Χαμηλή FT4 αλλά Φυσιολογική TSH: Πώς Γίνεται και Τι Σημαίνει;

1Τι σημαίνει χαμηλή FT4 με φυσιολογική TSH;

Η FT4 είναι η ελεύθερη θυροξίνη, δηλαδή το μικρό κλάσμα της θυροξίνης που κυκλοφορεί ελεύθερο στο αίμα. Η TSH παράγεται από την υπόφυση και λειτουργεί ως βασικό ρυθμιστικό σήμα προς τον θυρεοειδή.

Όταν η FT4 είναι πραγματικά χαμηλή, ο οργανισμός συνήθως προσπαθεί να αυξήσει την παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών ανεβάζοντας την TSH. Για αυτό το κλασικό μοτίβο του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού είναι:

χαμηλή FT4 + αυξημένη TSH.

Αντίθετα, όταν βρίσκουμε χαμηλή FT4 αλλά TSH μέσα στα όρια αναφοράς, η εικόνα δεν ακολουθεί αυτόν τον συνηθισμένο μηχανισμό. Δεν σημαίνει ότι υπάρχει οπωσδήποτε σοβαρό πρόβλημα, αλλά είναι ένα αποτέλεσμα που δεν πρέπει να ερμηνευθεί μόνο με τη φράση «η TSH είναι φυσιολογική, άρα ο θυρεοειδής είναι φυσιολογικός».

Το πρώτο ερώτημα είναι αν η χαμηλή FT4 είναι πραγματικό και επαναλήψιμο εύρημα. Το δεύτερο είναι αν υπάρχει κάποια κατάσταση που εξηγεί προσωρινά ή τεχνικά το αποτέλεσμα. Αν αυτές οι εξηγήσεις αποκλειστούν, εξετάζεται και το ενδεχόμενο κεντρικού υποθυρεοειδισμού.

2Γιατί φυσιολογικά θα έπρεπε να αυξηθεί η TSH;

Ο υποθάλαμος, η υπόφυση και ο θυρεοειδής αποτελούν έναν ενιαίο ρυθμιστικό άξονα. Όταν μειώνεται η ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών που «βλέπει» η υπόφυση, φυσιολογικά αυξάνεται η παραγωγή TSH. Η TSH στη συνέχεια διεγείρει τον θυρεοειδή ώστε να παράγει περισσότερη Τ4 και Τ3.

Αυτός είναι ο λόγος που στον συνηθισμένο Hashimoto ή σε άλλη πρωτοπαθή βλάβη του θυρεοειδούς η TSH συχνά αυξάνεται πολύ πριν μειωθεί σημαντικά η FT4.

Το τρίτο μοτίβο είναι ακριβώς αυτό που εξετάζει αυτός ο οδηγός.

3Τι σημαίνει «ακατάλληλα φυσιολογική» TSH;

Ο όρος μπορεί αρχικά να φαίνεται αντιφατικός. Μια TSH μπορεί αριθμητικά να βρίσκεται μέσα στα όρια αναφοράς του εργαστηρίου και παρ’ όλα αυτά να μην είναι η αναμενόμενη τιμή για τη συγκεκριμένη FT4.

Για παράδειγμα, αν η FT4 είναι σαφώς κάτω από το κατώτερο όριο αναφοράς, μια υγιής υπόφυση θα αναμενόταν να αντιδράσει αυξάνοντας την TSH. Αν η TSH παραμένει π.χ. στη μέση του φυσιολογικού εύρους, η αντίδραση μπορεί να θεωρηθεί ανεπαρκής σε σχέση με τη χαμηλή FT4.

Αυτό περιγράφεται ως «ακατάλληλα φυσιολογική» TSH. Δεν αποτελεί από μόνο του διάγνωση, αλλά είναι η βασική εργαστηριακή λογική που οδηγεί τον γιατρό να εξετάσει τον άξονα υποθαλάμου–υπόφυσης–θυρεοειδούς και όχι μόνο τον ίδιο τον θυρεοειδή.

4Κεντρικός υποθυρεοειδισμός: η σημαντική διάγνωση που δεν πρέπει να χαθεί

Στον κεντρικό υποθυρεοειδισμό το πρόβλημα δεν ξεκινά πρωτίστως από τον θυρεοειδή. Υπάρχει ανεπαρκής διέγερση του θυρεοειδούς από την υπόφυση ή τον υποθάλαμο.

