1

Τι είναι τα ΣΜΝ

Τα Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα (ΣΜΝ) είναι λοιμώξεις που μεταδίδονται κυρίως με κολπική, πρωκτική ή στοματική σεξουαλική επαφή. Μπορεί να οφείλονται σε βακτήρια, ιούς ή παράσιτα, και περιλαμβάνουν καταστάσεις όπως τα χλαμύδια, η γονόρροια, η σύφιλη, ο έρπης γεννητικών οργάνων, ο HPV, ο HIV, η ηπατίτιδα Β, η ηπατίτιδα C και η τριχομονάδα.

Αυτό που έχει μεγάλη σημασία για τον ασθενή είναι ότι τα ΣΜΝ δεν είναι πάντα «φανερά». Στην πραγματική ζωή, πολλά περιστατικά είναι ασυμπτωματικά ή δίνουν τόσο ήπια συμπτώματα ώστε αγνοούνται. Έτσι, κάποιος μπορεί να έχει λοίμωξη, να συνεχίζει τη σεξουαλική του ζωή φυσιολογικά και να μεταδίδει το νόσημα χωρίς να το γνωρίζει.

Η λέξη «νόσημα» κάνει αρκετούς να σκέφτονται μόνο τα προχωρημένα περιστατικά. Στην πράξη όμως ο εργαστηριακός έλεγχος αφορά πολύ συχνότερα ανθρώπους χωρίς σοβαρή κλινική εικόνα: ένα άτομο με νέα σχέση, μια γυναίκα με ήπιο τσούξιμο, έναν άνδρα με διακριτικό έκκριμα, μια έγκυο που κάνει προληπτικό screening ή κάποιον που θέλει να είναι βέβαιος μετά από επαφή χωρίς προφυλακτικό.

Ο λόγος που ο έλεγχος έχει τόσο μεγάλη αξία είναι διπλός. Πρώτον, αρκετά ΣΜΝ θεραπεύονται πλήρως ή ελέγχονται πολύ καλύτερα όταν διαγνωστούν έγκαιρα. Δεύτερον, η γρήγορη διάγνωση μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών όπως πυελική φλεγμονώδης νόσος, υπογονιμότητα, επιδιδυμίτιδα, επιπλοκές κύησης, συγγενής λοίμωξη ή αυξημένο κίνδυνο μετάδοσης άλλων λοιμώξεων.

Σε διεθνές επίπεδο, το φορτίο των ΣΜΝ παραμένει πολύ υψηλό. Η WHO αναφέρει ότι περισσότερες από 1 εκατομμύριο θεραπεύσιμες ΣΜΝ λοιμώξεις αποκτώνται καθημερινά παγκοσμίως, ενώ ο ΕΟΔΥ τονίζει ότι τα συχνότερα ΣΜΝ παραμένουν σε μεγάλο ποσοστό ασυμπτωματικά. Αυτός ακριβώς είναι ο λόγος που το σύγχρονο άρθρο για τα ΣΜΝ πρέπει να είναι εξετασιοκεντρικό: ο ασθενής χρειάζεται να ξέρει ποιο τεστ να κάνει, πότε να το κάνει και πώς να το ερμηνεύσει.

2

Πώς μεταδίδονται

Τα ΣΜΝ μεταδίδονται κυρίως με σεξουαλική επαφή, αλλά ο τρόπος μετάδοσης δεν είναι ίδιος για όλα τα παθογόνα. Η λεπτομέρεια αυτή είναι σημαντική, γιατί καθορίζει και το σωστό σημείο δειγματοληψίας. Άλλο νόημα έχει μια κολπική επαφή χωρίς προφυλακτικό, άλλο μια στοματική επαφή και άλλο μια πρωκτική επαφή, ειδικά όταν ο έλεγχος γίνεται σε ασυμπτωματικό άτομο.

Η μετάδοση μπορεί να γίνει:

• με ανταλλαγή σωματικών υγρών όπως σπέρμα, κολπικά υγρά ή αίμα,
• με στενή επαφή δέρμα με δέρμα όταν υπάρχουν βλάβες ή μολυσμένες επιφάνειες του δέρματος,
• με επαφή βλεννογόνων κατά το στοματικό, πρωκτικό ή κολπικό σεξ,
• από μητέρα σε παιδί κατά την κύηση, τον τοκετό ή σπανιότερα σε άλλες φάσεις της περιγεννητικής περιόδου,
• με κοινή χρήση βελονών ή άλλων αιχμηρών αντικειμένων που φέρουν μολυσμένο αίμα.

Σημαντικό είναι επίσης ότι δεν μεταδίδονται όλα με τον ίδιο βαθμό ευκολίας. Για παράδειγμα, ο HPV και ο έρπης μπορούν να μεταδοθούν και όταν δεν υπάρχουν έντονα συμπτώματα, επειδή ο φορέας μπορεί να αποβάλλει ιό ή να έχει βλάβες που δεν έχουν γίνει αντιληπτές. Αντίθετα, σε βακτηριακές λοιμώξεις όπως τα χλαμύδια ή η γονόρροια η μετάδοση συνδέεται περισσότερο με μολυσμένες εκκρίσεις και βλεννογονική επαφή.

Από εργαστηριακή πλευρά, αυτό εξηγεί γιατί σε ορισμένα άτομα δεν αρκεί ένα μόνο δείγμα. Κάποιος που είχε μόνο στοματική επαφή μπορεί να χρειάζεται φαρυγγικό επίχρισμα. Κάποιος με πρωκτικές επαφές μπορεί να χρειάζεται ορθικό επίχρισμα. Κάποιος με γεννητικά έλκη μπορεί να χρειάζεται PCR από τη βλάβη και όχι μόνο αίμα.

