Αυξημένη ALP με Φυσιολογική γ-GT: Τι Μπορεί να Σημαίνει

1Τι σημαίνει αυξημένη ALP με φυσιολογική γ-GT

Η αυξημένη ALP με φυσιολογική γ-GT είναι ένα εργαστηριακό μοτίβο στο οποίο η αλκαλική φωσφατάση βρίσκεται πάνω από το όριο αναφοράς, αλλά η γ-γλουταμυλοτρανσφεράση παραμένει φυσιολογική.

Η ALP παράγεται από διαφορετικούς ιστούς. Οι σημαντικότερες πηγές της στο αίμα είναι:

• το ήπαρ και τα χοληφόρα,
• τα οστά,
• ο πλακούντας κατά την εγκυμοσύνη,
• σε μικρότερο βαθμό το έντερο και άλλοι ιστοί.

Η γ-GT βρίσκεται κυρίως στο ήπαρ και στα χοληφόρα και δεν αυξάνεται λόγω οστικών παθήσεων. Για αυτό χρησιμοποιείται ως βοηθητικός δείκτης προέλευσης της ALP.

Όταν η ALP και η γ-GT είναι αυξημένες μαζί, η ηπατική ή χοληφόρος προέλευση γίνεται πιθανότερη. Όταν η ALP είναι αυξημένη αλλά η γ-GT φυσιολογική, εξετάζονται περισσότερο οστικές και φυσιολογικές αιτίες.

2Τι δείχνει η αλκαλική φωσφατάση

Η αλκαλική φωσφατάση είναι ένζυμο που βρίσκεται στις κυτταρικές μεμβράνες πολλών ιστών. Η εξέταση μετρά τη συνολική δραστηριότητα διαφορετικών ισομορφών της ALP στο αίμα και όχι ένα ένζυμο που προέρχεται αποκλειστικά από ένα όργανο.

Στα οστά, η ALP παράγεται κυρίως από τους οστεοβλάστες, τα κύτταρα που συμμετέχουν στον σχηματισμό και στην ανακατασκευή του οστού. Μπορεί επομένως να αυξηθεί όταν υπάρχει:

• ταχεία ανάπτυξη του σκελετού,
• επούλωση κατάγματος,
• οστεομαλακία λόγω έλλειψης βιταμίνης D,
• υπερπαραθυρεοειδισμός,
• αυξημένη οστική ανακατασκευή,
• νόσος Paget,
• ορισμένες οστικές βλάβες.

Στο ήπαρ, η ALP βρίσκεται κυρίως στα κύτταρα που επενδύουν τα χοληφόρα. Η αύξησή της μπορεί να σχετίζεται με μειωμένη ροή της χολής, απόφραξη ή άλλες χολοστατικές καταστάσεις.

Η συνολική τιμή ALP δεν αποκαλύπτει από μόνη της ποιος ιστός ευθύνεται. Για αυτό ερμηνεύεται μαζί με γ-GT, ασβέστιο, φώσφορο, βιταμίνη D, παραθορμόνη, χολερυθρίνη και το ιστορικό.

3Τι δείχνει η γ-GT

Η γ-GT είναι ένζυμο με υψηλή συγκέντρωση στο ήπαρ και στα χοληφόρα. Χρησιμοποιείται κυρίως ως συμπληρωματική εξέταση όταν η ALP είναι αυξημένη.

Η γ-GT δεν παράγεται από τα οστά. Αυτό την καθιστά χρήσιμη για τη διάκριση μεταξύ:

• πιθανής ηπατοχολικής αύξησης της ALP: συνήθως ALP και γ-GT αυξημένες,
• πιθανής οστικής αύξησης της ALP: ALP αυξημένη αλλά γ-GT φυσιολογική.

Η γ-GT δεν είναι απόλυτα ειδική για συγκεκριμένη ηπατική νόσο. Μπορεί να επηρεαστεί από αλκοόλ, φάρμακα, παχυσαρκία και μεταβολικούς παράγοντες. Στην παρούσα περίπτωση, όμως, η φυσιολογική τιμή της λειτουργεί κυρίως ως ένδειξη ότι η ALP ίσως δεν προέρχεται από τα χοληφόρα.

