ANA Πρότυπα Φθορισμού: Ομοιογενές, Στικτό, Πυρηνισκικό και Κωδικοί ICAP

Σύνοψη

• Το αποτέλεσμα ANA αξιολογείται με βάση τη μέθοδο, τον τίτλο, το πρότυπο φθορισμού και την κλινική εικόνα.
• Το ίδιο πρότυπο μπορεί να εμφανιστεί σε περισσότερες από μία παθήσεις ή ακόμη και σε ανθρώπους χωρίς συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα.
• Το ομοιογενές πρότυπο μπορεί να κατευθύνει προς anti-dsDNA, νουκλεοσώματα ή ιστόνες, ενώ το αδρό στικτό προς anti-Sm ή anti-U1-RNP.
• Το κεντρομεριδιακό και ορισμένα πυρηνισκικά πρότυπα σχετίζονται περισσότερο με συστηματική σκλήρυνση, αλλά απαιτείται επιβεβαίωση με ειδικά αντισώματα.
• Το μεμονωμένο AC-2, όταν επιβεβαιώνεται ως anti-DFS70 χωρίς άλλα αυτοαντισώματα, συνήθως μειώνει την πιθανότητα συστηματικής αυτοάνοσης ρευματικής νόσου, χωρίς να την αποκλείει απόλυτα.
• Αρνητικό ANA δεν αποκλείει όλα τα αυτοάνοσα νοσήματα ούτε όλα τα ειδικά αυτοαντισώματα.

Τα αντιπυρηνικά αντισώματα είναι μία ετερογενής ομάδα αυτοαντισωμάτων που μπορούν να αναγνωρίζουν διαφορετικά μόρια μέσα στον πυρήνα, στον πυρηνίσκο, στο κυτταρόπλασμα ή στις δομές που εμφανίζονται κατά την κυτταρική διαίρεση. Όταν ο ορός του εξεταζομένου τοποθετείται πάνω σε κύτταρα HEp-2, τα αυτοαντισώματα συνδέονται με τους αντίστοιχους κυτταρικούς στόχους. Στη συνέχεια προστίθεται ένα φθορίζον αντίσωμα, ώστε οι περιοχές σύνδεσης να γίνουν ορατές στο μικροσκόπιο.

Η κατανομή του φθορισμού δημιουργεί ένα συγκεκριμένο μορφολογικό πρότυπο ή pattern. Για παράδειγμα, ολόκληρος ο πυρήνας μπορεί να φωτίζεται ομοιόμορφα, να εμφανίζονται λεπτές ή αδρές κηλίδες, να ξεχωρίζουν δεκάδες κεντρομεριδιακές τελείες ή να φωτίζονται οι πυρηνίσκοι.

Το πρότυπο λειτουργεί ως διαγνωστική κατεύθυνση και όχι ως τελική διάγνωση. Ένα ομοιογενές πρότυπο μπορεί να παρατηρηθεί σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, φαρμακοεπαγόμενο λύκο ή άλλες καταστάσεις. Αντίστοιχα, ένα στικτό πρότυπο μπορεί να συνδέεται με πολλά διαφορετικά αντιγόνα και νοσήματα ή να είναι μη ειδικό.

Η έμμεση ανοσοφθορισμομετρία ή, ακριβέστερα, ο έμμεσος ανοσοφθορισμός σε κύτταρα HEp-2 αποτελεί βασική μέθοδο ανίχνευσης αντισωμάτων έναντι κυτταρικών αντιγόνων. Τα HEp-2 είναι καλλιεργημένα ανθρώπινα επιθηλιακά κύτταρα με μεγάλους πυρήνες και πολλά κύτταρα σε διαφορετικές φάσεις του κυτταρικού κύκλου. Αυτό επιτρέπει την ταυτόχρονη παρατήρηση πυρηνικών, πυρηνισκικών, κυτταροπλασματικών και μιτωτικών δομών.