Ο κίνδυνος αυξάνεται όταν υπάρχουν πολλαπλοί σύντροφοι, νέοι ή άγνωστοι σύντροφοι, μη συνεπής χρήση προφυλακτικού, προϋπάρχον ΣΜΝ, χρήση ενδοφλέβιων ουσιών ή σεξουαλική επαφή σε περίοδο που υπάρχει ενεργή βλάβη. Γι’ αυτό στην κλινική πράξη η λήψη ιστορικού προηγείται του τεστ: το ιστορικό λέει στο εργαστήριο πού να ψάξει.

3

Ποια συμπτώματα χρειάζονται έλεγχο

Ο ασθενής πρέπει να εξετάζεται όταν υπάρχει σύμπτωμα που μπορεί να υποδηλώνει λοίμωξη των γεννητικών οργάνων, του ουροποιητικού, του φάρυγγα ή της περιπρωκτικής περιοχής. Δεν χρειάζεται να υπάρχουν όλα μαζί. Ακόμη και ένα μόνο σύμπτωμα αρκεί, ειδικά αν έχει προηγηθεί πρόσφατη επαφή χωρίς προφυλακτικό.

Συμπτώματα που δικαιολογούν έλεγχο είναι:

• τσούξιμο ή κάψιμο στην ούρηση,
• ουρηθρικό ή κολπικό έκκριμα,
• δυσάρεστη οσμή ή ασυνήθιστη αλλαγή στο χρώμα των εκκρίσεων,
• κνησμός, ερεθισμός ή αίσθημα καύσου στα γεννητικά όργανα,
• έλκη, φυσαλίδες, κονδυλώματα ή πληγές στην περιοχή,
• πόνος χαμηλά στην κοιλιά, πόνος στο σεξ ή αιμορραγία εκτός κύκλου,
• φαρυγγίτιδα μετά από στοματική επαφή,
• πόνος, έκκριμα ή ερεθισμός στην ορθοπρωκτική περιοχή,
• εξάνθημα, πυρετός, διογκωμένοι λεμφαδένες ή άτυπη γενική κακουχία.

Υπάρχει όμως και μια δεύτερη ομάδα ανθρώπων που χρειάζονται τεστ χωρίς να έχουν κανένα σύμπτωμα: όσοι είχαν απροστάτευτη επαφή, όσοι ξεκινούν νέα σχέση, όσοι έχουν πολλαπλούς συντρόφους ή όσοι ανήκουν σε ομάδα με αυξημένο επιδημιολογικό κίνδυνο. Πολλά ΣΜΝ δεν φαίνονται κλινικά στην αρχή, αλλά το εργαστήριο τα βρίσκει.

Σε ορισμένες περιπτώσεις τα συμπτώματα εμφανίζονται καθυστερημένα ή είναι μη ειδικά. Για παράδειγμα, η σύφιλη μπορεί αρχικά να δώσει ένα μικρό έλκος που περνά μόνο του, ο HIV στην οξεία φάση μπορεί να μοιάζει με ιογενή λοίμωξη, ενώ τα χλαμύδια σε γυναίκες συχνά δίνουν πολύ διακριτική εικόνα. Αυτή η κλινική «σιωπή» είναι ο βασικός λόγος που ο έλεγχος δεν πρέπει να βασίζεται μόνο στο αν «ενοχλεί κάτι».

4

Ποιοι πρέπει να κάνουν προληπτικό έλεγχο

Ο προληπτικός έλεγχος για ΣΜΝ δεν είναι υπερβολή. Είναι τεκμηριωμένη πρακτική δημόσιας υγείας και ατομικής πρόληψης. Το CDC συστήνει συγκεκριμένες ομάδες που ωφελούνται από screening ακόμη και χωρίς συμπτώματα, ακριβώς επειδή η ασυμπτωματική λοίμωξη είναι συχνή.

Προληπτικός έλεγχος πρέπει να συζητείται ιδιαίτερα σε:

• σεξουαλικά ενεργές γυναίκες κάτω των 25 ετών, ιδίως για χλαμύδια και γονόρροια,
• γυναίκες άνω των 25 ετών με νέο σύντροφο, πολλαπλούς συντρόφους ή σύντροφο με ΣΜΝ,
• άνδρες και γυναίκες που ξεκινούν νέα σχέση και θέλουν βασικό προγαμιαίο ή προ-σχέσης έλεγχο,
• άτομα με προηγούμενο ιστορικό ΣΜΝ,
• άτομα που κάνουν χρήση PrEP ή έχουν αυξημένο HIV risk profile,
• MSM και άλλες ομάδες αυξημένου κινδύνου, όπου ο έλεγχος μπορεί να χρειάζεται κάθε 3–6 μήνες,
• εγκύους, στο πλαίσιο του καθιερωμένου prenatal screening,
• άτομα με απροστάτευτες περιστασιακές επαφές ή πολλαπλούς συντρόφους.

Στην πράξη, πολλοί ζητούν εργαστηριακό έλεγχο μετά από ένα μεμονωμένο συμβάν. Αυτό είναι απόλυτα λογικό, αρκεί να γίνει με σωστό χρονοδιάγραμμα. Δεν αρκεί να γίνει ένα τεστ «την επόμενη μέρα» για να αποκλειστούν όλα. Χρειάζεται να επιλεγούν τα σωστά νοσήματα και οι σωστές ημέρες ελέγχου.