Η φυσιολογική γ-GT δεν σημαίνει ότι κάθε ηπατική πάθηση έχει αποκλειστεί. Η ερμηνεία χρειάζεται να περιλαμβάνει και τις AST, ALT, χολερυθρίνη και τα συμπτώματα.

4Πώς διακρίνεται αν η ALP προέρχεται από το ήπαρ ή τα οστά

Η πρώτη πρακτική προσέγγιση είναι να εξεταστεί η ALP μαζί με τη γ-GT και τις υπόλοιπες βιοχημικές εξετάσεις.

Πρόσθετες ενδείξεις οστικής προέλευσης είναι:

• χαμηλή βιταμίνη D,
• παθολογικό ασβέστιο ή φώσφορος,
• αυξημένη παραθορμόνη,
• πρόσφατο κάταγμα,
• οστικός πόνος ή παραμόρφωση,
• αύξηση της οστικής ALP.

Ενδείξεις ηπατοχολικής προέλευσης είναι:

• αυξημένη χολερυθρίνη,
• ίκτερος ή κνησμός,
• σκούρα ούρα και ανοιχτόχρωμα κόπρανα,
• παθολογικό υπερηχογράφημα,
• αυξημένες AST ή ALT,
• άλλη σαφής ένδειξη ηπατικής νόσου.

5Πόσο αυξημένη είναι η ALP

Η σημασία της ALP εξαρτάται από το πόσο υπερβαίνει το ανώτερο όριο αναφοράς και αν η αύξηση επιμένει. Τα όρια διαφέρουν σημαντικά ανάλογα με την ηλικία, το φύλο, την εγκυμοσύνη και τη μέθοδο του εργαστηρίου.

Ένα αποτέλεσμα δεν πρέπει να συγκρίνεται με όρια άλλου εργαστηρίου ή με όρια ενηλίκων όταν αφορά παιδί ή έφηβο. Στην ανάπτυξη, η οστική ALP μπορεί να είναι σημαντικά υψηλότερη χωρίς να υπάρχει νόσος.

6Παιδιά και έφηβοι: πότε η υψηλή ALP είναι φυσιολογική

Στα παιδιά και στους εφήβους η ALP μπορεί να είναι πολύ υψηλότερη από τα όρια των ενηλίκων λόγω της έντονης δραστηριότητας των οστεοβλαστών και της ανάπτυξης του σκελετού.

Οι υψηλότερες τιμές παρατηρούνται συχνά:

• σε περιόδους ταχείας αύξησης του ύψους,
• στην προεφηβεία και στην εφηβεία,
• κατά την οστική ωρίμανση.

Σε ένα παιδί ή έφηβο χωρίς συμπτώματα, με φυσιολογική γ-GT, ασβέστιο, φώσφορο και κλινική ανάπτυξη, η αύξηση μπορεί να είναι φυσιολογική για την ηλικία.

Χρειάζεται όμως παιδιατρική αξιολόγηση όταν συνυπάρχουν:

• οστικός πόνος,
• μυϊκή αδυναμία,
• παραμορφώσεις άκρων,
• καθυστέρηση ανάπτυξης,
• συχνά κατάγματα,
• χαμηλή βιταμίνη D,
• παθολογικό ασβέστιο ή φώσφορος.

Υπάρχει επίσης η καλοήθης παροδική υπερφωσφατασαιμία της βρεφικής και πρώιμης παιδικής ηλικίας, στην οποία η ALP μπορεί να αυξηθεί έντονα και να επανέλθει αυτόματα. Η διάγνωση γίνεται μόνο αφού αποκλειστούν ηπατική και οστική νόσος.

7Εγκυμοσύνη και πλακουντιακή ALP

Κατά την εγκυμοσύνη η ALP μπορεί να αυξηθεί λόγω παραγωγής πλακουντιακού ισοενζύμου. Η αύξηση γίνεται συνήθως περισσότερο εμφανής στο δεύτερο μισό της κύησης και ιδιαίτερα στο τρίτο τρίμηνο.

Σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη μπορεί να υπάρχει:

• αυξημένη ALP,
• φυσιολογική γ-GT,
• φυσιολογικές AST και ALT,
• φυσιολογική χολερυθρίνη.

