E. coli στην Καλλιέργεια Ούρων Χωρίς Συμπτώματα: Χρειάζεται Θεραπεία;

1Τι σημαίνει E. coli στην καλλιέργεια χωρίς συμπτώματα;

Η ανεύρεση Escherichia coli (E. coli) στην καλλιέργεια ούρων προκαλεί συχνά την εντύπωση ότι υπάρχει υποχρεωτικά ουρολοίμωξη και ότι πρέπει να αρχίσει άμεσα αντιβίωση. Αυτό όμως δεν είναι πάντα σωστό.

Η εργαστηριακή ανεύρεση ενός μικροβίου και η κλινική λοίμωξη είναι δύο διαφορετικά πράγματα. Για να ερμηνευτεί σωστά το αποτέλεσμα πρέπει να γνωρίζουμε:

• αν υπάρχουν συμπτώματα,
• πόσα CFU/mL αναπτύχθηκαν,
• αν αναπτύχθηκε ένα μικρόβιο ή μικτή χλωρίδα,
• πώς συλλέχθηκε το δείγμα,
• τι δείχνει η γενική ούρων,
• αν υπάρχει εγκυμοσύνη, καθετήρας ή επικείμενη ουρολογική επέμβαση.

Το κεντρικό μήνυμα: ένα θετικό αποτέλεσμα E. coli χωρίς συμπτώματα δεν αποτελεί από μόνο του ένδειξη αντιβίωσης.

2Τι είναι η ασυμπτωματική βακτηριουρία;

Ασυμπτωματική βακτηριουρία ονομάζεται η παρουσία σημαντικής ποσότητας βακτηρίων στα ούρα ενός ανθρώπου που δεν έχει σημεία ή συμπτώματα ουρολοίμωξης.

Το E. coli μπορεί επομένως να υπάρχει στην ουροδόχο κύστη χωρίς να προκαλεί ενεργή φλεγμονώδη λοίμωξη που χρειάζεται θεραπεία.

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό επειδή η ασυμπτωματική βακτηριουρία γίνεται συχνότερη με την ηλικία και σε ορισμένες ομάδες ασθενών. Η απλή προσπάθεια να γίνουν τα ούρα «στείρα» με επαναλαμβανόμενες αντιβιώσεις μπορεί να αποτύχει και να επιλέξει περισσότερο ανθεκτικά βακτήρια.

3Γιατί βρίσκεται E. coli στα ούρα;

Το E. coli ζει φυσιολογικά στο ανθρώπινο έντερο. Από την περιπρωκτική περιοχή μπορεί να μεταφερθεί προς την ουρήθρα και στη συνέχεια προς την ουροδόχο κύστη.

Σε έναν ασθενή μπορεί να προκαλέσει πραγματική κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα. Σε άλλον μπορεί να παραμείνει χωρίς να προκαλεί συμπτώματα. Σε ένα τρίτο δείγμα μπορεί να εμφανιστεί λόγω προβλήματος στη συλλογή.

Γι’ αυτό το όνομα «E. coli» στο αποτέλεσμα δεν απαντά μόνο του στο ερώτημα αν υπάρχει ενεργή ουρολοίμωξη.

4Ποια συμπτώματα αλλάζουν την ερμηνεία;

Η απουσία συμπτωμάτων είναι το κλειδί για να μιλήσουμε για πιθανή ασυμπτωματική βακτηριουρία.

Συμπτώματα που κάνουν πιο πιθανή την πραγματική ουρολοίμωξη είναι:

• κάψιμο ή πόνος κατά την ούρηση,
• νέα συχνουρία,
• έντονη επιτακτική ανάγκη για ούρηση,
• πόνος ή πίεση χαμηλά στην κοιλιά,
• ορατή αιματουρία σε συνδυασμό με ουρολογικά συμπτώματα,
• πυρετός ή ρίγος,
• πόνος στη μέση ή στα πλευρά,
• ναυτία, έμετοι ή σημαντική γενική καταβολή όταν υπάρχει υποψία λοίμωξης ανώτερου ουροποιητικού.

Αν κάποιο από αυτά υπάρχει, δεν μιλάμε πλέον με τον ίδιο τρόπο για ένα «τυχαίο» ασυμπτωματικό εύρημα.

5Τι σημαίνουν 100.000 CFU/mL;

Η ποσότητα ανάπτυξης στην καλλιέργεια εκφράζεται σε CFU/mL, δηλαδή μονάδες σχηματισμού αποικιών ανά millilitre.

