Ινφλιξιμάμπη (IFX): Χρήσεις, Δοσολογία, Παρενέργειες & Εξετάσεις Παρακολούθησης

1Τι είναι η ινφλιξιμάμπη (IFX);

Η ινφλιξιμάμπη, γνωστή συχνά με τη συντομογραφία IFX, είναι βιολογικό φάρμακο της κατηγορίας των αναστολέων του παράγοντα νέκρωσης όγκων άλφα (anti-TNF-α). Πρόκειται για χιμαιρικό ανθρώπινο-μυϊκό μονοκλωνικό αντίσωμα IgG1, το οποίο παράγεται με βιοτεχνολογικές μεθόδους και έχει σχεδιαστεί ώστε να προσδένεται στον TNF-α. Δεν είναι κορτιζόνη, συμβατικό παυσίπονο ή απλό ανοσοκατασταλτικό δισκίο· είναι στοχευμένη θεραπεία που παρεμβαίνει σε συγκεκριμένο φλεγμονώδες μονοπάτι.

Ο TNF-α έχει φυσιολογικό ρόλο στην άμυνα έναντι λοιμώξεων και στη ρύθμιση της ανοσολογικής απόκρισης. Σε ορισμένες χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις, όμως, η δραστηριότητά του συντηρεί επίμονη φλεγμονή, πόνο, διάρροια, βλάβες δέρματος ή προοδευτική καταστροφή αρθρώσεων. Η ινφλιξιμάμπη μπορεί να μειώσει αυτή τη φλεγμονώδη δραστηριότητα και να βοηθήσει στην επίτευξη ελέγχου της νόσου όταν υπάρχει κατάλληλη ένδειξη.

Η θεραπεία χορηγείται μόνο μετά από ιατρική αξιολόγηση και υπό επίβλεψη ειδικού. Επειδή μειώνει μέρος της ανοσολογικής απόκρισης, η σωστή χρήση δεν αφορά μόνο την αποτελεσματικότητα, αλλά και τον έλεγχο για λοιμώξεις, ηπατίτιδα Β, αντιδράσεις χορήγησης, αιματολογικές ή ηπατικές μεταβολές. Για ευρύτερη εικόνα της κατηγορίας μπορείτε να δείτε τον οδηγό για τους βιολογικούς παράγοντες και τις εξετάσεις ασφάλειας.

2Πώς δρα στον TNF-α και στη φλεγμονή;

Η ινφλιξιμάμπη δεσμεύει τον διαλυτό και τον διαμεμβρανικό TNF-α, περιορίζοντας την ενεργοποίηση των σχετικών υποδοχέων. Με αυτή την παρέμβαση μειώνονται σήματα που προάγουν τη μετανάστευση φλεγμονωδών κυττάρων και τη βλάβη στους ιστούς. Η θεραπεία δεν «σβήνει» συνολικά το ανοσοποιητικό, αλλά η αναστολή του TNF είναι αρκετά σημαντική ώστε να αυξάνει την ευπάθεια σε συγκεκριμένες λοιμώξεις, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν άλλα ανοσοτροποποιητικά.

Η κλινική ανταπόκριση δεν μετριέται με τον ίδιο τρόπο σε κάθε νόσο. Σε φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, ο στόχος μπορεί να περιλαμβάνει έλεγχο συμπτωμάτων, ομαλοποίηση δεικτών και επούλωση του βλεννογόνου. Σε ρευματοειδή αρθρίτιδα, ο στόχος αφορά την ενεργή υμενίτιδα, τον πόνο, τη λειτουργικότητα και την πρόληψη αρθρικών βλαβών. Στην ψωρίαση, η ανταπόκριση εκτιμάται με την έκταση και βαρύτητα των δερματικών πλακών.

Η πτώση της CRP ή της ΤΚΕ μπορεί να στηρίζει την εικόνα βελτίωσης, αλλά δεν αποδεικνύει μόνη της ύφεση. Ο θεράπων συνδυάζει συμπτώματα, αντικειμενικά ευρήματα και, ανά νόσο, ενδοσκόπηση, απεικόνιση ή ειδικούς δείκτες δραστηριότητας.

3Σε ποιες παθήσεις χρησιμοποιείται;

Η ινφλιξιμάμπη έχει εγκεκριμένες ενδείξεις σε διαφορετικά φλεγμονώδη νοσήματα. Η διάγνωση μιας πάθησης δεν σημαίνει αυτομάτως ότι ο ασθενής θα λάβει το φάρμακο. Συνυπολογίζονται η βαρύτητα και δραστηριότητα της νόσου, η ανταπόκριση σε προηγούμενες θεραπείες, οι συνοσηρότητες, ο κίνδυνος λοιμώξεων και οι θεραπευτικοί στόχοι.

Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα η ινφλιξιμάμπη χρησιμοποιείται συνήθως με μεθοτρεξάτη. Ο ασθενής που αναζητά πληροφορίες για τη διάγνωση και τους σχετικούς ανοσολογικούς δείκτες μπορεί να διαβάσει τον οδηγό για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, RF και anti-CCP. Η επιλογή βιολογικού παράγοντα είναι ξεχωριστή θεραπευτική απόφαση.