Υπάρχουν επίσης ασθενείς που ζητούν να εξεταστούν «για να είναι ήσυχοι». Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο έλεγχος μπορεί να είναι εξαιρετικά χρήσιμος, αρκεί να μη γίνεται τυφλά. Ένα καλά δομημένο panel με βάση το ιστορικό είναι πολύ πιο χρήσιμο από μια άσχετη συλλογή τεστ.

Ο προληπτικός έλεγχος δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως θέμα ντροπής. Αντιθέτως, είναι δείκτης υπευθυνότητας. Το ίδιο ισχύει όταν δύο άτομα αποφασίζουν να ελέγξουν τη σεξουαλική τους υγεία πριν διακόψουν τη χρήση προφυλακτικού. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η εργαστηριακή προσέγγιση είναι πρακτική, ώριμη και προστατευτική και για τους δύο.

5

Ποιες εξετάσεις ΣΜΝ γίνονται με αίμα

Οι αιματολογικές εξετάσεις για ΣΜΝ είναι βασικές όταν θέλουμε να ανιχνεύσουμε συστηματικές ιογενείς ή βακτηριακές λοιμώξεις ή όταν η διάγνωση βασίζεται σε αντιγόνα, αντισώματα ή άλλους ορολογικούς δείκτες. Είναι συχνά οι πιο γνωστές εξετάσεις στον ασθενή, αλλά δεν αρκούν για όλα τα ΣΜΝ.

Οι συχνότερες εξετάσεις με αίμα περιλαμβάνουν:

• HIV Ag/Ab 4ης γενιάς: βασικός έλεγχος για HIV, ιδιαίτερα χρήσιμος μετά από πιθανή έκθεση.
• Σύφιλη: μη τρεπονημικές εξετάσεις όπως VDRL ή RPR και επιβεβαιωτικές τρεπονημικές όπως TPHA/TPPA ή άλλες ειδικές μέθοδοι ανά εργαστήριο.
• Ηπατίτιδα Β: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc total ή/και IgM ανάλογα με το ερώτημα.
• Ηπατίτιδα C: anti-HCV και, όταν χρειάζεται, μοριακός έλεγχος HCV RNA.
• HSV ορολογία: σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όχι ως πρώτο τεστ όταν υπάρχει ενεργή βλάβη.
• HTLV-I/II: σε ειδικές ομάδες ή όταν υπάρχει ειδική ένδειξη.

Το πιο συχνό μπέρδεμα είναι να θεωρείται ότι «με μια γενική εξέταση αίματος βλέπονται όλα». Αυτό δεν ισχύει. Για παράδειγμα, τα χλαμύδια και η γονόρροια συνήθως δεν ελέγχονται σωστά με αίμα αλλά με NAAT/PCR σε ούρα ή επιχρίσματα. Αντίθετα, για HIV, σύφιλη και ηπατίτιδες το αίμα είναι κεντρικό δείγμα.

Για ορισμένα ΣΜΝ, το αίμα δείχνει αν υπάρχει λοίμωξη ή επαφή με το παθογόνο, αλλά χρειάζεται σωστή ερμηνεία. Ένα θετικό anti-HBs σημαίνει ανοσία για ηπατίτιδα Β, όχι ενεργή νόσο. Ένα θετικό anti-HCV δεν αρκεί μόνο του για να αποδείξει ενεργή λοίμωξη. Ένα οριακό HIV αποτέλεσμα χρειάζεται πρωτόκολλο επιβεβαίωσης. Άρα το αποτέλεσμα δεν διαβάζεται ποτέ αποσπασματικά.

6

Ποιες εξετάσεις ΣΜΝ γίνονται με ούρα

Τα ούρα πρώτης ροής έχουν μεγάλη αξία στον έλεγχο για χλαμύδια και γονόρροια, κυρίως όταν χρησιμοποιούνται μοριακές μέθοδοι όπως NAAT/PCR. Είναι δείγμα πρακτικό, σχετικά εύκολο για τον ασθενή και πολύ χρήσιμο όταν το ερώτημα αφορά γεννητική λοίμωξη χωρίς ανάγκη άμεσου επιχρίσματος.

Ο όρος «πρώτη ροή» είναι ουσιαστικός. Δεν σημαίνει γενική ούρων. Συνήθως θέλουμε το πρώτο τμήμα της ούρησης, επειδή αυτό περιέχει περισσότερο υλικό από την ουρήθρα. Αν ο ασθενής ουρήσει λίγο πριν από τη λήψη, η ευαισθησία του τεστ μπορεί να μειωθεί.

Τα ούρα χρησιμοποιούνται συχνά σε:

• άνδρες με ύποπτη ουρηθρίτιδα,
• γυναίκες όταν επιλέγεται μη επεμβατική δειγματοληψία για χλαμύδια/γονόρροια,
• ασυμπτωματικούς προληπτικούς ελέγχους,
• συνδυαστικά με αίμα, όταν το screening περιλαμβάνει και HIV/σύφιλη/ηπατίτιδες.

Πρέπει όμως να ξεκαθαριστεί ότι τα ούρα δεν καλύπτουν όλα τα πιθανά σημεία λοίμωξης. Αν κάποιος είχε στοματική ή πρωκτική επαφή, το θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα στα ούρα δεν αρκεί για να αποκλείσει φαρυγγική ή ορθική λοίμωξη. Εδώ χρειάζονται στοχευμένα επιχρίσματα.