Η εγκυμοσύνη δεν πρέπει όμως να χρησιμοποιείται για να αγνοηθούν παθολογικές εξετάσεις ή συμπτώματα. Κνησμός, ίκτερος, πόνος στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς, υπέρταση ή παθολογικές τρανσαμινάσες χρειάζονται μαιευτική αξιολόγηση.

Η ALP μόνη της δεν είναι κατάλληλος δείκτης για τη διάγνωση ενδοηπατικής χολόστασης της κύησης. Σε έντονο κνησμό αξιολογούνται κυρίως τα χολικά οξέα και οι υπόλοιπες ηπατικές εξετάσεις.

Μετά τον τοκετό, η πλακουντιακή συνιστώσα της ALP μειώνεται σταδιακά και η τιμή αναμένεται να επιστρέψει προς τα προ της εγκυμοσύνης επίπεδα.

8Έλλειψη βιταμίνης D και οστεομαλακία

Η έλλειψη βιταμίνης D αποτελεί συχνό αίτιο αυξημένης ALP με φυσιολογική γ-GT. Όταν η βιταμίνη D είναι ανεπαρκής, μειώνεται η απορρόφηση ασβεστίου και φωσφόρου από το έντερο και αυξάνεται η δραστηριότητα ανακατασκευής των οστών.

Η εργαστηριακή εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει:

• χαμηλή 25-υδροξυβιταμίνη D,
• αυξημένη ALP,
• φυσιολογική γ-GT,
• αυξημένη παραθορμόνη ως δευτεροπαθή αντίδραση,
• φυσιολογικό ή χαμηλό ασβέστιο,
• χαμηλό ή χαμηλοφυσιολογικό φώσφορο.

Η σοβαρή και παρατεταμένη έλλειψη μπορεί να οδηγήσει σε οστεομαλακία στους ενήλικες ή ραχίτιδα στα παιδιά. Πιθανά συμπτώματα είναι:

• διάχυτος οστικός πόνος,
• μυϊκή αδυναμία,
• δυσκολία στην άνοδο σκάλας ή στο σηκώσιμο από καρέκλα,
• ευαισθησία στα οστά,
• αυξημένος κίνδυνος καταγμάτων.

Η εξέταση που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση των αποθηκών βιταμίνης D είναι η 25-υδροξυβιταμίνη D και όχι συνήθως η 1,25-διυδροξυβιταμίνη D.

Δείτε τη θεματική ενότητα για τη βιταμίνη D και τις σχετικές εξετάσεις.

9Υπερπαραθυρεοειδισμός και αυξημένη οστική ανακατασκευή

Η παραθορμόνη ρυθμίζει το ασβέστιο και τον φώσφορο. Όταν είναι αυξημένη, μπορεί να ενισχύσει την οστική ανακατασκευή και να προκαλέσει αύξηση της οστικής ALP.

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να είναι:

• πρωτοπαθής: συνήθως με αυξημένο ασβέστιο και αυξημένη ή απρόσφορα φυσιολογική PTH,
• δευτεροπαθής: λόγω έλλειψης βιταμίνης D, χρόνιας νεφρικής νόσου ή άλλης κατάστασης που μειώνει το διαθέσιμο ασβέστιο,
• τριτοπαθής: σε επιλεγμένους ασθενείς με παρατεταμένη νεφρική νόσο και αυτόνομη έκκριση PTH.

Οι εξετάσεις που αξιολογούνται μαζί είναι:

• ολικό και διορθωμένο ασβέστιο,
• ιονισμένο ασβέστιο όταν χρειάζεται,
• φώσφορος,
• παραθορμόνη,
• 25-υδροξυβιταμίνη D,
• κρεατινίνη και eGFR,
• μαγνήσιο σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Η ALP δεν αποτελεί μόνη της διάγνωση υπερπαραθυρεοειδισμού. Μπορεί να παραμένει φυσιολογική σε ήπιες περιπτώσεις ή να αυξάνεται όταν η οστική δραστηριότητα είναι περισσότερο έντονη.

10Πρόσφατο κάταγμα και οστική επούλωση

Μετά από ένα κάταγμα ενεργοποιούνται οι μηχανισμοί επούλωσης και σχηματισμού νέου οστού. Η δραστηριότητα των οστεοβλαστών αυξάνεται και μπορεί να οδηγήσει σε προσωρινή άνοδο της ALP.