Για την κλασική εργαστηριακή έννοια της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας χρησιμοποιείται συνήθως ανάπτυξη ≥10⁵ CFU/mL, δηλαδή ≥100.000 CFU/mL, σε κατάλληλα συλλεγμένο δείγμα μέσης ροής.

Όμως το όριο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μηχανικά. Σε συμπτωματικούς ασθενείς χαμηλότερος αριθμός CFU/mL μπορεί να είναι σημαντικός, ενώ σε έναν εντελώς ασυμπτωματικό ασθενή ακόμη και 100.000 CFU/mL δεν σημαίνουν αυτομάτως ότι πρέπει να δοθεί αντιβιοτικό.

6Χρειάζεται δεύτερη καλλιέργεια;

Στον κλασικό ορισμό της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε μη καθετηριασμένες γυναίκες, η επίμονη παρουσία του ίδιου βακτηρίου συνήθως επιβεβαιώνεται σε δύο διαδοχικά σωστά συλλεγμένα δείγματα. Στους άνδρες χρησιμοποιείται συνήθως ένα θετικό κατάλληλα συλλεγμένο δείγμα.

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε τυχαία θετική καλλιέργεια πρέπει να επαναλαμβάνεται. Αν δεν υπήρχε εξαρχής κλινική ένδειξη να αναζητηθεί ασυμπτωματική βακτηριουρία, μπορεί να μην υπάρχει όφελος από έναν κύκλο συνεχόμενων επανελέγχων.

Η απόφαση για επανάληψη εξαρτάται από το γιατί έγινε η εξέταση, την εγκυμοσύνη, τον τρόπο συλλογής και το αν το αποτέλεσμα φαίνεται αξιόπιστο.

7E. coli και λευκοκύτταρα χωρίς συμπτώματα

Η παρουσία λευκοκυττάρων στα ούρα ονομάζεται λευκοκυτταρία ή πυουρία. Μπορεί να συνοδεύει μια πραγματική ουρολοίμωξη, αλλά μπορεί επίσης να υπάρχει σε ασυμπτωματική βακτηριουρία ή σε άλλες καταστάσεις.

Επομένως:

Τα λευκοκύτταρα βοηθούν στην ερμηνεία, αλλά δεν αντικαθιστούν την κλινική εικόνα.

8Θετικά νιτρώδη χωρίς συμπτώματα

Το E. coli είναι ένα από τα βακτήρια που μπορούν να μετατρέπουν τα νιτρικά σε νιτρώδη. Έτσι, μια γενική ούρων μπορεί να δείχνει θετικά νιτρώδη μαζί με θετική καλλιέργεια.

Τα θετικά νιτρώδη ενισχύουν την πιθανότητα ότι υπάρχει πραγματική βακτηριουρία. Δεν αποδεικνύουν όμως από μόνα τους ότι υπάρχει συμπτωματική λοίμωξη που απαιτεί θεραπεία.

Άλλο ερώτημα είναι «υπάρχει E. coli μέσα στην κύστη;» και άλλο «το E. coli προκαλεί νόσο που χρειάζεται αντιβίωση;».

9Αν υπάρχει αντιβιόγραμμα, δεν πρέπει να πάρω το «ευαίσθητο» αντιβιοτικό;

Όχι απαραίτητα.

Το αντιβιόγραμμα δείχνει ποια αντιβιοτικά έχουν εργαστηριακή δραστικότητα έναντι του συγκεκριμένου στελέχους. Δεν αποφασίζει αν υπάρχει ένδειξη να χορηγηθεί θεραπεία.

Ένα αποτέλεσμα μπορεί επομένως να γράφει:

• E. coli ≥100.000 CFU/mL,
• πολλά λευκοκύτταρα,
• θετικά νιτρώδη,
• και σειρά αντιβιοτικών με ένδειξη ευαισθησίας,

και παρ’ όλα αυτά, σε έναν μη έγκυο ασθενή χωρίς συμπτώματα και χωρίς ειδική ένδειξη, να μην απαιτείται αντιβιοτική θεραπεία.

10Ποιοι συνήθως δεν χρειάζονται θεραπεία;

Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν να αποφεύγεται η θεραπεία της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας στις περισσότερες ομάδες όπου δεν έχει αποδειχθεί όφελος.

11Γυναίκες πριν και μετά την εμμηνόπαυση

Σε μια υγιή μη έγκυο γυναίκα χωρίς συμπτώματα, η τυχαία ανεύρεση E. coli στην ουροκαλλιέργεια συνήθως δεν αποτελεί λόγο αντιβίωσης.

