται σταδιακή επαναφορά της παραγωγής σπερματοζωαρίων μετά τη διακοπή των αναβολικών ή της εξωγενούς τεστοστερόνης.

Η αποκατάσταση όμως δεν είναι άμεση και δεν έχει τον ίδιο ρυθμό σε όλους.

Πρέπει πρώτα να αποκατασταθεί σταδιακά η λειτουργία του ορμονικού άξονα και στη συνέχεια να ολοκληρωθούν νέοι κύκλοι σπερματογένεσης.

Για αυτό ένας άνδρας που διακόπτει τα αναβολικά σήμερα δεν πρέπει να περιμένει ότι το σπερμοδιάγραμμα θα γίνει φυσιολογικό μέσα σε λίγες ημέρες ή εβδομάδες.

18Πόσο χρόνο μπορεί να χρειαστεί η αποκατάσταση;

Οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρουν ότι σε ολιγοζωοσπερμία ή αζωοσπερμία που σχετίζεται με κατάχρηση αναβολικών, η πρώτη αντιμετώπιση είναι η διακοπή των αναβολικών και ότι σε πολλές περιπτώσεις επαρκής αριθμός και ποιότητα σπερματοζωαρίων μπορεί να βελτιωθούν μέσα σε περίπου 6 έως 12 μήνες.

Το διάστημα αυτό δεν αποτελεί εγγύηση ούτε αυστηρό χρονικό όριο.

Σε ορισμένους άνδρες η επάνοδος γίνεται νωρίτερα. Σε άλλους μπορεί να χρειαστεί περισσότερο από έναν χρόνο, ιδιαίτερα μετά από παρατεταμένη ή βαριά έκθεση.

Επίσης, εάν υπήρχε προηγουμένως ανεξάρτητο πρόβλημα γονιμότητας, το σπερμοδιάγραμμα μπορεί να μην επανέλθει ποτέ σε τιμές που θεωρούνται αναμενόμενες για τον γενικό πληθυσμό.

19Γιατί δεν πρέπει να γίνεται αυτοθεραπεία;

Στο διαδίκτυο κυκλοφορούν πολλά σχήματα «αποκατάστασης» μετά τη χρήση αναβολικών με χοριακή γοναδοτροπίνη, κλομιφαίνη, αναστολείς αρωματάσης ή άλλες ορμονικές ουσίες.

Η αυτοχορήγηση τέτοιων φαρμάκων δεν αποτελεί ασφαλή μέθοδο αντιμετώπισης.

Πριν από οποιαδήποτε θεραπευτική απόφαση πρέπει να είναι γνωστά:

• το αποτέλεσμα του σπερμοδιαγράμματος,
• η FSH και η LH,
• η τεστοστερόνη,
• η διάρκεια και το είδος της προηγούμενης χρήσης,
• η κλινική εξέταση των όρχεων,
• το αν υπάρχει άλλη αιτία υπογονιμότητας,
• το πόσο άμεσα επιθυμεί το ζευγάρι εγκυμοσύνη.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνουν ορμονικές θεραπευτικές επιλογές σε επιλεγμένους άνδρες, αλλά η επιλογή και η παρακολούθησή τους ανήκουν σε ειδικό ιατρό.

20Πότε χρειάζεται ανδρολόγος ή ουρολόγος;

Ειδική αξιολόγηση είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν υπάρχει:

• αζωοσπερμία,
• πολύ σοβαρή ολιγοζωοσπερμία,
• επαναλαμβανόμενα παθολογικά σπερμοδιαγράμματα,
• επιμονή της διαταραχής μετά τη διακοπή αναβολικών,
• αυξημένη FSH,
• πολύ χαμηλή τεστοστερόνη μετά τη διακοπή,
• μικρός όγκος όρχεων ή άλλα παθολογικά ευρήματα,
• ιστορικό κρυψορχίας, χειρουργείου, τραυματισμού ή ορχίτιδας,
• δυσκολία επίτευξης εγκυμοσύνης.

Σε σοβαρή ολιγοζωοσπερμία ή αζωοσπερμία μπορεί να χρειαστεί και γενετικός έλεγχος, ανάλογα με τα συνολικά ευρήματα.

21Τι άλλο μπορεί να προκαλέσει χαμηλά σπερματοζωάρια;

Το ιστορικό αναβολικών είναι σημαντικό αλλά δεν αποκλείει άλλες αιτίες.

Μειωμένος αριθμός σπερματοζωαρίων μπορεί να σχετίζεται μεταξύ άλλων με:

• κιρσοκήλη,
• κρυψορχία ή ιστορικό κρυψορχίας,
• πρωτοπαθή δυσλειτουργία των όρχεων,
• γενετικές ή χρωμοσωμικές διαταραχές,
• ορμονικές διαταραχές,
• υπερπρολακτιναιμία,
• ορισμένα φάρμακα,
• χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία,
• σοβαρές λοιμώξεις ή ορχίτιδα,
• απόφραξη των γεννητικών οδών,
• πρόσφατο υψηλό πυρετό,
• άλλους περιβαλλοντικούς, μεταβολικούς ή ιδιοπαθείς παράγοντες.

Αυτός είναι και ο λόγος που η διάγνωση «είναι από τα αναβολικά» δεν πρέπει να τίθεται αποκλειστικά από ένα σπερμοδιάγραμμα.

22Τι πρέπει να κρατήσετε

• Τα αναβολικά και η εξωγενής τεστοστερόνη μπορούν να καταστείλουν σημαντικά τη σπερματογένεση.
• Η καταστολή της LH και της FSH μειώνει τη φυσιολογική διέγερση των όρχεων.
• Η τεστοστερόνη στο αίμα μπορεί να είναι φυσιολογική ή υψηλή ενώ ο αριθμός των σπερματοζωαρίων είναι πολύ χαμηλός.
• Το σπερμοδιάγραμμα μπορεί να δείξει ολιγοζωοσπερμία και σε σοβαρές περιπτώσεις αζωοσπερμία.
• Ένα παθολογικό σπερμοδιάγραμμα δεν αποδεικνύει μόνο του ότι τα αναβολικά είναι η μοναδική αιτία.
• FSH, LH και τεστοστερόνη βοηθούν σημαντικά στην εργαστηριακή διερεύνηση.
• Η επάνοδος της σπερματογένεσης μετά τη διακοπή συνήθως χρειάζεται μήνες και μπορεί να παρουσιάζει μεγάλη διακύμανση μεταξύ διαφορετικών ανδρών.
• Η αζωοσπερμία, η σοβαρή ολιγοζωοσπερμία ή η επίμονη διαταραχή απαιτούν οργανωμένη ανδρολογική διερεύνηση.