4Remicade, Remsima και βιοομοειδή: τι σημαίνουν;

Το Remicade είναι το φάρμακο αναφοράς που περιέχει ινφλιξιμάμπη. Μετά την πάροδο των σχετικών περιόδων προστασίας εγκρίθηκαν βιοομοειδή προϊόντα ινφλιξιμάμπης. Το Remsima, για παράδειγμα, έχει ευρωπαϊκές πληροφορίες προϊόντος για ενδοφλέβια και, σε συγκεκριμένη μορφή και ενδείξεις, υποδόρια χορήγηση. Το τι είναι διαθέσιμο ή κατάλληλο για έναν ασθενή καθορίζεται από το σύστημα υγείας και τη θεραπευτική ομάδα.

Ο όρος βιοομοειδές δεν σημαίνει απλό αντίγραφο όπως ένα συνήθως γενόσημο μικρού χημικού μορίου. Τα βιολογικά φάρμακα είναι σύνθετες πρωτεΐνες και η έγκριση βιοομοειδούς βασίζεται σε εκτεταμένη συγκριτική αξιολόγηση ποιότητας, βιολογικής δραστικότητας, φαρμακοκινητικής, αποτελεσματικότητας και ασφάλειας. Ο ασθενής δεν χρειάζεται να θεωρεί ότι η λέξη «βιοομοειδές» ισοδυναμεί με υποδεέστερη θεραπεία.

Η διάκριση έχει πρακτική αξία: σε κάθε επίσκεψη ή εξέταση είναι χρήσιμο να καταγράφεται το ακριβές προϊόν, η μορφή χορήγησης, η δόση και η ημερομηνία τελευταίας χορήγησης. Αυτές οι πληροφορίες είναι κρίσιμες όταν ζητείται έλεγχος επιπέδων ινφλιξιμάμπης ή αντισωμάτων κατά του φαρμάκου. Η αλλαγή σκευάσματος ή διαδρομής χορήγησης δεν γίνεται από τον ασθενή μόνο και μόνο επειδή δύο προϊόντα περιέχουν την ίδια δραστική ουσία.

5Πώς χορηγείται: ενδοφλέβια ή υποδόρια μορφή;

Η κλασική μορφή της ινφλιξιμάμπης χορηγείται με ενδοφλέβια έγχυση σε οργανωμένο χώρο υγείας, από προσωπικό που μπορεί να αναγνωρίσει και να αντιμετωπίσει αντίδραση σχετιζόμενη με την έγχυση. Ο ασθενής παρακολουθείται κατά τη διάρκεια και, σύμφωνα με το πρωτόκολλο του κέντρου, μετά την ολοκλήρωση. Ο ρυθμός και η διάρκεια έγχυσης μπορεί να τροποποιούνται βάσει προϊόντος, προηγούμενων αντιδράσεων και ιατρικής κρίσης.

Η φράση «η ινφλιξιμάμπη γίνεται μόνο με ορό» δεν είναι πλέον ακριβής για όλα τα προϊόντα. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση υπάρχει υποδόρια μορφή συγκεκριμένου προϊόντος ινφλιξιμάμπης, με προκαθορισμένα σχήματα έναρξης ή μετάβασης ανά ένδειξη. Η υποδόρια μορφή δεν είναι αυθαίρετα εναλλάξιμη με κάθε ενδοφλέβια δόση. Πρέπει να χορηγείται μόνο όταν έχει συνταγογραφηθεί η σωστή μορφή και έχει δοθεί σχετική εκπαίδευση.

Πριν από κάθε δόση ο ασθενής οφείλει να αναφέρει νέο πυρετό, βήχα, συμπτώματα λοίμωξης, πρόσφατη αντιβίωση, πληγή που δεν επουλώνεται, χειρουργείο, οδοντιατρική πράξη, νέα φάρμακα ή προγραμματισμένο εμβολιασμό. Η θεραπεία δεν αποτελεί μηχανική επανάληψη δόσεων: κάθε χορήγηση προϋποθέτει ότι δεν έχει προκύψει νέο στοιχείο που αλλάζει την ασφάλεια.

6Δοσολογία: γιατί δεν υπάρχει ένα σχήμα για όλους;

Η δοσολογία καθορίζεται από την εγκεκριμένη ένδειξη, τη μορφή του φαρμάκου, το σωματικό βάρος στα ενδοφλέβια σχήματα, την ανταπόκριση και το ιστορικό ασφάλειας. Οι παρακάτω πληροφορίες εξηγούν συχνά σχήματα από ευρωπαϊκές πληροφορίες προϊόντος και δεν αποτελούν εξατομικευμένη οδηγία θεραπείας ή αλλαγής δόσης.

Η ανεπαρκής ανταπόκριση δεν σημαίνει αυτόματα ότι χρειάζεται μεγαλύτερη δόση. Μπορεί να υπάρχει λοίμωξη, άλλη αιτία συμπτωμάτων, χαμηλή συγκέντρωση φαρμάκου, αντισώματα κατά της ινφλιξιμάμπης ή φλεγμονή που δεν εξαρτάται πλέον από τον TNF. Η ασφαλής προσαρμογή απαιτεί κλινικά δεδομένα, εξετάσεις και, όταν ενδείκνυται, θεραπευτική παρακολούθηση επιπέδων.

7Τι ελέγχεται πριν από την έναρξη της θεραπείας;

Πριν από την πρώτη χορήγηση, ο στόχος είναι να αναγνωριστούν καταστάσεις που θα μπορούσαν να καταστήσουν τη θεραπεία επικίνδυνη ή να απαιτούν ειδικό σχεδιασμό. Ο κλινικός ιατρός καταγράφει ιστορικό λοιμώξεων, προηγούμενης φυματίωσης ή επαφής με φυματίωση, ηπατίτιδας, καρδιακής ανεπάρκειας, νευρολογικών προβλημάτων, κακοηθειών, προηγούμενων βιολογικών θεραπειών, εμβολιασμών, εγκυμοσύνης ή σχεδιασμού κύησης.