Επίσης, τα ούρα δεν είναι το προτιμώμενο δείγμα για έρπητα, HPV ή ενεργές βλάβες. Εκεί το κλειδί είναι το σωστό τοπικό δείγμα. Αυτό ακριβώς κάνει τον έλεγχο ΣΜΝ «έξυπνο»: δεν ζητάμε απλώς εξετάσεις· ζητάμε το κατάλληλο δείγμα για το σωστό ερώτημα.

7

Πότε χρειάζονται επιχρίσματα και πολλαπλά ανατομικά σημεία

Τα επιχρίσματα είναι απαραίτητα όταν η πιθανή λοίμωξη αφορά συγκεκριμένο ανατομικό σημείο. Η σύγχρονη πρακτική δεν βασίζεται μόνο σε «γεννητικό» έλεγχο. Αν υπάρχει ιστορικό φαρυγγικής ή πρωκτικής έκθεσης, τότε ο εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να επεκταθεί σε αυτά τα σημεία.

Μπορεί να χρειαστούν:

• τραχηλικό ή κολπικό επίχρισμα σε γυναίκες,
• ουρηθρικό επίχρισμα σε άνδρες όταν υπάρχει έκκριμα ή ειδική ένδειξη,
• φαρυγγικό επίχρισμα μετά από στοματική επαφή,
• ορθικό επίχρισμα μετά από πρωκτική επαφή ή σε σχετική συμπτωματολογία,
• δείγμα από βλάβη όταν υπάρχουν έλκη, φυσαλίδες ή ύποπτες δερματικές αλλοιώσεις.

Η αξία των extragenital δειγμάτων είναι πολύ μεγάλη, ιδίως σε MSM και σε άτομα με επαναλαμβανόμενες στοματικές ή πρωκτικές επαφές. Το CDC συστήνει τουλάχιστον ετήσιο screening σε ενεργούς MSM στα σημεία επαφής, ενώ όταν ο κίνδυνος είναι υψηλός ο έλεγχος μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε 3–6 μήνες.

Στις γυναίκες, εξωγεννητικός έλεγχος μπορεί επίσης να έχει αξία όταν το ιστορικό το υποστηρίζει. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό γιατί μια λοίμωξη στον φάρυγγα ή στο ορθό μπορεί να περάσει απαρατήρητη αν ζητηθούν μόνο ούρα ή τραχηλικό δείγμα.

Όταν υπάρχει ενεργή βλάβη, όπως φυσαλίδες ή έλκος, η σωστή προσέγγιση συνήθως δεν είναι πρώτα ο ορολογικός έλεγχος αλλά η άμεση λήψη υλικού από τη βλάβη για PCR, ειδικά όταν υπάρχει υποψία HSV. Για τον έρπητα, το δείγμα από βλάβη έχει πολύ μεγαλύτερη διαγνωστική αξία από μια τυφλή ορολογική προσέγγιση σε οξεία φάση.

8

Προετοιμασία πριν από το δείγμα

Η προετοιμασία πριν από τις εξετάσεις ΣΜΝ δεν είναι πολύπλοκη, αλλά επηρεάζει την ποιότητα του δείγματος. Όσο καλύτερη η προετοιμασία, τόσο μικρότερη η πιθανότητα ψευδώς καθησυχαστικού αποτελέσματος.

Βασικές οδηγίες είναι οι εξής:

• Για ούρα πρώτης ροής, αποφύγετε την ούρηση για περίπου 1–2 ώρες πριν από τη λήψη.
• Για κολπικά ή τραχηλικά δείγματα, αποφύγετε κολπικές πλύσεις, κρέμες ή τοπικά σκευάσματα πριν από την εξέταση.
• Αν έχει προηγηθεί αντιβιοτική αγωγή, ενημερώστε το εργαστήριο. Μπορεί να επηρεάσει καλλιέργειες ή να αλλάξει την ερμηνεία.
• Σε ενεργή βλάβη, προτιμήστε να εξεταστείτε όσο η βλάβη είναι πρόσφατη, γιατί τότε η μοριακή ανίχνευση είναι πιο χρήσιμη.
• Η νηστεία συνήθως δεν απαιτείται για τα περισσότερα τεστ ΣΜΝ.
• Αναφέρετε την ακριβή ημερομηνία της έκθεσης, γιατί χωρίς αυτή δεν μπορεί να εκτιμηθεί σωστά το παράθυρο ανίχνευσης.

Σε γυναίκες με έμμηνο ρύση, οι αιματολογικές εξετάσεις και αρκετές μοριακές εξετάσεις μπορούν να γίνουν κανονικά, αλλά για ορισμένα κολπικά επιχρίσματα μπορεί να προτιμηθεί άλλη ημέρα για τεχνικούς λόγους. Η σωστή συνεννόηση με το εργαστήριο λύνει τα περισσότερα πρακτικά ζητήματα.

Δεν πρέπει να ξεχνάμε και το ψυχολογικό μέρος. Πολλοί καθυστερούν την εξέταση από άγχος, φόβο ή ντροπή. Στην πράξη, όμως, οι περισσότερες δειγματοληψίες είναι γρήγορες, απλές και γίνονται με πλήρη εχεμύθεια. Αυτή η γνώση βοηθά πολύ τους ασθενείς να προσέλθουν εγκαίρως.

9

Παράθυρα ανίχνευσης ανά νόσημα

Το παράθυρο ανίχνευσης είναι ο χρόνος που χρειάζεται να περάσει από την πιθανή έκθεση μέχρι μια εξέταση να αποκτήσει ικανοποιητική αξιοπιστία. Αυτή είναι ίσως η σημαντικότερη πληροφορία σε έναν οδηγό εξετάσεων ΣΜΝ, γιατί η πιο συχνή αιτία λανθασμένης καθησύχασης είναι το τεστ που έγινε πολύ νωρίς.