Η μεταβολή μπορεί να εμφανιστεί:

• τις εβδομάδες μετά τον τραυματισμό,
• κατά τον σχηματισμό του πώρου,
• κατά τη φάση ανακατασκευής του οστού.

Η αύξηση είναι συνήθως παροδική και η γ-GT παραμένει φυσιολογική, εφόσον δεν υπάρχει ταυτόχρονο ηπατικό πρόβλημα.

Η σημασία της αξιολογείται με βάση:

• το είδος και το μέγεθος του κατάγματος,
• την ηλικία,
• το χρονικό διάστημα από τον τραυματισμό,
• την ακτινολογική επούλωση,
• τη βιταμίνη D και τον οστικό μεταβολισμό.

Επίμονη ή αυξανόμενη ALP αρκετό διάστημα μετά την αναμενόμενη επούλωση δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα στο παλιό κάταγμα χωρίς επανεκτίμηση.

11Νόσος Paget και άλλα οστικά αίτια

Η νόσος Paget των οστών προκαλεί τοπικά αυξημένη και ανοργάνωτη οστική ανακατασκευή. Μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αύξηση της ALP με φυσιολογική γ-GT, ασβέστιο και φώσφορο.

Η πάθηση είναι συχνότερη σε μεγαλύτερες ηλικίες και μπορεί να είναι ασυμπτωματική. Όταν υπάρχουν συμπτώματα, μπορεί να περιλαμβάνουν:

• οστικό πόνο,
• παραμόρφωση οστού,
• αύξηση μεγέθους κρανίου,
• βαρηκοΐα όταν επηρεάζεται το κρανίο,
• οστεοαρθρίτιδα κοντά στην προσβεβλημένη περιοχή,
• κατάγματα.

Άλλα οστικά αίτια αυξημένης ALP μπορεί να περιλαμβάνουν:

• οστεομαλακία,
• έντονη οστική ανακατασκευή,
• ορισμένους πρωτοπαθείς οστικούς όγκους,
• οστικές μεταστάσεις, ιδιαίτερα όταν προκαλούν οστεοβλαστική αντίδραση,
• σοβαρή νεφρική οστεοδυστροφία.

Οι σοβαρές αυτές αιτίες είναι λιγότερο συχνές από την έλλειψη βιταμίνης D ή τις φυσιολογικές μεταβολές. Η παρουσία επίμονου εντοπισμένου οστικού πόνου, απώλειας βάρους, προηγούμενου καρκίνου ή πολύ μεγάλης αύξησης απαιτεί πληρέστερη διερεύνηση.

12Θυρεοειδής και χρόνια νεφρική νόσος

Η αυξημένη θυρεοειδική δραστηριότητα μπορεί να επιταχύνει την οστική ανακατασκευή. Σε υπερθυρεοειδισμό μπορεί να εμφανιστεί αυξημένη ALP οστικής προέλευσης, ακόμη και όταν η γ-GT είναι φυσιολογική.

Η διερεύνηση μπορεί να περιλαμβάνει TSH και FT4 όταν υπάρχουν συμπτώματα όπως:

• ταχυκαρδία,
• τρόμος,
• απώλεια βάρους,
• δυσανεξία στη ζέστη,
• έντονη εφίδρωση,
• νευρικότητα ή μυϊκή αδυναμία.

Η χρόνια νεφρική νόσος μπορεί να προκαλέσει διαταραχή του ασβεστίου, του φωσφόρου, της βιταμίνης D και της PTH. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται διαταραχή οστικού και μεταλλικού μεταβολισμού της χρόνιας νεφρικής νόσου και μπορεί να συνοδεύεται από αυξημένη ALP.

Σε ασθενείς με μειωμένο eGFR εξετάζονται συνήθως:

• ασβέστιο,
• φώσφορος,
• PTH,
• βιταμίνη D,
• ALP ή οστική ALP,
• η πορεία της νεφρικής λειτουργίας.