Ο αρχικός εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος διαμορφώνεται από την πάθηση, την ειδικότητα και το ιστορικό. Συνήθεις πυλώνες είναι ο έλεγχος για ενεργή ή λανθάνουσα φυματίωση, ο έλεγχος για HBV πριν την έναρξη, καθώς και μια βασική εικόνα αιματολογικών και βιοχημικών δεικτών. Έλεγχος για HCV ή HIV μπορεί να ζητηθεί βάσει κλινικού πλαισίου, παραγόντων κινδύνου και πρωτοκόλλου.

Η ύπαρξη φυσιολογικών αρχικών εξετάσεων δεν καταργεί την ανάγκη παρακολούθησης. Το φάρμακο χορηγείται σε χρόνιες παθήσεις, συχνά μαζί με άλλες θεραπείες, και το προφίλ κινδύνου μπορεί να αλλάξει με νέα λοίμωξη, ταξίδι, νέα διάγνωση, εγκυμοσύνη ή χειρουργική επέμβαση.

8Φυματίωση και σοβαρές λοιμώξεις: η βασική προειδοποίηση

Η αναστολή του TNF-α σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρών λοιμώξεων και με επανενεργοποίηση λανθάνουσας φυματίωσης. Για τον λόγο αυτό, όλοι οι ασθενείς πρέπει να αξιολογούνται για ενεργή και λανθάνουσα φυματίωση πριν από τη θεραπεία. Η αξιολόγηση δεν είναι μόνο ένα εργαστηριακό αποτέλεσμα: περιλαμβάνει ατομικό ιστορικό, πιθανή έκθεση, παλαιά θεραπεία, κλινική εικόνα και κατάλληλα τεστ σύμφωνα με τις τοπικές οδηγίες.

Η ενεργή φυματίωση αποτελεί λόγο να μη ξεκινήσει η ινφλιξιμάμπη. Εάν εντοπιστεί λανθάνουσα φυματίωση, απαιτείται εκτίμηση από αρμόδιο ιατρό και κατάλληλη αντιφυματική αντιμετώπιση πριν από την anti-TNF θεραπεία. Ακόμη και όταν ο έλεγχος έχει προηγηθεί σωστά, ο κίνδυνος δεν μηδενίζεται. Παρατεταμένος βήχας, ανεξήγητος πυρετός, νυχτερινές εφιδρώσεις, αιμόπτυση ή απώλεια βάρους πρέπει να οδηγούν σε άμεση επικοινωνία με ιατρό.

Εκτός από τη φυματίωση, χρειάζεται επαγρύπνηση για βακτηριακές, ιογενείς και ευκαιριακές λοιμώξεις. Οι ευρωπαϊκές πληροφορίες προϊόντος αναφέρουν σοβαρές λοιμώξεις, συμπεριλαμβανομένων διηθητικών μυκητιασικών λοιμώξεων. Αν ο ασθενής έχει έντονα συμπτώματα γενικευμένης λοίμωξης, δύσπνοια, σοβαρή διάρροια, απόστημα, επώδυνο έρπητα ζωστήρα ή νέα νοσηλεία, δεν πρέπει να προχωρά απλώς στην επόμενη έγχυση χωρίς αξιολόγηση.

Σε ασθενείς με νόσο Crohn και συρίγγια, πρέπει να αποκλείεται απόστημα ή άλλη πηγή λοίμωξης πριν την έναρξη. Σε κάθε ασθενή, η νέα σοβαρή λοίμωξη ή σήψη απαιτεί άμεση απόφαση από τον θεράποντα για αναστολή της αγωγής και για κατάλληλη θεραπεία της λοίμωξης. Η ασφάλεια εξαρτάται από το να δηλώνονται έγκαιρα ακόμη και συμπτώματα που αρχικά φαίνονται άσχετα με το βιολογικό φάρμακο.

9Ηπατίτιδα Β, ηπατικά ένζυμα και ηπατική ασφάλεια

Η θεραπεία με αναστολείς TNF, συμπεριλαμβανομένης της ινφλιξιμάμπης, μπορεί να οδηγήσει σε επανενεργοποίηση του ιού της ηπατίτιδας Β σε ασθενείς που φέρουν τον ιό. Έχουν αναφερθεί περιστατικά με σοβαρή έκβαση. Για αυτό ο έλεγχος για HBV πρέπει να προηγείται της έναρξης της αγωγής και δεν περιορίζεται σε ένα ασαφές «έχω κάνει εξετάσεις για ήπαρ».

Ένα θετικό HBsAg ή anti-HBc απαιτεί αξιολόγηση του πλήρους προφίλ και συνεργασία με ιατρό που έχει εμπειρία στη διαχείριση της ηπατίτιδας Β. Κατά τη διάρκεια και για διάστημα μετά τη διακοπή της θεραπείας, οι ασθενείς με στοιχεία HBV μπορεί να χρειάζονται παρακολούθηση για κλινικά ή εργαστηριακά σημεία επανενεργοποίησης. Η ανάγκη αντιιικής προφύλαξης και η διάρκειά της αποφασίζονται από τον υπεύθυνο ιατρό με βάση τον ορολογικό/ιολογικό έλεγχο και το συνολικό ανοσοκατασταλτικό σχήμα.