Για τον HIV ειδικά, το CDC αναφέρει ότι ένα εργαστηριακό Ag/Ab 4ης γενιάς από φλεβικό αίμα μπορεί συνήθως να ανιχνεύσει λοίμωξη περίπου από 18 έως 45 ημέρες μετά την έκθεση, ενώ το NAT ακόμη νωρίτερα σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Αυτό σημαίνει ότι ένα αρνητικό αποτέλεσμα στις πρώτες λίγες ημέρες δεν έχει την ίδια αξία με ένα αρνητικό αποτέλεσμα μετά το σωστό διάστημα.

Ο ασθενής πρέπει να θυμάται ότι το παράθυρο δεν είναι «μία μέρα για όλα». Κάθε νόσημα έχει άλλη βιολογία και άλλο ρυθμό ανίχνευσης. Άρα το ερώτημα δεν είναι μόνο «να κάνω τεστ;» αλλά και «πότε είναι η σωστή στιγμή να το κάνω;».

10

Πλήρες panel ΣΜΝ ή στοχευμένος έλεγχος;

Πολλοί ασθενείς ζητούν «να τα κάνω όλα». Η επιθυμία αυτή είναι κατανοητή, αλλά στην ιατρική πράξη το πιο σωστό είναι ένα στοχευμένο ή ημι-στοχευμένο panel με βάση το ιστορικό. Δεν χρειάζονται όλοι τα ίδια τεστ, ούτε όλα τα τεστ έχουν νόημα σε κάθε χρονικό σημείο.

Ένα βασικό panel ΣΜΝ μπορεί να περιλαμβάνει:

• HIV Ag/Ab 4ης γενιάς,
• σύφιλη,
• ηπατίτιδα Β,
• ηπατίτιδα C,
• χλαμύδια και γονόρροια με NAAT/PCR από ούρα ή/και επιχρίσματα.

Ανάλογα με το ιστορικό μπορούν να προστεθούν:

• HSV PCR από βλάβη,
• τριχομονάδα,
• Mycoplasma genitalium όπου υπάρχει ένδειξη,
• HPV testing στις σωστές κλινικές συνθήκες,
• εξωγεννητικά δείγματα από φάρυγγα ή ορθό.

Ο στοχευμένος έλεγχος είναι συχνά καλύτερος από το αδιάκριτο panel για τρεις λόγους. Πρώτον, αποφεύγει άχρηστες ή παρερμηνεύσιμες εξετάσεις. Δεύτερον, μειώνει το κόστος και την πολυπλοκότητα. Τρίτον, βοηθά το εργαστήριο να εστιάσει στο πιθανότερο παθογόνο και στο σωστό δείγμα. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με έλκος μετά από πρόσφατη επαφή ίσως χρειάζεται άμεσα διερεύνηση για σύφιλη και HSV, ενώ κάποιος με ουρηθρικό σύμπτωμα χρειάζεται κυρίως έλεγχο χλαμυδίων/γονόρροιας.

Άρα η σωστή απάντηση δεν είναι πάντα «όλα». Είναι συχνότερα «τα σωστά, στη σωστή στιγμή, από το σωστό σημείο».

11

Τα συχνότερα ΣΜΝ και ποιο τεστ ταιριάζει

Ο πίνακας αυτός δείχνει γιατί δεν υπάρχει ένα και μοναδικό «τεστ για ΣΜΝ». Το σωστό τεστ εξαρτάται από το παθογόνο, τα συμπτώματα, το σημείο επαφής και τον χρόνο που έχει περάσει από την έκθεση.

12

Πώς διαβάζονται τα αποτελέσματα

Η σωστή ανάγνωση των αποτελεσμάτων είναι εξίσου σημαντική με την ίδια την εξέταση. Ένα αποτέλεσμα μπορεί να είναι αρνητικό, θετικό, οριακό, μη επαρκές δείγμα ή να χρειάζεται ειδική επιβεβαίωση. Όλα αυτά έχουν διαφορετική σημασία.

Αρνητικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι δεν ανιχνεύτηκε το συγκεκριμένο παθογόνο ή δείκτης στο συγκεκριμένο δείγμα και στη συγκεκριμένη χρονική στιγμή. Δεν σημαίνει πάντοτε ότι δεν υπάρχει λοίμωξη, ειδικά όταν το τεστ έγινε νωρίς ή στο λάθος σημείο δειγματοληψίας.

Θετικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι ανιχνεύθηκε το παθογόνο ή ένας δείκτης που υποστηρίζει τη διάγνωση. Από εκεί και πέρα χρειάζεται να απαντηθούν πρακτικά ερωτήματα: είναι ενεργή λοίμωξη; χρειάζεται θεραπεία; χρειάζονται συμπληρωματικά τεστ; πρέπει να εξεταστεί και ο σύντροφος; χρειάζεται επανέλεγχος μετά τη θεραπεία;

Οριακό ή αμφίβολο αποτέλεσμα δεν πρέπει να αγχώνει υπερβολικά τον ασθενή, αλλά ούτε να αγνοείται. Συχνά σημαίνει ότι χρειάζεται νέα αιμοληψία, άλλο δείγμα ή ειδικό επιβεβαιωτικό πρωτόκολλο.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στα ορολογικά τεστ. Στη σύφιλη, για παράδειγμα, η διάγνωση βασίζεται στον συνδυασμό εξετάσεων και στην πορεία των τίτλων. Στην ηπατίτιδα Β, ο συνδυασμός HBsAg, anti-HBs και anti-HBc μπορεί να δείξει εντελώς διαφορετικές καταστάσεις: ενεργή λοίμωξη, παλαιά νόσηση ή ανοσία από εμβολιασμό.