13Φάρμακα και άλλοι παράγοντες

Ορισμένα φάρμακα μπορούν να επηρεάσουν την ALP είτε μέσω του ήπατος είτε μέσω του οστικού μεταβολισμού. Η φυσιολογική γ-GT κατευθύνει περισσότερο προς μη ηπατική προέλευση, αλλά το ιστορικό φαρμάκων παραμένει απαραίτητο.

Παράγοντες που μπορεί να χρειάζονται αξιολόγηση περιλαμβάνουν:

• ορισμένα αντιεπιληπτικά που επηρεάζουν τη βιταμίνη D και τα οστά,
• φάρμακα που αλλάζουν τον μεταβολισμό ασβεστίου και φωσφόρου,
• παρατεταμένη λήψη κορτικοστεροειδών,
• θεραπείες που επηρεάζουν την οστική ανακατασκευή,
• συμπληρώματα ή φυτικά προϊόντα άγνωστης σύνθεσης.

Επίσης, η έντονη φυσική δραστηριότητα ή η μυϊκή κάκωση δεν αποτελούν συνήθως κύρια αιτία απομονωμένης αύξησης της ALP. Επηρεάζουν περισσότερο δείκτες όπως η CK και η AST.

Δεν πρέπει να διακόπτεται συνταγογραφούμενο φάρμακο χωρίς ιατρική οδηγία. Η χρονική σχέση μεταξύ έναρξης θεραπείας και μεταβολής της ALP μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση.

14Μπορεί να υπάρχει ηπατική αιτία με φυσιολογική γ-GT;

Η φυσιολογική γ-GT κάνει την ηπατική ή χοληφόρο προέλευση της ALP λιγότερο πιθανή, αλλά δεν παρέχει απόλυτο αποκλεισμό σε κάθε περίπτωση.

Η αξιολόγηση του ήπατος παραμένει απαραίτητη όταν:

• η χολερυθρίνη είναι αυξημένη,
• οι AST ή ALT είναι παθολογικές,
• υπάρχει ίκτερος, κνησμός ή σκούρα ούρα,
• υπάρχει πόνος στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς,
• υπάρχει γνωστή ηπατική ή χοληφόρος νόσος,
• το υπερηχογράφημα είναι παθολογικό,
• η ALP είναι πολύ υψηλή ή αυξάνεται προοδευτικά.

Σε αμφίβολες περιπτώσεις μπορεί να γίνει μέτρηση ισοενζύμων ALP ή άλλος ειδικότερος έλεγχος για να αποσαφηνιστεί η πηγή.

Δείτε τον οδηγό για τον ηπατικό έλεγχο και τις εξετάσεις ήπατος.

15Ποια συμπτώματα αλλάζουν την αξιολόγηση

Η ίδια τιμή ALP μπορεί να έχει διαφορετική σημασία σε έναν ασυμπτωματικό έφηβο, σε μια έγκυο και σε έναν μεγαλύτερο ενήλικα με εντοπισμένο οστικό πόνο.

Συμπτώματα που κατευθύνουν περισσότερο προς οστική αιτία είναι:

• διάχυτος ή εντοπισμένος οστικός πόνος,
• μυϊκή αδυναμία,
• συχνά ή χαμηλής βίας κατάγματα,
• παραμόρφωση οστού,
• δυσκολία στη βάδιση,
• απώλεια ύψους ή έντονος πόνος στη σπονδυλική στήλη.

Συμπτώματα που κατευθύνουν προς ήπαρ ή χοληφόρα είναι:

• ίκτερος,
• γενικευμένος κνησμός,
• σκούρα ούρα,
• ανοιχτόχρωμα κόπρανα,
• πόνος στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς,
• πυρετός και ρίγος.

Συστηματικά συμπτώματα όπως ανεξήγητη απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις, παρατεταμένος πόνος ή σημαντική κόπωση απαιτούν πιο οργανωμένη διερεύνηση.

16Πότε χρειάζεται άμεση ιατρική εκτίμηση

Μια μικρή απομονωμένη αύξηση της ALP χωρίς συμπτώματα συνήθως δεν αποτελεί επείγον περιστατικό. Άμεση αξιολόγηση χρειάζεται όταν εμφανίζονται:

• έντονος οστικός πόνος μετά από τραυματισμό ή πιθανό κάταγμα,
• αιφνίδια αδυναμία βάδισης,
• νευρολογικά συμπτώματα μαζί με έντονο πόνο στη σπονδυλική στήλη,
• ίκτερος με πυρετό ή κοιλιακό πόνο,
• σύγχυση, υπνηλία ή σημαντική γενική επιδείνωση,
• πολύ υψηλό ή πολύ χαμηλό ασβέστιο με συμπτώματα,
• ταχεία και ανεξήγητη απώλεια βάρους,
• μεγάλη και προοδευτική αύξηση της ALP.