Έχουν επίσης αναφερθεί ίκτερος και μη λοιμώδης ηπατίτιδα, ορισμένες φορές με χαρακτηριστικά αυτοάνοσης ηπατίτιδας. Συμπτώματα όπως κιτρίνισμα δέρματος ή οφθαλμών, πολύ σκούρα ούρα, έντονη κόπωση, άλγος στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς, πυρετός με εξάνθημα ή σημαντική αύξηση ηπατικών ενζύμων χρειάζονται ιατρική αξιολόγηση. Η μέτρηση AST, ALT και χολερυθρίνης αποτελεί μέρος της ασφάλειας, ιδίως όταν ο ασθενής λαμβάνει και άλλα φάρμακα που μπορούν να επηρεάσουν το ήπαρ.

Σημαντικό είναι να μην αποδίδεται κάθε αύξηση τρανσαμινασών αυτομάτως στην ινφλιξιμάμπη: λοιμώξεις, λιπώδης νόσος ήπατος, αλκοόλ, άλλα φάρμακα και η ίδια η υποκείμενη πάθηση μπορεί να εμπλέκονται. Η απόφαση για διακοπή, επανάληψη ελέγχου ή περαιτέρω διερεύνηση είναι ιατρική απόφαση που βασίζεται στη βαρύτητα των ευρημάτων.

10Ποιες εξετάσεις αίματος μπορεί να χρειάζονται;

Η εργαστηριακή παρακολούθηση της ινφλιξιμάμπης έχει δύο διαφορετικούς στόχους: να εκτιμάται η ασφάλεια της θεραπείας και να παρακολουθείται, όταν είναι χρήσιμο, η δραστηριότητα της νόσου. Η συχνότητα δεν είναι ίδια σε όλους τους ασθενείς. Εξαρτάται από την υποκείμενη πάθηση, τις συνοσηρότητες, τα συγχορηγούμενα φάρμακα, τις τιμές αναφοράς και τις οδηγίες του θεραπευτικού κέντρου.

Μια αλλαγή της CRP ή της ΤΚΕ έχει μεγαλύτερη αξία όταν συγκρίνεται με προηγούμενες τιμές και με τα συμπτώματα. Για πιο συνολική εξήγηση μπορείτε να δείτε τον οδηγό για τους δείκτες φλεγμονής, CRP, ΤΚΕ, φερριτίνη και γενική αίματος. Η θεραπεία μπορεί να μειώσει την ενεργή φλεγμονή, αλλά μια φυσιολογική CRP δεν αποκλείει πάντα ενεργή νόσο και μια αυξημένη CRP δεν αποδεικνύει μόνη της θεραπευτική αποτυχία.

Η γενική αίματος αξιολογεί αιμοσφαιρίνη, λευκά αιμοσφαίρια, ουδετερόφιλα και αιμοπετάλια. Εάν εμφανιστούν πυρετός, εύκολες εκχυμώσεις ή ωχρότητα, ο θεράπων μπορεί να ζητήσει έκτακτο έλεγχο. Οι εξετάσεις δεν αποτελούν υποκατάστατο της κλινικής επικοινωνίας: ένας ασθενής με σοβαρά συμπτώματα πρέπει να αξιολογείται ακόμη και αν ο τελευταίος περιοδικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός.

11Επίπεδα ινφλιξιμάμπης και αντισώματα κατά IFX

Η μέτρηση των επιπέδων της ινφλιξιμάμπης στον ορό και των αντισωμάτων κατά του φαρμάκου αποτελεί μορφή therapeutic drug monitoring (TDM). Η πιο σαφώς χρηστική εφαρμογή είναι η διερεύνηση ασθενούς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου που είχε αρχικά βελτίωση, αλλά εμφανίζει ξανά συμπτώματα ή αντικειμενική φλεγμονή. Η εξέταση δεν αντικαθιστά την κλινική εκτίμηση: πρέπει να διερευνηθεί εάν πράγματι υπάρχει ενεργή νόσος ή άλλη αιτία, όπως λοίμωξη.

Η δειγματοληψία για trough level γίνεται συνήθως αμέσως πριν από την επόμενη προγραμματισμένη δόση, ώστε η τιμή να ερμηνεύεται ως η χαμηλότερη συγκέντρωση του κύκλου. Χαμηλό επίπεδο φαρμάκου χωρίς σημαντικά αντισώματα μπορεί να υποδεικνύει ανεπαρκή έκθεση ή αυξημένη κάθαρση. Χαμηλό ή μη ανιχνεύσιμο επίπεδο με υψηλά αντισώματα μπορεί να συμβαδίζει με ανοσογονικότητα. Ενεργή νόσος παρά επαρκή επίπεδα μπορεί να θέσει ερώτημα αποτυχίας του συγκεκριμένου μηχανισμού.

Τα όρια δεν ερμηνεύονται αποκομμένα από την ένδειξη, τη χρονική στιγμή, τη μέθοδο μέτρησης και τον θεραπευτικό στόχο. Για παράδειγμα, η απαίτηση συγκέντρωσης σε συριγγοποιό Crohn ή όταν ο στόχος είναι επούλωση βλεννογόνου μπορεί να διαφέρει από την απλή ανακούφιση συμπτωμάτων. Επίσης, οι διαφορετικές εργαστηριακές πλατφόρμες δεν είναι πάντοτε πλήρως εναλλάξιμες, γι’ αυτό οι διαδοχικές μετρήσεις είναι χρήσιμο να ερμηνεύονται με γνώση της μεθόδου.