Η FT4 μπορεί επομένως να είναι χαμηλή, ενώ η TSH μπορεί να είναι:

• χαμηλή,
• φυσιολογική,
• ή σε ορισμένες περιπτώσεις ελαφρά αυξημένη αλλά βιολογικά ανεπαρκής.

Για αυτό η διάγνωση του κεντρικού υποθυρεοειδισμού δεν μπορεί να βασίζεται στην TSH μόνη της. Όταν υπάρχει υποψία νόσου της υπόφυσης, η FT4 έχει καθοριστική σημασία.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν να επιβεβαιώνεται η χαμηλή FT4 με ακατάλληλα χαμηλή ή φυσιολογική TSH και να αποκλείονται άλλες καταστάσεις που μπορούν να μιμηθούν το ίδιο βιοχημικό μοτίβο.

5Ποιες παθήσεις της υπόφυσης μπορεί να ευθύνονται;

Ο κεντρικός υποθυρεοειδισμός είναι πολύ λιγότερο συχνός από τον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό. Όταν όμως υπάρχει το κατάλληλο ιστορικό, η πιθανότητά του αυξάνεται σημαντικά.

Ο γιατρός δίνει ιδιαίτερη προσοχή όταν υπάρχει ιστορικό:

• όγκου ή άλλης βλάβης της υπόφυσης ή του υποθαλάμου,
• χειρουργικής επέμβασης στην περιοχή της υπόφυσης,
• ακτινοθεραπείας στην περιοχή της κεφαλής,
• κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης,
• υποφυσίτιδας, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων περιπτώσεων που σχετίζονται με ανοσοθεραπεία,
• σοβαρής αιμορραγίας κατά τον τοκετό με επακόλουθη βλάβη της υπόφυσης,
• ή άλλης γνωστής υποφυσιακής ορμονικής ανεπάρκειας.

Σε έναν άνθρωπο χωρίς κανένα σχετικό ιστορικό και με μία μόνο οριακά χαμηλή FT4, οι πιθανότητες και η προσέγγιση είναι διαφορετικές από έναν ασθενή με προηγούμενο χειρουργείο υπόφυσης και επανειλημμένα χαμηλή FT4.

6Ποια συμπτώματα έχουν μεγαλύτερη σημασία;

Τα συμπτώματα υποθυρεοειδισμού είναι συχνά μη ειδικά: κόπωση, υπνηλία, δυσανεξία στο κρύο, δυσκοιλιότητα, βραδυκαρδία, ξηροδερμία, αύξηση βάρους ή δυσκολία συγκέντρωσης. Αυτά όμως μπορεί να οφείλονται σε πολλές άλλες καταστάσεις.

Μεγαλύτερη διαγνωστική αξία αποκτά ο συνδυασμός χαμηλής FT4 με ενδείξεις ότι μπορεί να επηρεάζονται και άλλες λειτουργίες της υπόφυσης, όπως:

• διαταραχές περιόδου ή αμηνόρροια,
• υπογονιμότητα,
• μειωμένη libido ή σεξουαλική δυσλειτουργία,
• ασυνήθιστα χαμηλή αρτηριακή πίεση,
• ανεξήγητη υπονατριαιμία ή υπογλυκαιμία,
• επίμονοι ή νέοι πονοκέφαλοι,
• διαταραχές όρασης ή οπτικών πεδίων.

7Οξεία νόσος και non-thyroidal illness: μπορεί να αλλάξουν προσωρινά τις εξετάσεις

Οι θυρεοειδικές ορμόνες μπορούν να μεταβληθούν σημαντικά κατά τη διάρκεια σοβαρής οξείας ή χρόνιας νόσου, ακόμη και όταν ο ίδιος ο θυρεοειδής δεν έχει πρωτοπαθή πάθηση. Το φαινόμενο είναι γνωστό ως non-thyroidal illness syndrome ή παλαιότερα «euthyroid sick syndrome».

Συχνά μειώνεται αρχικά η Τ3. Σε βαρύτερη ή παρατεταμένη νόσο μπορεί να μειωθεί και η FT4, ενώ η TSH μπορεί να παραμείνει χαμηλή ή φυσιολογική.