Στον HIV, κάθε θετικό screening χρειάζεται την κατάλληλη επιβεβαίωση σύμφωνα με το πρωτόκολλο. Αυτό είναι φυσιολογικό μέρος της διαγνωστικής διαδικασίας και δεν σημαίνει ότι το αρχικό αποτέλεσμα ήταν «λάθος». Σημαίνει ότι το τελικό συμπέρασμα δίνεται πάντα με διαγνωστική ασφάλεια.

13

Τι σημαίνει αρνητικό αποτέλεσμα όταν το τεστ έγινε νωρίς

Αυτό είναι ένα από τα πιο συχνά και πιο κρίσιμα ερωτήματα. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα πολύ νωρίς μπορεί να είναι καθησυχαστικό ψευδώς. Όχι επειδή η εξέταση είναι κακή, αλλά επειδή ο οργανισμός ή το παθογόνο δεν έχουν ακόμη φτάσει στο στάδιο που επιτρέπει αξιόπιστη ανίχνευση.

Για παράδειγμα, αν κάποιος κάνει HIV τεστ λίγες μόνο ημέρες μετά από πιθανή έκθεση, το αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να μην έχει επαρκή διαγνωστική βαρύτητα. Το ίδιο ισχύει για τη σύφιλη στην πολύ πρώιμη φάση ή για ορισμένα μοριακά τεστ που έγιναν πριν εγκατασταθεί επαρκώς η λοίμωξη στο σημείο δειγματοληψίας.

Άρα, το σωστό ερώτημα δεν είναι «βγήκε αρνητικό, τελείωσε;» αλλά:

• πόσες ημέρες πέρασαν από την έκθεση;
• ποιο δείγμα ελήφθη;
• τι είδους επαφή υπήρξε;
• υπάρχουν συμπτώματα;
• συστήνεται επανάληψη;

Αν το τεστ έγινε νωρίς, ο ιατρός ή το εργαστήριο συνήθως δίνουν σαφή οδηγία επανάληψης. Η επανάληψη δεν σημαίνει ότι το πρώτο αποτέλεσμα ήταν άχρηστο. Σημαίνει ότι η διαδικασία ολοκληρώνεται με ασφάλεια όταν περάσει το απαραίτητο διάστημα.

14

Πότε χρειάζεται επανέλεγχος ή επιβεβαίωση

Ο επανέλεγχος στα ΣΜΝ δεν γίνεται επειδή «δεν εμπιστευόμαστε το πρώτο τεστ». Γίνεται γιατί υπάρχουν συγκεκριμένες καταστάσεις όπου η επιστήμη λέει ότι η επανάληψη έχει αξία. Αυτές οι καταστάσεις είναι κυρίως τέσσερις:

1. Το τεστ έγινε πολύ νωρίς σε σχέση με την πιθανή έκθεση.
2. Το αποτέλεσμα είναι οριακό ή αμφίβολο.
3. Ο ασθενής ανήκει σε ομάδα με συνεχιζόμενο κίνδυνο, άρα χρειάζεται περιοδικό screening.
4. Έχει δοθεί θεραπεία και πρέπει να τεκμηριωθεί cure ή να αποκλειστεί επαναμόλυνση.

Σε χλαμύδια και γονόρροια, το CDC τονίζει τη σημασία του retest περίπου στους 3 μήνες σε αρκετές περιπτώσεις μετά τη θεραπεία, όχι τόσο επειδή απέτυχε η αγωγή, αλλά επειδή η επαναμόλυνση είναι συχνή. Στην κύηση, για χλαμύδια μπορεί να ζητηθεί και test of cure νωρίτερα μετά τη θεραπεία.

Στη σύφιλη, η παρακολούθηση μπορεί να βασιστεί και στην πορεία των τίτλων. Στον HIV, ο αρχικός αρνητικός έλεγχος μπορεί να ακολουθηθεί από νέο έλεγχο εφόσον η έκθεση ήταν πρόσφατη. Στις ηπατίτιδες, ο επανέλεγχος εξαρτάται από το ερώτημα: αναζήτηση οξείας λοίμωξης, παρακολούθηση ανοσίας ή διερεύνηση έκθεσης.

Υπάρχουν επίσης περιπτώσεις όπου χρειάζεται επιβεβαιωτικό τεστ. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα στα ορολογικά screening tests, όπου το πρωτόκολλο προβλέπει επιβεβαίωση με άλλη μέθοδο ή άλλο συνδυασμό δεικτών.

Συμπέρασμα: ο επανέλεγχος δεν είναι ένδειξη αποτυχίας. Είναι ένδειξη σωστής ιατρικής προσέγγισης.

15

ΣΜΝ στην εγκυμοσύνη

Η εγκυμοσύνη είναι ειδική κατηγορία, γιατί ο έλεγχος αφορά όχι μόνο τη μητέρα αλλά και το έμβρυο ή το νεογνό. Ορισμένα ΣΜΝ, όταν δεν διαγνωστούν έγκαιρα, μπορεί να σχετίζονται με σοβαρές επιπλοκές όπως συγγενή σύφιλη, νεογνική λοίμωξη, πρόωρο τοκετό ή περιγεννητική μετάδοση ιών.