Οι συστάσεις της American Gastroenterological Association υποστηρίζουν το reactive TDM σε ενήλικες με ενεργή ΙΦΝΕ υπό anti-TNF όταν η μέτρηση θα καθοδηγήσει αλλαγές θεραπείας, ενώ δεν δίνουν γενική σύσταση για καθολικό routine proactive TDM σε ασθενείς με ήρεμη νόσο. Συνεπώς η εξέταση ζητείται για συγκεκριμένο θεραπευτικό ερώτημα και όχι ως αυτόματος έλεγχος κάθε ασθενούς.

12Παρενέργειες: συχνές αντιδράσεις και σοβαρά συμβάματα

Όπως όλα τα βιολογικά φάρμακα, η ινφλιξιμάμπη μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες. Μερικές είναι ήπιες ή αντιμετωπίζονται κατά τη χορήγηση, ενώ άλλες απαιτούν γρήγορη ιατρική αξιολόγηση. Η ύπαρξη πιθανών κινδύνων δεν σημαίνει ότι το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται όταν υπάρχει σαφές όφελος· σημαίνει ότι η επιλογή ασθενούς, η ενημέρωση και η παρακολούθηση είναι απαραίτητες.

Αντιδράσεις σχετιζόμενες με την έγχυση: Κατά τη διάρκεια ή λίγο μετά την ενδοφλέβια χορήγηση μπορεί να παρουσιαστούν κεφαλαλγία, πυρετός, ρίγος, κνησμός, εξάνθημα, δυσφορία, δύσπνοια ή μεταβολή της αρτηριακής πίεσης. Το θεραπευτικό κέντρο αξιολογεί τη βαρύτητα, επιβραδύνει ή διακόπτει την έγχυση εάν απαιτείται και χορηγεί την κατάλληλη αντιμετώπιση. Οποιαδήποτε προηγούμενη αντίδραση αναφέρεται πριν από την επόμενη δόση.

Λοιμώξεις: Μπορούν να εμφανιστούν κοινές λοιμώξεις του αναπνευστικού, αλλά το σημαντικότερο ζήτημα είναι ο κίνδυνος σοβαρών ή ευκαιριακών λοιμώξεων. Φυματίωση, σοβαρή πνευμονία, σηψαιμία ή συστηματική μυκητιασική λοίμωξη απαιτούν επείγουσα αντιμετώπιση. Η αναμονή μέχρι την επόμενη προγραμματισμένη επίσκεψη δεν είναι ασφαλής όταν υπάρχουν σοβαρά σημεία.

Αιματολογικές, ηπατικές και ανοσολογικές αντιδράσεις: Έχουν αναφερθεί χαμηλοί αριθμοί αιμοσφαιρίων, ηπατικές αντιδράσεις, ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων ή εικόνα τύπου λύκου, καθώς και παράδοξες φλεγμονώδεις αντιδράσεις. Νέα φωτοευαίσθητα εξανθήματα, ανεξήγητες εκχυμώσεις, επίμονος πυρετός, ωχρότητα ή ίκτερος δεν πρέπει να υποτιμώνται.

Σπανιότερα αλλά σοβαρά θέματα ασφάλειας: Κατά περίπτωση αξιολογούνται επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας, νευρολογικά συμβάματα συμβατά με απομυελίνωση και κίνδυνοι κακοηθειών ή λεμφοϋπερπλαστικών διαταραχών. Η συζήτηση αυτών των κινδύνων γίνεται με τον ειδικό με βάση την πάθηση, την ηλικία, τη διάρκεια ανοσοκαταστολής και άλλους παράγοντες κινδύνου.

13Πότε χρειάζεται άμεση επικοινωνία με ιατρό;

Κατά τη διάρκεια θεραπείας με ινφλιξιμάμπη, ο ασθενής χρειάζεται σαφείς οδηγίες για το πότε ένα σύμπτωμα δεν πρέπει να περιμένει. Η έγκαιρη επικοινωνία δεν σημαίνει ότι κάθε ενόχλημα οφείλεται στο φάρμακο, αλλά επιτρέπει να αποκλειστούν εγκαίρως σοβαρές λοιμώξεις ή άλλες επιπλοκές.

• Πυρετός, ρίγος ή έντονη κακουχία, ιδίως όταν επιμένουν ή συνοδεύονται από ταχυκαρδία, ζάλη ή σημαντική επιδείνωση.
• Παρατεταμένος βήχας, δύσπνοια, νυχτερινές εφιδρώσεις ή ανεξήγητη απώλεια βάρους, τα οποία απαιτούν διερεύνηση, μεταξύ άλλων και για φυματίωση.
• Σημεία σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης, όπως δυσκολία στην αναπνοή, σφίξιμο στο στήθος, οίδημα προσώπου, γενικευμένη κνίδωση ή τάση λιποθυμίας.
• Ίκτερος, πολύ σκούρα ούρα ή έντονος πόνος στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς, που μπορεί να υποδηλώνουν ηπατική επιβάρυνση.
• Ασυνήθιστες αιμορραγίες, εκχυμώσεις, ωχρότητα ή επίμονος πυρετός, που μπορεί να σχετίζονται με μεταβολές στα κύτταρα του αίματος.
• Νέα ή επιδεινούμενη δύσπνοια και οίδημα κάτω άκρων, ιδιαίτερα σε ασθενείς με καρδιολογικό ιστορικό.
• Νευρολογικά συμπτώματα, όπως νέα διαταραχή όρασης, αδυναμία, αιμωδίες ή ασυνήθιστη αστάθεια.