17Ποιες εξετάσεις συζητούνται συνήθως στη συνέχεια

Ο επόμενος έλεγχος εξαρτάται από την ηλικία, το ύψος της ALP, τα συμπτώματα και το αν η αύξηση επιβεβαιώνεται.

Δεν είναι απαραίτητο να ζητούνται όλες οι εξετάσεις σε κάθε ασθενή. Η επιλογή γίνεται με βάση το πιθανότερο κλινικό σενάριο.

Δείτε τον αναλυτικό οδηγό Ασβέστιο, Φώσφορος και Αλκαλική Φωσφατάση.

18Ισοένζυμα ALP και οστική αλκαλική φωσφατάση

Η συνολική ALP περιλαμβάνει διαφορετικά ισοένζυμα. Όταν η προέλευση δεν είναι σαφής από τη γ-GT και τον βασικό έλεγχο, μπορεί να ζητηθεί διαχωρισμός ισοενζύμων ή μέτρηση οστικής ALP.

Ο έλεγχος μπορεί να βοηθήσει να διαπιστωθεί αν η αύξηση προέρχεται κυρίως από:

• τα οστά,
• το ήπαρ και τα χοληφόρα,
• τον πλακούντα,
• σπανιότερα άλλες πηγές.

Η οστική ALP αποτελεί δείκτη σχηματισμού οστού. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις:

• νόσου Paget,
• οστεομαλακίας,
• χρόνιας νεφρικής νόσου,
• παρακολούθησης έντονης οστικής ανακατασκευής,
• όταν συνυπάρχει ηπατική νόσος και η συνολική ALP δεν μπορεί να ερμηνευθεί εύκολα.

Δεν χρειάζεται σε κάθε ήπια αύξηση. Συχνά η ηλικία, η γ-GT, η βιταμίνη D, η PTH και το ιστορικό αρκούν για να καθοδηγήσουν τη διερεύνηση.

19Επανέλεγχος και πιθανή απεικόνιση

Μία μεμονωμένη αύξηση της ALP δεν δείχνει αν το εύρημα είναι παροδικό, φυσιολογικό για την ηλικία ή επίμονο. Ο επανέλεγχος βοηθά να αξιολογηθεί η τάση.

Ο χρόνος επανάληψης εξαρτάται από:

• το ύψος της αρχικής τιμής,
• την ηλικία,
• την εγκυμοσύνη,
• τα συμπτώματα,
• το ασβέστιο, τον φώσφορο και τη βιταμίνη D,
• τις υπόλοιπες ηπατικές εξετάσεις,
• την πιθανή αιτία.

Η απεικόνιση δεν είναι ίδια για όλους:

• υπερηχογράφημα άνω κοιλίας: όταν υπάρχει πιθανότητα ηπατοχολικής προέλευσης,
• απλή ακτινογραφία: όταν υπάρχει εντοπισμένος οστικός πόνος ή υποψία κατάγματος,
• μέτρηση οστικής πυκνότητας: όταν αξιολογείται οστεοπόρωση, αλλά όχι ως άμεση εξέταση για την αιτία της ALP,
• σπινθηρογράφημα οστών: σε επιλεγμένες περιπτώσεις νόσου Paget ή πολλαπλών οστικών εστιών,
• άλλη στοχευμένη απεικόνιση: ανάλογα με τα συμπτώματα και τα ευρήματα.

Η αντιμετώπιση κατευθύνεται στην αιτία. Δεν υπάρχει θεραπεία μόνο για να μειωθεί η ALP χωρίς να έχει αναγνωριστεί ο λόγος της αύξησης.

20Συχνά λάθη στην ερμηνεία

21Συχνές ερωτήσεις

22Κλείστε Ραντεβού και Βιβλιογραφία

Επιστημονικές πηγές