Το ίδιο ισχύει γενικά και μετά την εμμηνόπαυση. Η συχνότητα βακτηριουρίας αυξάνει με την ηλικία, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι όλες αυτές οι γυναίκες έχουν ενεργή ουρολοίμωξη.

Αντί να αντιμετωπίζεται κάθε θετική καλλιέργεια, μεγαλύτερη αξία έχει να τεκμηριώνονται με καλλιέργεια τα πραγματικά συμπτωματικά επεισόδια.

12Ηλικιωμένοι: θετική καλλιέργεια, σύγχυση ή πτώση

Η ασυμπτωματική βακτηριουρία είναι πολύ συχνή στους ηλικιωμένους. Γι’ αυτό μια θετική καλλιέργεια έχει μεγαλύτερη πιθανότητα να αποτελεί συμπτωματικό εύρημα και όχι την πραγματική αιτία μιας νέας γενικής επιδείνωσης.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν η καλλιέργεια γίνεται επειδή εμφανίστηκε:

• σύγχυση ή παραλήρημα,
• αδυναμία,
• πτώση,
• μειωμένη όρεξη,
• γενική λειτουργική επιδείνωση.

Όταν απουσιάζουν εντοπισμένα ουρολογικά συμπτώματα, πυρετός, αιμοδυναμική αστάθεια ή άλλα σημεία συστηματικής λοίμωξης, η παρουσία βακτηριουρίας δεν αποδεικνύει ότι το ουροποιητικό είναι η αιτία. Πρέπει να αναζητούνται και άλλες πιθανές αιτίες.

13Τι ισχύει στον σακχαρώδη διαβήτη;

Ο σακχαρώδης διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο ουρολοιμώξεων, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε ασυμπτωματική βακτηριουρία πρέπει να θεραπεύεται.

Οι διεθνείς οδηγίες δεν συστήνουν συστηματικό screening ή αντιβιοτική θεραπεία μόνο επειδή ένας ασθενής με διαβήτη έχει E. coli στην καλλιέργεια χωρίς συμπτώματα.

Αν όμως εμφανιστούν συμπτώματα ουρολοίμωξης, πυρετός ή άλλη κλινική επιβάρυνση, η αξιολόγηση αλλάζει και η καλλιέργεια αποκτά σημαντική θεραπευτική αξία.

14E. coli χωρίς συμπτώματα στους άνδρες

Η ασυμπτωματική βακτηριουρία είναι λιγότερο συχνή στους νεότερους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες.

Η ανεύρεση επίμονης βακτηριουρίας σε άνδρα χρειάζεται σωστή κλινική αξιολόγηση, ιδιαίτερα αν υπάρχει:

• δυσκολία ή αλλαγή στην ούρηση,
• ατελής κένωση της κύστης,
• υπερπλασία προστάτη,
• ιστορικό ουρολογικών προβλημάτων,
• υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις.

Ωστόσο, το φύλο από μόνο του δεν μετατρέπει μια πραγματικά ασυμπτωματική βακτηριουρία σε αυτόματη ένδειξη αντιβίωσης.

15Καθετήρας και νευρογενής κύστη

Σε ασθενείς με μακροχρόνιο ουροκαθετήρα η βακτηριουρία είναι εξαιρετικά συχνή. Με τον χρόνο σχηματίζεται βιοϋμένιο πάνω στον καθετήρα και η προσπάθεια να παραμένουν μόνιμα «στείρα» τα ούρα με αντιβιοτικά συνήθως δεν είναι εφικτή.

Η επαναλαμβανόμενη θεραπεία χωρίς συμπτώματα μπορεί αντίθετα να επιλέξει πιο ανθεκτικούς μικροοργανισμούς.

Παρόμοια, ασθενείς με νευρογενή κύστη ή κάκωση νωτιαίου μυελού μπορεί να έχουν συχνά βακτηριουρία. Στις ομάδες αυτές όμως τα συμπτώματα πραγματικής ουρολοίμωξης μπορεί να είναι άτυπα, οπότε απαιτείται εξατομικευμένη κλινική εκτίμηση.

16Εγκυμοσύνη: η σημαντική εξαίρεση

Η εγκυμοσύνη είναι η σημαντικότερη εξαίρεση στον κανόνα της μη θεραπείας.