Πριν από προγραμματισμένη δόση πρέπει επίσης να αναφέρεται πρόσφατη νοσηλεία, έναρξη αντιβιοτικού, ενεργή δερματική λοίμωξη, χειρουργική επέμβαση ή στενή έκθεση σε σοβαρή μεταδοτική λοίμωξη. Η απόφαση για αναβολή ή συνέχιση γίνεται από τον υπεύθυνο θεράποντα.

14Αντενδείξεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις

Η ινφλιξιμάμπη δεν ξεκινά σε ασθενή με γνωστή υπερευαισθησία στο φάρμακο ή στα συστατικά του, ούτε όταν υπάρχει ενεργή σοβαρή λοίμωξη, όπως ενεργή φυματίωση, σήψη, απόστημα ή άλλη σοβαρή ευκαιριακή λοίμωξη. Στην πράξη, ο ιατρός εξετάζει όχι μόνο τις απόλυτες αντενδείξεις αλλά και καταστάσεις στις οποίες ο κίνδυνος μπορεί να είναι σημαντικά αυξημένος.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτούν ασθενείς με ιστορικό επαναλαμβανόμενων λοιμώξεων, χρόνια HBV λοίμωξη ή παλαιά έκθεση σε HBV, παράγοντες κινδύνου για φυματίωση, καρδιακή ανεπάρκεια, απομυελινωτική νόσο, κακοήθεια ή προηγούμενη σοβαρή αντίδραση σε βιολογικό παράγοντα. Η παρουσία μιας τέτοιας κατάστασης μπορεί να οδηγήσει σε διαφορετική θεραπεία, σε προληπτικά μέτρα ή σε στενότερη παρακολούθηση, μετά από εξειδικευμένη απόφαση.

Στη συριγγοποιό νόσο του Crohn, μία ενεργή πυώδης συλλογή ή απόστημα πρέπει να αποκλειστεί και να αντιμετωπιστεί πριν από την έναρξη anti-TNF. Αντίστοιχα, προγραμματισμένο χειρουργείο ή οδοντιατρική πράξη πρέπει να δηλώνεται. Ο ασθενής είναι χρήσιμο να διατηρεί κάρτα ή σημείωμα θεραπείας και να ενημερώνει κάθε επαγγελματία υγείας ότι λαμβάνει βιολογικό παράγοντα, ειδικά σε επείγουσες καταστάσεις.

15Άλλα φάρμακα, εμβόλια και καθημερινές αποφάσεις

Ο θεράπων πρέπει να γνωρίζει όλα τα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής, συμπεριλαμβανομένων κορτικοστεροειδών, μεθοτρεξάτης ή άλλων ανοσοτροποποιητικών, άλλων βιολογικών θεραπειών, αντιβιοτικών και συμπληρωμάτων. Ο συνδυασμός της ινφλιξιμάμπης με ορισμένους άλλους βιολογικούς ανοσοτροποποιητικούς παράγοντες, όπως η anakinra ή το abatacept, δεν συνιστάται λόγω αυξημένου κινδύνου σοβαρών λοιμώξεων χωρίς ανάλογο πρόσθετο όφελος.

Εμβόλια: Όπου είναι δυνατό, οι απαραίτητοι εμβολιασμοί αξιολογούνται πριν από την έναρξη της θεραπείας. Κατά τη λήψη ινφλιξιμάμπης μπορούν να χορηγούνται ορισμένα μη ζώντα εμβόλια σύμφωνα με τις οδηγίες του ιατρού, αλλά τα ζώντα εμβόλια δεν συνιστώνται ταυτόχρονα με την αγωγή. Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνει ιατρό ή φαρμακοποιό ότι λαμβάνει anti-TNF πριν από κάθε προγραμματισμένο εμβολιασμό.

Αντιβιοτικά και λοιμώξεις: Η λήψη αντιβιοτικού δεν είναι απλή «αλληλεπίδραση» με την έννοια ότι απαγορεύεται πάντα, μπορεί όμως να υποδηλώνει ενεργή λοίμωξη που αλλάζει την ασφάλεια της επόμενης δόσης. Ο ασθενής δεν διακόπτει μόνος του την ινφλιξιμάμπη, αλλά επικοινωνεί με τον υπεύθυνο ιατρό πριν από την επόμενη προγραμματισμένη χορήγηση.

Συμπληρώματα και μη συνταγογραφούμενα προϊόντα: Η ετικέτα «φυσικό» δεν εγγυάται ασφάλεια ή απουσία αλληλεπιδράσεων. Ένα σκεύασμα που επηρεάζει το ήπαρ ή συγκαλύπτει συμπτώματα μπορεί να δυσχεράνει την παρακολούθηση. Για ευρύτερη πληροφόρηση σχετικά με θεραπείες και εργαστηριακά αποτελέσματα μπορείτε να διαβάσετε τον οδηγό φάρμακα που επηρεάζουν τις εξετάσεις αίματος.

16Εγκυμοσύνη, θηλασμός και εμβόλια του βρέφους

Οι γυναίκες που είναι έγκυες, σχεδιάζουν εγκυμοσύνη ή θηλάζουν πρέπει να συζητούν τη θεραπεία με τον θεράποντα πριν από οποιαδήποτε αλλαγή. Η ανεξέλεγκτη ενεργή φλεγμονώδης νόσος μπορεί επίσης να επιβαρύνει την κύηση, επομένως η απόφαση δεν είναι απλή σύγκριση «φάρμακο ή καθόλου φάρμακο». Σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές πληροφορίες προϊόντος του Remicade, η ινφλιξιμάμπη χρησιμοποιείται κατά την κύηση μόνο όταν είναι σαφώς απαραίτητη.