Η βασική διαδικασία περιλαμβάνει:

1. Αραίωση του ορού του εξεταζομένου σε προκαθορισμένη αρχική αραίωση.
2. Επώαση του ορού πάνω στα κύτταρα HEp-2.
3. Πλύσεις για την απομάκρυνση μη συνδεδεμένων πρωτεϊνών.
4. Προσθήκη φθορίζοντος αντισώματος έναντι των ανθρώπινων ανοσοσφαιρινών.
5. Παρατήρηση σε κατάλληλο μικροσκόπιο φθορισμού.
6. Καταγραφή του τίτλου, του προτύπου, της έντασης και πιθανών μικτών μορφολογιών.

Ο τελικός τίτλος προσδιορίζεται εξετάζοντας διαδοχικές αραιώσεις του δείγματος. Τίτλος 1:160 σημαίνει ότι ο χαρακτηριστικός φθορισμός παραμένει ορατός όταν ο ορός έχει αραιωθεί σε αναλογία 1 προς 160. Διαφορετικά εργαστήρια μπορεί να χρησιμοποιούν διαφορετική αρχική αραίωση, διαφορετικά αντιδραστήρια και διαφορετικά όρια θετικότητας.

Η μορφολογική αναγνώριση επηρεάζεται επίσης από το υπόστρωμα HEp-2, τον κατασκευαστή, το μικροσκόπιο, την εμπειρία του παρατηρητή και τα χαρακτηριστικά των αυτοαντισωμάτων. Για αυτό δύο αξιόπιστα εργαστήρια μπορεί περιστασιακά να περιγράψουν ελαφρώς διαφορετικά ένα σύνθετο ή ασθενές πρότυπο.

Ένα ολοκληρωμένο αποτέλεσμα ANA με έμμεσο ανοσοφθορισμό δεν περιορίζεται στις λέξεις «θετικό» ή «αρνητικό». Ιδανικά πρέπει να αναφέρει τουλάχιστον τη μέθοδο, το υπόστρωμα, τον τίτλο και το πρότυπο φθορισμού.

Οι όροι «ANA θετικό» και «ANA υψηλό» δεν είναι ισοδύναμοι. Ένα αποτέλεσμα 1:80 με λεπτό στικτό πρότυπο έχει διαφορετικό βάρος από ένα αποτέλεσμα 1:1280 με κεντρομεριδιακό ή αδρό στικτό πρότυπο. Παρ’ όλα αυτά, ακόμη και ένας υψηλός τίτλος δεν αρκεί χωρίς συμβατά κλινικά δεδομένα.

Η διεθνής πρωτοβουλία ICAP (International Consensus on Antinuclear Antibody Patterns – Διεθνής Συναίνεση για τα Πρότυπα Αντιπυρηνικών Αντισωμάτων) δημιουργήθηκε με στόχο την καθιέρωση ενιαίας ονοματολογίας για τα μορφολογικά πρότυπα φθορισμού που παρατηρούνται στα κύτταρα HEp-2. Κάθε αναγνωρισμένο πρότυπο λαμβάνει έναν κωδικό AC, από τον όρο anti-cellular antibody, δηλαδή «αντίσωμα έναντι κυτταρικών αντιγόνων».

Η χρήση του ευρύτερου όρου «αντισώματα έναντι κυτταρικών αντιγόνων» είναι επιστημονικά ακριβέστερη, επειδή η εξέταση μπορεί να αποκαλύψει όχι μόνο πυρηνικό φθορισμό αλλά και κυτταροπλασματικά ή μιτωτικά πρότυπα. Στην καθημερινή κλινική πράξη, πάντως, ο όρος ANA εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ευρέως.

Οι κωδικοί βοηθούν στην επικοινωνία μεταξύ εργαστηρίων και ιατρών, αλλά δεν αντικαθιστούν την περιγραφική ονομασία. Σε ένα αποτέλεσμα είναι χρήσιμο να αναφέρεται, για παράδειγμα, «πυρηνικό ομοιογενές πρότυπο AC-1» και όχι μόνο «AC-1».

Ορισμένα πρότυπα θεωρούνται ευκολότερα αναγνωρίσιμα και άλλα απαιτούν μεγαλύτερη εμπειρία ή ειδικές συνθήκες παρατήρησης. Επιπλέον, οι νεότερες υποκατηγορίες, όπως το AC-31, δεν αναφέρονται ακόμη συστηματικά από όλα τα εργαστήρια.