Για αυτό μία χαμηλή FT4 που μετρήθηκε κατά τη διάρκεια σοβαρής λοίμωξης, νοσηλείας, χειρουργείου ή άλλης σημαντικής συστηματικής νόσου δεν ερμηνεύεται πάντα με τον ίδιο τρόπο όπως ένα αποτέλεσμα σε έναν κατά τα άλλα σταθερό ασθενή.

Εφόσον δεν υπάρχει επείγουσα κλινική υποψία θυρεοειδικής ή υποφυσιακής νόσου, μπορεί να χρειαστεί επανεκτίμηση μετά την αποδρομή της οξείας κατάστασης.

8Φάρμακα που μπορούν να επηρεάσουν TSH και FT4

Πριν χαρακτηριστεί ένα αποτέλεσμα ως κεντρικός υποθυρεοειδισμός πρέπει να εξετάζεται ολόκληρη η φαρμακευτική αγωγή.

Ορισμένα φάρμακα μπορούν να καταστείλουν την έκκριση της TSH ή να επηρεάσουν τον μεταβολισμό και τη μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών. Παραδείγματα είναι τα γλυκοκορτικοειδή, τα ντοπαμινεργικά φάρμακα και ορισμένα αντιεπιληπτικά. Υπάρχουν επίσης ειδικές αντικαρκινικές θεραπείες που μπορούν να επηρεάσουν απευθείας τον άξονα υπόφυσης–θυρεοειδούς ή να προκαλέσουν υποφυσίτιδα.

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε άνθρωπος που παίρνει ένα τέτοιο φάρμακο θα εμφανίσει χαμηλή FT4. Σημαίνει ότι το ιστορικό της αγωγής αποτελεί απαραίτητο μέρος της ερμηνείας.

Μην διακόπτετε φάρμακα μόνοι σας για να επαναλάβετε τις εξετάσεις. Ο γιατρός αποφασίζει αν ένα φάρμακο μπορεί να επηρεάζει το αποτέλεσμα και αν χρειάζεται οποιαδήποτε αλλαγή.

9Εργαστηριακές παρεμβολές: μπορεί το αποτέλεσμα να μην είναι πραγματικό;

Ναι. Οι TSH και FT4 μετρώνται συνήθως με ανοσοχημικές μεθόδους και, αν και οι σύγχρονες αναλύσεις είναι ιδιαίτερα αξιόπιστες, καμία εργαστηριακή μέθοδος δεν είναι απολύτως απαλλαγμένη από πιθανές παρεμβολές.

Υποψία αναλυτικού προβλήματος υπάρχει ιδιαίτερα όταν:

• το αποτέλεσμα διαφέρει απότομα από προηγούμενες σταθερές μετρήσεις,
• δεν ταιριάζει καθόλου με την κλινική εικόνα,
• TSH και FT4 παρουσιάζουν έναν ασυνήθιστο ή βιολογικά δύσκολο συνδυασμό,
• ή το αποτέλεσμα αλλάζει σημαντικά όταν η εξέταση πραγματοποιηθεί με διαφορετική αναλυτική μέθοδο.

Πιθανές παρεμβολές περιλαμβάνουν ετερόφιλα αντισώματα, αντισώματα έναντι θυρεοειδικών ορμονών ή συστατικών της μεθόδου και άλλους αναλυτικούς παράγοντες.

Η βιοτίνη είναι επίσης γνωστή αιτία παρεμβολής σε ορισμένες ανοσοχημικές μεθόδους. Σημαντική λεπτομέρεια όμως είναι ότι στις συχνότερες πλατφόρμες η βιοτίνη προκαλεί πιο συχνά ψευδώς χαμηλή TSH και ψευδώς υψηλή FT4/Τ3. Επομένως δεν αποτελεί την τυπική εξήγηση για χαμηλή FT4 με φυσιολογική TSH.

Όταν υπάρχει πραγματική υποψία αναλυτικής παρεμβολής, το εργαστήριο μπορεί να βοηθήσει με επανάληψη, διαφορετική μέθοδο ή άλλους κατάλληλους εργαστηριακούς ελέγχους.