Η ινφλιξιμάμπη διαπερνά τον πλακούντα και μπορεί να ανιχνεύεται στον ορό του βρέφους μετά τη γέννηση. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία για τα ζώντα εμβόλια. Σε βρέφη που εκτέθηκαν ενδομητρίως σε ινφλιξιμάμπη, η χορήγηση ζώντων εμβολίων, όπως BCG, δεν συνιστάται για 12 μήνες μετά τη γέννηση, εκτός εάν ο παιδίατρος και η εξειδικευμένη ομάδα κρίνουν διαφορετικά βάσει συγκεκριμένων δεδομένων, όπως μη ανιχνεύσιμα επίπεδα φαρμάκου στο βρέφος ή έκθεση περιορισμένη στο πρώτο τρίμηνο.

Κατά τον θηλασμό, οι διαθέσιμες ευρωπαϊκές πληροφορίες προϊόντος αναφέρουν ότι η ινφλιξιμάμπη έχει ανιχνευθεί σε χαμηλά επίπεδα στο μητρικό γάλα και μπορεί να εξεταστεί για χρήση όταν κρίνεται απαραίτητο. Ωστόσο, η ομάδα που παρακολουθεί το βρέφος πρέπει να ενημερώνεται πριν από τον εμβολιασμό. Η χορήγηση ζώντος εμβολίου σε θηλάζον βρέφος ενώ η μητέρα λαμβάνει ινφλιξιμάμπη δεν συνιστάται εκτός εάν τα επίπεδα στο βρέφος είναι μη ανιχνεύσιμα και υπάρχει ειδική ιατρική απόφαση.

Η ασθενής δεν πρέπει να σταματά απότομα τη θεραπεία όταν πληροφορείται ότι είναι έγκυος, ούτε να καθυστερεί να ενημερώσει τον θεράποντα. Η οργανωμένη συνεργασία γαστρεντερολόγου ή ρευματολόγου, μαιευτήρα και παιδιάτρου επιτρέπει να εξισορροπηθεί ο έλεγχος της νόσου με τη φροντίδα της κύησης και τον ασφαλή εμβολιαστικό προγραμματισμό του νεογνού.

17Παιδιά, έφηβοι και ηλικιωμένοι

Η ινφλιξιμάμπη έχει παιδιατρικές ενδείξεις σε συγκεκριμένες παθήσεις. Στις ευρωπαϊκές πληροφορίες προϊόντος, η ενδοφλέβια θεραπεία αφορά παιδιά και εφήβους ηλικίας 6 έως 17 ετών με σοβαρή ενεργή νόσο του Crohn ή σοβαρή ενεργή ελκώδη κολίτιδα, όταν δεν υπήρξε επαρκής ανταπόκριση σε συμβατική θεραπεία ή αυτή δεν ήταν ανεκτή ή ενδεδειγμένη. Αυτό δεν επεκτείνεται αυτομάτως σε κάθε παιδιατρικό αυτοάνοσο νόσημα.

Στα παιδιά δίνεται ιδιαίτερη βαρύτητα στην πρόληψη λοιμώξεων, στην ολοκλήρωση κατάλληλων εμβολιασμών πριν την έναρξη, στη σωστή ανάπτυξη και στην ενημέρωση γονέων για συμπτώματα που απαιτούν άμεση επικοινωνία. Οι παιδιατρικές αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται από ομάδα με εμπειρία στη συγκεκριμένη νόσο. Η δοσολογία που βασίζεται στο βάρος και η πιθανή συνδυαστική θεραπεία δεν υπολογίζονται από γονείς ή από γενικές διαδικτυακές πληροφορίες.

Στους ηλικιωμένους, ο κίνδυνος σοβαρών λοιμώξεων και οι συνοσηρότητες μπορεί να έχουν μεγαλύτερη πρακτική σημασία. Αν και δεν απαιτείται αυτομάτως αλλαγή δόσης μόνο λόγω ηλικίας, χρειάζεται προσεκτική αξιολόγηση καρδιακής λειτουργίας, ιστορικού λοιμώξεων, εμβολιασμών και ταυτόχρονης φαρμακευτικής αγωγής. Η προτεραιότητα είναι να αναγνωριστούν παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο πριν προκύψει επιπλοκή.

Σε κάθε ηλικιακή ομάδα, η λοίμωξη δεν αποδεικνύεται ή αποκλείεται μόνο από μία γενική αίματος. Οι μεταβολές σε λευκά αιμοσφαίρια και ουδετερόφιλα αξιολογούνται μαζί με τα συμπτώματα, τη CRP, το ιστορικό και τη φυσική εξέταση. Για την κατανόηση των αιματολογικών δεικτών μπορείτε να συμβουλευτείτε τον οδηγό για τα λευκά αιμοσφαίρια.

18Τι σημαίνει απώλεια ανταπόκρισης στη θεραπεία;

Ορισμένοι ασθενείς ανταποκρίνονται αρχικά στην ινφλιξιμάμπη, αλλά αργότερα εμφανίζουν ξανά συμπτώματα. Η κατάσταση αυτή αποκαλείται δευτερογενής απώλεια ανταπόκρισης και δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα στο ότι «το φάρμακο σταμάτησε να δουλεύει». Πρώτα χρειάζεται να επιβεβαιωθεί εάν υπάρχει πράγματι ενεργή φλεγμονή. Σε νόσο του Crohn ή ελκώδη κολίτιδα, τα συμπτώματα μπορεί επίσης να οφείλονται σε λοίμωξη, λειτουργική διαταραχή, στένωση ή άλλη επιπλοκή.