Στο ομοιογενές πρότυπο AC-1, το πυρηνόπλασμα των μεσοφασικών κυττάρων εμφανίζει ομοιόμορφο και διάχυτο φθορισμό. Η χρωματίνη των κυττάρων που βρίσκονται σε μίτωση φωτίζεται επίσης έντονα. Η παρατήρηση της μεταφασικής πλάκας βοηθά στη διάκριση του AC-1 από ορισμένα στικτά πρότυπα.

Τα συχνότερα αντιγονικά συστήματα που μπορεί να σχετίζονται με το AC-1 περιλαμβάνουν:

• αντισώματα έναντι DNA διπλής έλικας,
• αντισώματα έναντι νουκλεοσωμάτων,
• αντισώματα έναντι ιστονών.

Το ομοιογενές πρότυπο μπορεί να παρατηρηθεί στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, στον φαρμακοεπαγόμενο λύκο, σε ορισμένες μορφές αυτοάνοσης ηπατίτιδας και σε άλλες αυτοάνοσες ή παροδικές καταστάσεις. Η πιθανή συσχέτιση εξαρτάται έντονα από τον τίτλο και την κλινική εικόνα.

Όταν υπάρχει κλινική υποψία λύκου, ο ιατρός μπορεί να ζητήσει anti-dsDNA, anti-Sm, γενική αίματος, γενική ούρων, κρεατινίνη, λεύκωμα ή λόγο πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων και συμπλήρωμα C3/C4. Τα anti-dsDNA είναι σαφώς ειδικότερα από το γενικό πρότυπο ANA, αλλά ούτε αυτά ερμηνεύονται χωρίς το υπόλοιπο κλινικό και εργαστηριακό προφίλ.

Το AC-2 ονομάζεται πυρηνικό πυκνό λεπτό στικτό πρότυπο ή dense fine speckled. Χαρακτηρίζεται από πολυάριθμες μικρές κηλίδες διαφορετικού μεγέθους και φωτεινότητας σε ολόκληρο το πυρηνόπλασμα. Η μεταφασική χρωματίνη εμφανίζει χαρακτηριστικό στικτό φθορισμό, στοιχείο που βοηθά στη διάκριση από άλλα λεπτά στικτά πρότυπα.

Το κλασικό AC-2 συνδέεται συχνά με αντισώματα έναντι του αντιγόνου DFS70, γνωστού και ως LEDGF. Τα anti-DFS70 μπορούν να εμφανιστούν σε υγιείς ανθρώπους, σε άτομα με αλλεργικές ή φλεγμονώδεις καταστάσεις και σε διάφορα μη συστηματικά νοσήματα. Μπορούν επίσης να συνυπάρχουν με συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα.

Η πρακτική σημασία βρίσκεται κυρίως στο μεμονωμένο anti-DFS70. Όταν επιβεβαιώνεται εργαστηριακά ότι το δείγμα περιέχει anti-DFS70, χωρίς anti-dsDNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Scl-70 ή άλλα αυτοαντισώματα που σχετίζονται με συστηματική αυτοάνοση ρευματική νόσο, η πιθανότητα τέτοιου νοσήματος είναι γενικά μικρότερη.

Αυτό δεν σημαίνει ότι:

• κάθε λεπτό στικτό πρότυπο είναι AC-2,
• η μορφολογία αρκεί για επιβεβαίωση anti-DFS70,
• η παρουσία anti-DFS70 αποκλείει απόλυτα αυτοάνοσο νόσημα,
• δεν χρειάζεται κλινική αξιολόγηση όταν υπάρχουν σαφή συμπτώματα.

Η ασφαλέστερη προσέγγιση είναι η επιβεβαίωση της ειδικότητας με κατάλληλη ειδική μέθοδο και η αξιολόγηση για συνυπάρχοντα κλινικώς σημαντικά αυτοαντισώματα.