Στον προγεννητικό έλεγχο συνήθως συζητούνται τουλάχιστον:

• HIV,
• σύφιλη,
• ηπατίτιδα Β,
• ηπατίτιδα C όπου ενδείκνυται ή σύμφωνα με τις πολιτικές screening,
• χλαμύδια και γονόρροια σε γυναίκες κάτω των 25 ή με αυξημένο κίνδυνο.

Το CDC υπογραμμίζει ότι οι έγκυες κάτω των 25 ετών, καθώς και όσες είναι μεγαλύτερες αλλά ανήκουν σε ομάδα κινδύνου, χρειάζονται screening για χλαμύδια και γονόρροια, με επανέλεγχο στο τρίτο τρίμηνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Αυτό έχει μεγάλη σημασία γιατί μια λοίμωξη μπορεί να είναι ασυμπτωματική και παρ’ όλα αυτά να επηρεάζει την έκβαση της κύησης.

Στην εγκυμοσύνη χρειάζεται μεγαλύτερη προσοχή και στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Δεν αρκεί να ειπωθεί απλώς «βγήκε κάτι θετικό». Πρέπει να αποσαφηνιστεί αν πρόκειται για ενεργή λοίμωξη, αν απαιτείται άμεση θεραπεία, πότε θα γίνει επανέλεγχος και αν πρέπει να ελεγχθεί ο σύντροφος.

Ο έλεγχος στην κύηση δεν έχει στόχο μόνο να προστατεύσει τη μητέρα, αλλά και να προλάβει καταστάσεις που αργότερα είναι πολύ πιο δύσκολες να διαχειριστούν. Γι’ αυτό ο προγεννητικός έλεγχος για ΣΜΝ πρέπει να αντιμετωπίζεται ως βασικό κομμάτι της σωστής μαιευτικής φροντίδας.

16

Έλεγχος σε MSM, LGBTQ+ άτομα και ομάδες υψηλού κινδύνου

Σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο, ο έλεγχος για ΣΜΝ χρειάζεται συχνά να είναι συστηματικός και όχι περιστασιακός. Το CDC συστήνει τουλάχιστον ετήσιο screening σε σεξουαλικά ενεργούς MSM για σύφιλη, χλαμύδια και γονόρροια στα σημεία επαφής, ενώ όταν ο κίνδυνος είναι αυξημένος ο έλεγχος μπορεί να γίνεται κάθε 3–6 μήνες.

Αυτό έχει ιδιαίτερη πρακτική σημασία γιατί οι λοιμώξεις σε φάρυγγα και ορθό μπορεί να μην έχουν έντονα συμπτώματα. Αν ζητείται μόνο γεννητικό δείγμα, ένα σημαντικό ποσοστό λοιμώξεων μπορεί να μη βρεθεί.

Για άτομα που λαμβάνουν PrEP ή έχουν πολλαπλούς/ανώνυμους συντρόφους, η παρακολούθηση είναι συχνά οργανωμένη σε τακτά διαστήματα. Εκτός από τον HIV, χρειάζεται να συζητούνται και βακτηριακά ΣΜΝ, καθώς και η σωστή δειγματοληψία από ουρήθρα, ορθό και φάρυγγα ανάλογα με την έκθεση.

Σε transgender και gender diverse άτομα, η επιλογή εξετάσεων πρέπει να βασίζεται στο πραγματικό ανατομικό υπόβαθρο και τις πρακτικές έκθεσης, όχι σε τυπικές υποθέσεις. Ο εργαστηριακός έλεγχος γίνεται εξατομικευμένα, με σεβασμό και ακρίβεια.

Σε κάθε περίπτωση, ο σωστός προληπτικός έλεγχος σημαίνει:

• συχνότητα ανάλογη του κινδύνου,
• σωστή επιλογή ανατομικών σημείων,
• συνδυασμό screening και συμβουλευτικής,
• ενημέρωση για PrEP, PEP, εμβόλια και χρήση προφυλακτικού.

17

Θεραπεία και έλεγχος μετά τη θεραπεία

Η θεραπεία εξαρτάται από το παθογόνο. Τα βακτηριακά ΣΜΝ όπως τα χλαμύδια, η γονόρροια και η σύφιλη έχουν συγκεκριμένα θεραπευτικά σχήματα, ενώ τα ιογενή ΣΜΝ όπως ο HIV, ο έρπης και οι ηπατίτιδες ακολουθούν διαφορετική στρατηγική, συνήθως με αντιιική αγωγή ή μακροχρόνια παρακολούθηση.

Από εξεταστική άποψη, μετά τη θεραπεία απασχολούν κυρίως τέσσερα πράγματα:

• αν ο ασθενής πήρε σωστά και πλήρως τη θεραπεία,
• αν χρειάζεται test of cure,
• αν πρέπει να γίνει retest λίγους μήνες αργότερα,
• αν έχει γίνει σωστή ενημέρωση και έλεγχος συντρόφων.

Ιδιαίτερη σημασία έχει να μη γίνεται λανθασμένα πολύ πρώιμος επανέλεγχος με μοριακά τεστ, γιατί σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να παραμένει ανιχνεύσιμο γενετικό υλικό χωρίς να σημαίνει ενεργή αποτυχία θεραπείας. Γι’ αυτό το timing του follow-up πρέπει να είναι συγκεκριμένο και όχι αυθαίρετο.