10Χαμηλή FT4 με φυσιολογική TSH στην εγκυμοσύνη

Η εγκυμοσύνη αποτελεί ιδιαίτερη περίπτωση. Οι φυσιολογικές μεταβολές στις πρωτεΐνες δέσμευσης των θυρεοειδικών ορμονών και οι διαφορές μεταξύ εργαστηριακών μεθόδων μπορούν να κάνουν την ερμηνεία της FT4 δυσκολότερη.

Μπορεί να εμφανιστεί κατάσταση που περιγράφεται ως μεμονωμένη υποθυροξιναιμία της κύησης, όπου η FT4 βρίσκεται χαμηλά ενώ η TSH παραμένει μέσα στα αντίστοιχα όρια.

Η αξιολόγηση στην εγκυμοσύνη πρέπει να γίνεται με κατάλληλα όρια αναφοράς για την κύηση και σε συνδυασμό με το τρίμηνο, τη μέθοδο του εργαστηρίου και το μαιευτικό και θυρεοειδικό ιστορικό. Δεν πρέπει να εφαρμόζεται μηχανικά ο ίδιος αλγόριθμος που χρησιμοποιείται σε μη έγκυο ενήλικα.

11Τι γίνεται αν παίρνω ήδη Euthyrox ή άλλη λεβοθυροξίνη;

Η ερμηνεία αλλάζει αν ο ασθενής λαμβάνει ήδη λεβοθυροξίνη. Χρειάζεται να γνωρίζουμε:

• για ποιο λόγο ξεκίνησε η θεραπεία,
• ποια είναι η δόση,
• αν λαμβάνεται καθημερινά και σωστά,
• πότε λήφθηκε το δισκίο σε σχέση με την αιμοληψία,
• αν η δόση άλλαξε πρόσφατα,
• και αν υπάρχει γνωστή νόσος υπόφυσης.

Στον συνηθισμένο πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό, η TSH αποτελεί βασικό δείκτη για τη ρύθμιση της θεραπείας.

Στον κεντρικό υποθυρεοειδισμό, όμως, η TSH δεν είναι αξιόπιστος δείκτης για την προσαρμογή της δόσης. Η παρακολούθηση βασίζεται κυρίως στην FT4, στην κλινική εικόνα και στο συνολικό ενδοκρινολογικό πλαίσιο.

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη λήψη θυροξίνης μπορείτε να δείτε τον οδηγό για το Euthyrox / λεβοθυροξίνη.

12Χαμηλή FT4 με φυσιολογική TSH σημαίνει Hashimoto;

Όχι απαραίτητα. Η κλασική εργαστηριακή εικόνα προχωρημένου πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού από Hashimoto είναι υψηλή TSH και χαμηλή FT4.

Τα anti-TPO και anti-Tg μπορούν να δείξουν αν υπάρχει αυτοάνοσο υπόβαθρο, αλλά δεν εξηγούν από μόνα τους γιατί μια σαφώς χαμηλή FT4 δεν συνοδεύεται από αντίστοιχη αύξηση της TSH.

Ένας ασθενής μπορεί βέβαια να έχει θετικά anti-TPO και συγχρόνως κάποιο άλλο πρόβλημα. Η παρουσία αντισωμάτων επομένως δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για να «αναγκάσει» ένα ασυνήθιστο TSH/FT4 μοτίβο να χαρακτηριστεί Hashimoto χωρίς περαιτέρω αξιολόγηση.

Δείτε αναλυτικά: Θυρεοειδίτιδα Hashimoto: TSH, FT4 και αντισώματα.

13Πότε πρέπει να επαναληφθούν TSH και FT4;

Μια μεμονωμένη οριακά χαμηλή FT4 δεν πρέπει συνήθως να οδηγεί απευθείας σε διάγνωση κεντρικού υποθυρεοειδισμού.

Οι ευρωπαϊκές οδηγίες δίνουν ιδιαίτερη σημασία στην επιβεβαίωση του συνδυασμού χαμηλής FT4 και ακατάλληλα χαμηλής ή φυσιολογικής TSH σε ξεχωριστές μετρήσεις, αφού εξεταστούν οι πιθανές εναλλακτικές εξηγήσεις.

Ο χρόνος επανάληψης δεν είναι ίδιος για όλους. Εξαρτάται από:

• πόσο χαμηλή είναι η FT4,
• αν υπάρχουν συμπτώματα,
• αν υπήρχε πρόσφατη οξεία νόσος,
• αν άλλαξε κάποιο φάρμακο,
• αν υπάρχει ιστορικό νόσου ή χειρουργείου υπόφυσης,
• και αν υπάρχουν άλλα παθολογικά ορμονικά ευρήματα.