Όταν αποδεικνύεται ενεργή νόσος, η εκτίμηση μπορεί να περιλαμβάνει CRP, καλπροτεκτίνη κοπράνων, ενδοσκοπική ή απεικονιστική αξιολόγηση και, όταν είναι κατάλληλο, μέτρηση trough επιπέδων ινφλιξιμάμπης και αντισωμάτων κατά IFX. Αυτά τα δεδομένα μπορούν να βοηθήσουν τον γαστρεντερολόγο να διακρίνει εάν υπάρχει ανεπαρκής έκθεση στο φάρμακο, ανοσογονικότητα ή πιθανή αποτυχία του μηχανισμού δράσης.

Η απόφαση μπορεί να αφορά τροποποίηση διαστήματος ή δόσης, διαχείριση της ανοσογονικότητας, αλλαγή εντός ή εκτός κατηγορίας βιολογικών θεραπειών ή αναζήτηση διαφορετικής αιτίας των συμπτωμάτων. Η αυτοβούλως καθυστέρηση δόσεων αυξάνει τον κίνδυνο υποθεραπείας και ενδέχεται να ευνοήσει την ανάπτυξη αντισωμάτων. Αντίστροφα, η εμπειρική εντατικοποίηση χωρίς αντικειμενικά στοιχεία μπορεί να αυξήσει έκθεση και κόστος χωρίς όφελος.

Η ίδια αρχή ισχύει και εκτός ΙΦΝΕ: σε ρευματοειδή αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα ή ψωρίαση, η επιστροφή συμπτωμάτων χρειάζεται αντικειμενική επανεκτίμηση της νόσου και πιθανών ανεπιθύμητων συμβαμάτων. Τα IFX levels δεν αποτελούν αυτόματα την κατάλληλη εξέταση σε κάθε νόσημα ή σε κάθε θεραπευτική απορία.

19Πρακτικές οδηγίες για ασθενείς που λαμβάνουν IFX

Η σωστή καθημερινή οργάνωση μειώνει λάθη και καθυστερήσεις στη θεραπεία. Ο ασθενής καλό είναι να διατηρεί αρχείο με την εμπορική ονομασία του προϊόντος, τη μορφή χορήγησης, τη δόση, τις ημερομηνίες εγχύσεων ή ενέσεων, τυχόν προηγούμενες ανεπιθύμητες αντιδράσεις και τα αποτελέσματα σημαντικών εξετάσεων. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε επίσκεψη σε άλλο νοσοκομείο, σε εφημερία ή πριν από χειρουργική πράξη.

Οι εξετάσεις που έχουν ζητηθεί από τον θεράποντα πρέπει να γίνονται στο σωστό χρονικό σημείο. Ειδικά όταν ζητούνται επίπεδα IFX ή αντισώματα, είναι σημαντικό να γνωρίζει το εργαστήριο πότε έγινε η τελευταία δόση και πότε έχει προγραμματιστεί η επόμενη. Για τις εξετάσεις ασφάλειας, όπως γενική αίματος ή ηπατικά ένζυμα, ο χρόνος μπορεί να είναι διαφορετικός και ακολουθείται η ιατρική εντολή.

Ο ασθενής δεν πρέπει να διακόπτει ή να παρατείνει μόνος του τη θεραπεία λόγω ήπιου κρυολογήματος, αλλά ούτε να αγνοεί σοβαρά συμπτώματα λοίμωξης. Δεν λαμβάνει ζωντανό εμβόλιο χωρίς ενημέρωση της θεραπευτικής ομάδας και δεν ξεκινά νέο ανοσοτροποποιητικό ή προϊόν που προβάλλεται ως «ενίσχυση ανοσίας» χωρίς να ενημερώσει τον θεράποντα.

Η ισορροπημένη διατροφή, η αποφυγή καπνίσματος όπου απαιτείται, η φροντίδα της στοματικής υγείας, ο εμβολιαστικός σχεδιασμός και η συμμόρφωση στην παρακολούθηση υποστηρίζουν τη συνολική φροντίδα, αλλά δεν αντικαθιστούν την εγκεκριμένη θεραπεία. Κάθε απόφαση για ταξίδι σε περιοχή με ειδικό λοιμωξιολογικό κίνδυνο, ζωντανό εμβόλιο ή προγραμματισμένη επέμβαση πρέπει να συζητείται εγκαίρως με την ιατρική ομάδα.

20Συχνές ερωτήσεις

21Τι να θυμάστε

22Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Βιβλιογραφία

Επιστημονική επιμέλεια άρθρου

Δρ. Παντελής Αναγνωστόπουλος

Ιατρός Μικροβιολόγος – Βιοπαθολόγος Απόφοιτος Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Υπεύθυνος ιατρικής επιμέλειας περιεχομένου

Μικροβιολογικό Εργαστήριο Λαμίας Έσλιν 19, Λαμία 35100

Επικοινωνία με το εργαστήριο

Σταθερό: +30 22310 66841

Κινητό: +30 6972 860905

Κλήση WhatsApp Viber Messenger

Δευτέρα–Παρασκευή 07:00–13:30