Η ασυμπτωματική βακτηριουρία στην κύηση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε συμπτωματική ουρολοίμωξη και πυελονεφρίτιδα. Για τον λόγο αυτό οι έγκυες ελέγχονται με καλλιέργεια ούρων και, όταν τεκμηριωθεί κλινικά σημαντική βακτηριουρία, συνήθως αντιμετωπίζονται ακόμη και χωρίς συμπτώματα.

Η επιλογή του αντιβιοτικού γίνεται με βάση το αντιβιόγραμμα, την εβδομάδα κύησης, την ασφάλεια του φαρμάκου και το συνολικό ιστορικό. Δεν πρέπει να επιλέγεται αντιβίωση αποκλειστικά από τη στήλη «S» του αντιβιογράμματος.

17Πριν από ουρολογική επέμβαση

Η δεύτερη βασική εξαίρεση αφορά ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε ουρολογική πράξη κατά την οποία αναμένεται παραβίαση ή τραυματισμός του βλεννογόνου του ουροποιητικού.

Σε αυτή την περίπτωση η βακτηριουρία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής λοίμωξης ή σήψης. Γι’ αυτό μπορεί να ζητηθεί καλλιέργεια πριν από την πράξη και, αν είναι θετική, να χρησιμοποιηθεί στοχευμένη αντιμικροβιακή αγωγή σύμφωνα με τις οδηγίες του ουρολόγου.

Δεν σημαίνει ότι κάθε απλή εξέταση, κάθε χειρουργείο ή κάθε ουρολογικό ιστορικό αποτελεί ένδειξη θεραπείας. Η εξαίρεση αφορά συγκεκριμένες επεμβατικές πράξεις.

18Μήπως το δείγμα έχει επιμολυνθεί;

Πριν χαρακτηριστεί ένα αποτέλεσμα ως πραγματική βακτηριουρία πρέπει να αξιολογηθεί η ποιότητα της συλλογής.

Πιθανότητα προβλήματος υπάρχει όταν:

• δεν συλλέχθηκε μέσο ρεύμα ούρων,
• αγγίχθηκε το εσωτερικό του δοχείου,
• το δείγμα έμεινε για μεγάλο χρονικό διάστημα σε θερμοκρασία δωματίου,
• υπάρχει σημαντική μικτή ανάπτυξη διαφορετικών μικροοργανισμών,
• το αποτέλεσμα δεν συμφωνεί καθόλου με τα υπόλοιπα εργαστηριακά και κλινικά δεδομένα.

Το E. coli ως καθαρή και σημαντική ανάπτυξη είναι περισσότερο συμβατό με πραγματική βακτηριουρία από μια καλλιέργεια με πολλά διαφορετικά μικρόβια. Αλλά ακόμη και μια αξιόπιστη πραγματική βακτηριουρία μπορεί να είναι ασυμπτωματική και να μην απαιτεί θεραπεία.

Δείτε αναλυτικά: Σωστή Συλλογή Ούρων για Γενική και Καλλιέργεια.

19Πότε χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση;

Ένα αποτέλεσμα που αρχικά θεωρήθηκε «χωρίς συμπτώματα» χρειάζεται διαφορετική αντιμετώπιση αν εμφανιστούν:

• πυρετός ή ρίγος,
• πόνος στη μέση ή στα πλευρά,
• ναυτία ή έμετοι,
• έντονη αδυναμία ή γενική επιδείνωση,
• δυσουρία ή έντονη συχνουρία,
• αιμοδυναμική αστάθεια,
• νέα συμπτώματα σε άτομο με σημαντική ανοσοκαταστολή ή σοβαρό υποκείμενο νόσημα.

Πυρετός και πόνος στη νεφρική χώρα σε ασθενή με E. coli στην καλλιέργεια μπορεί να υποδηλώνουν πυελονεφρίτιδα και απαιτούν γρήγορη ιατρική εκτίμηση.

20Πρακτικός αλγόριθμος: τι κάνουμε όταν βρεθεί E. coli χωρίς συμπτώματα;

21Συχνές Ερωτήσεις

22Τι πρέπει να κρατήσετε

Η φράση «E. coli στην καλλιέργεια ούρων» δεν είναι συνώνυμη με τη φράση «χρειάζομαι αντιβίωση».

Σε έναν άνθρωπο χωρίς συμπτώματα πρέπει πρώτα να εξεταστεί αν πρόκειται για πραγματική ασυμπτωματική βακτηριουρία, αν το δείγμα συλλέχθηκε σωστά και αν υπάρχει κάποια από τις λίγες καταστάσεις στις οποίες έχει αποδειχθεί όφελος από τη θεραπεία.