Σε έναν κλινικά σταθερό ασθενή χωρίς παράγοντες κινδύνου μπορεί να επιλεγεί προγραμματισμένος επανέλεγχος. Αν όμως υπάρχει γνωστή υποφυσιακή νόσος ή ανησυχητική συμπτωματολογία, η αξιολόγηση δεν πρέπει να καθυστερεί απλώς για να επαναληφθεί αργότερα η TSH.

14Ποιες άλλες εξετάσεις μπορεί να χρειαστούν;

Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς το ίδιο «πακέτο». Η διερεύνηση πρέπει να καθοδηγείται από το ιστορικό και την κλινική εικόνα.

Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να αξιολογηθούν:

• επανάληψη TSH και FT4, κατά προτίμηση με γνώση των προηγούμενων αποτελεσμάτων,
• FT3 σε επιλεγμένα σενάρια, χωρίς να θεωρείται η κύρια εξέταση για διάγνωση υποθυρεοειδισμού,
• anti-TPO ή/και anti-Tg όταν υπάρχει ερώτημα αυτοάνοσης θυρεοειδοπάθειας,
• πρωινή κορτιζόλη και κατά περίπτωση περαιτέρω έλεγχος του άξονα ACTH–κορτιζόλης,
• προλακτίνη,
• LH, FSH και ορμόνες φύλου ανάλογα με ηλικία και φύλο,
• IGF-1 ή άλλες υποφυσιακές εξετάσεις όταν υπάρχει σχετική ένδειξη.

Αν το ιστορικό και τα αποτελέσματα δείχνουν πιθανή διαταραχή περισσότερων υποφυσιακών ορμονών, η διερεύνηση γίνεται συνολικά και όχι μόνο γύρω από την TSH.

15Χρειάζεται μαγνητική τομογραφία υπόφυσης;

Όχι σε κάθε χαμηλή FT4 με φυσιολογική TSH. Η μαγνητική τομογραφία της υπόφυσης δεν αποτελεί αυτόματη εξέταση πρώτης γραμμής για κάθε μεμονωμένη εργαστηριακή απόκλιση.

Γίνεται περισσότερο σχετική όταν το αποτέλεσμα επιβεβαιώνεται και υπάρχουν στοιχεία που αυξάνουν την πιθανότητα κεντρικής αιτίας, όπως:

• άλλες υποφυσιακές ορμονικές διαταραχές,
• ιστορικό νόσου της υπόφυσης,
• νέος ή ασυνήθιστος επίμονος πονοκέφαλος,
• διαταραχές όρασης ή οπτικών πεδίων,
• υπερπρολακτιναιμία ή άλλα ευρήματα που υποδεικνύουν υποφυσιακή βλάβη.

Η απόφαση λαμβάνεται από τον θεράποντα ιατρό ή ενδοκρινολόγο μετά την κλινική και ορμονική αξιολόγηση.

16Πώς αντιμετωπίζεται ο κεντρικός υποθυρεοειδισμός;

Όταν επιβεβαιωθεί κεντρικός υποθυρεοειδισμός, η θεραπεία είναι συνήθως λεβοθυροξίνη, αλλά η προσέγγιση διαφέρει σε ένα πολύ σημαντικό σημείο από τον συνηθισμένο πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό:

η TSH δεν χρησιμοποιείται ως κύριος στόχος ρύθμισης της θεραπείας.

Η δόση προσαρμόζεται κυρίως με βάση την FT4, την ηλικία, το κλινικό πλαίσιο, τα συμπτώματα και τις υπόλοιπες ορμονικές ανεπάρκειες. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνήθως στοχεύουν σε FT4 στο μέσο έως ανώτερο τμήμα του κατάλληλου εύρους αναφοράς, με εξατομίκευση.

Για αυτό η έναρξη θυροξίνης σε πιθανό κεντρικό υποθυρεοειδισμό είναι διαφορετική κατάσταση από την απλή αντιμετώπιση μιας αυξημένης TSH σε γνωστό Hashimoto.

17Πρακτικός τρόπος ερμηνείας: τι κοιτάμε βήμα προς βήμα

18Συχνές Ερωτήσεις