Ο ασθενής οφείλει επίσης να αποφύγει τη σεξουαλική επαφή μέχρι να ολοκληρωθούν οι οδηγίες θεραπείας και να καθοδηγηθεί σωστά για το πότε μπορεί να επανέλθει με ασφάλεια στη σεξουαλική δραστηριότητα. Αν δεν θεραπευτεί και ο σύντροφος όπου ενδείκνυται, η επαναμόλυνση είναι πολύ συχνή.

Σε ιογενείς λοιμώξεις, το follow-up μπορεί να περιλαμβάνει παρακολούθηση ιικού φορτίου, ορολογικών δεικτών ή επαναξιολόγηση συμπτωμάτων. Η φιλοσοφία παραμένει ίδια: η εργαστηριακή παρακολούθηση δεν τελειώνει πάντα στο πρώτο θετικό αποτέλεσμα.

18

Πρόληψη, προφυλακτικό, εμβόλια, PrEP και PEP

Η καλύτερη αντιμετώπιση των ΣΜΝ είναι ο συνδυασμός πρόληψης και έγκαιρου ελέγχου. Το προφυλακτικό, όταν χρησιμοποιείται σωστά και σταθερά, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο πολλών ΣΜΝ. Δεν καλύπτει πλήρως όλες τις λοιμώξεις που μεταδίδονται και με επαφή δέρμα με δέρμα, αλλά παραμένει βασικό εργαλείο πρόληψης.

Εξίσου σημαντικά είναι τα εμβόλια. Υπάρχουν δύο εμβόλια με κεντρικό ρόλο στην πρόληψη ΣΜΝ:

• HPV εμβόλιο: προστατεύει από στελέχη που σχετίζονται με κονδυλώματα και κακοήθειες. Ο CDC συστήνει εμβολιασμό για όλους έως την ηλικία των 26 ετών, αν δεν έχει ολοκληρωθεί νωρίτερα, ενώ σε ορισμένους ενήλικες 27–45 ετών συζητείται εξατομικευμένα.
• Ηπατίτιδα Β: ο εμβολιασμός παραμένει βασικός πυλώνας πρόληψης. Ο CDC συνιστά εμβολιασμό ενηλίκων 19–59 ετών και ενηλίκων 60+ με παράγοντες κινδύνου, ενώ και όσοι είναι άνω των 60 χωρίς γνωστούς παράγοντες μπορούν να εμβολιαστούν αν το επιθυμούν.

Για τον HIV, υπάρχουν και δύο πολύ σημαντικές στρατηγικές:

• PrEP (προ-εκθεσιακή προφύλαξη): για άτομα με αυξημένο κίνδυνο, μετά από ιατρική αξιολόγηση.
• PEP (μετα-εκθεσιακή προφύλαξη): επείγουσα παρέμβαση που πρέπει να αρχίσει ιδανικά όσο το δυνατόν νωρίτερα και όχι πέρα από το κατάλληλο χρονικό όριο μετά την έκθεση.

Πέρα από τα βιοϊατρικά μέτρα, η πρόληψη περιλαμβάνει και συμπεριφορικά βήματα: συζήτηση με τον σύντροφο, τακτικό έλεγχο, αποφυγή σεξουαλικής επαφής όταν υπάρχουν ενεργές βλάβες, μη κοινή χρήση βελονών και έγκαιρη αντιμετώπιση κάθε ύποπτου συμπτώματος.

19

Συχνά λάθη που καθυστερούν τη διάγνωση

Στα ΣΜΝ, η καθυστέρηση της διάγνωσης συχνά δεν οφείλεται σε έλλειψη τεχνολογίας αλλά σε πρακτικά λάθη. Τα συχνότερα είναι:

• να γίνει τεστ πολύ νωρίς και να θεωρηθεί οριστικά καθησυχαστικό,
• να ζητηθεί μόνο αιματολογικός έλεγχος ενώ χρειάζονται και ούρα ή επιχρίσματα,
• να ληφθεί δείγμα μόνο από τα γεννητικά όργανα ενώ η έκθεση ήταν στοματική ή πρωκτική,
• να ξεκινήσει κάποιος αντιβιοτικό πριν από τη λήψη δείγματος χωρίς ενημέρωση,
• να αγνοηθούν ήπια συμπτώματα,
• να μην ελεγχθεί ή να μη θεραπευτεί ο σύντροφος,
• να θεωρηθεί ότι ένα παλιό αρνητικό τεστ καλύπτει και νεότερες επαφές.

Ένα άλλο συχνό λάθος είναι η αυτοδιάγνωση μέσω διαδικτύου. Ο ασθενής διαβάζει για «μύκητες», «ουρολοίμωξη», «ερεθισμό» ή «αλλεργία» και καθυστερεί την εξέταση. Ειδικά σε άτομα με πρόσφατη έκθεση, η εργαστηριακή επιβεβαίωση είναι πολύ πιο ασφαλής από κάθε εικασία.

Σημαντικό λάθος είναι και το αντίθετο: ο πανικός. Κάθε σύμπτωμα μετά από επαφή δεν σημαίνει απαραίτητα σοβαρό ΣΜΝ, αλλά χρειάζεται ορθολογική εκτίμηση. Η ψυχραιμία, το σωστό timing και η σωστή δειγματοληψία είναι αυτά που οδηγούν στην απάντηση.

Ουσιαστικά, για να μη χαθεί διάγνωση πρέπει να απαντώνται σωστά τέσσερα ερωτήματα:

• τι επαφή υπήρξε,
• πότε έγινε,
• τι συμπτώματα υπάρχουν,
• ποιο είναι το σωστό δείγμα και η σωστή ημέρα ελέγχου.

20

Συχνές ερωτήσεις

21

Τι να θυμάστε

22

Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.