Το κεντρομεριδιακό πρότυπο AC-3 είναι από τα πιο χαρακτηριστικά πρότυπα ANA. Στα μεσοφασικά κύτταρα παρατηρούνται περίπου 40 έως 60 διακριτές, ομοιόμορφες πυρηνικές κουκκίδες, οι οποίες αντιστοιχούν στα κεντρομερίδια των χρωμοσωμάτων. Στα μιτωτικά κύτταρα οι κουκκίδες ευθυγραμμίζονται στη μεταφασική πλάκα.

Τα βασικά αντιγόνα περιλαμβάνουν πρωτεΐνες του κεντρομεριδίου, κυρίως CENP-A, CENP-B και CENP-C. Η ειδικότητα μπορεί να επιβεβαιωθεί με ειδικές ανοσολογικές μεθόδους, συχνότερα για anti-CENP-B.

Το AC-3 συνδέεται κυρίως με:

• περιορισμένη δερματική συστηματική σκλήρυνση,
• φαινόμενο Raynaud σε ασθενείς που χρειάζονται παρακολούθηση για πιθανή εξέλιξη,
• σπανιότερα πρωτοπαθή χολική χολαγγειίτιδα ή σύνδρομα επικάλυψης.

Η παρουσία κεντρομεριδιακού προτύπου δεν αποδεικνύει από μόνη της συστηματική σκλήρυνση. Η κλινική αξιολόγηση αναζητά Raynaud, πάχυνση ή σκλήρυνση του δέρματος, τηλεαγγειεκτασίες, έλκη δακτύλων, δυσφαγία, δύσπνοια και άλλα συμβατά ευρήματα.

Σε ασθενή με συμβατά συμπτώματα μπορεί να χρειαστούν τριχοειδοσκόπηση, λειτουργικός έλεγχος αναπνοής, διάχυση μονοξειδίου του άνθρακα, υπερηχοκαρδιογράφημα και άλλα ειδικά αντισώματα συστηματικής σκλήρυνσης. Αυτά αποφασίζονται από τον θεράποντα ιατρό και δεν αποτελούν αυτόματο επακόλουθο κάθε θετικού AC-3.

Ο όρος «στικτό ANA» είναι πολύ ευρύς. Ανάλογα με το μέγεθος, τον αριθμό και την κατανομή των κηλίδων, διακρίνονται διαφορετικές μορφολογίες με διαφορετικές πιθανές συσχετίσεις.

AC-4: πυρηνικό λεπτό στικτό

Στο AC-4 παρατηρούνται μικρές και λεπτές κηλίδες σε ολόκληρο το πυρηνόπλασμα, ενώ οι πυρηνίσκοι συνήθως δεν χρωματίζονται. Η μεταφασική πλάκα είναι συνήθως αρνητική. Πρόκειται για συχνό και σχετικά μη ειδικό πρότυπο.

Ανάλογα με την ακριβή μορφολογία και το κλινικό πλαίσιο, μπορεί να σχετίζεται με anti-Ro60/SSA, anti-La/SSB ή αντισώματα που παρατηρούνται σε ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις μυοπάθειες. Ωστόσο, ένα AC-4 χαμηλού τίτλου μπορεί να εμφανιστεί και σε ανθρώπους χωρίς συστηματική αυτοάνοση νόσο.

AC-5: πυρηνικό αδρό ή μεγάλο στικτό

Στο AC-5 οι κηλίδες είναι μεγαλύτερες και πιο ευδιάκριτες. Η μορφολογία μπορεί να κατευθύνει προς αυτοαντισώματα έναντι Sm ή U1-RNP. Τα anti-Sm συνδέονται στενά με τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ενώ ισχυρή anti-U1-RNP θετικότητα μπορεί να παρατηρηθεί στη μικτή νόσο συνδετικού ιστού και σε άλλες συστηματικές αυτοάνοσες παθήσεις.

Ο επόμενος έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει anti-ENA, anti-Sm, anti-U1-RNP, anti-Ro/SSA και anti-La/SSB, ανάλογα με την κλινική υποψία.

AC-31: πυρηνικό πρότυπο μυριάδων διακριτών κηλίδων

Το AC-31 είναι νεότερο, εξειδικευμένο πρότυπο που διακρίνεται από το απλό AC-4. Περιγράφεται ως πυρηνικό πρότυπο με μυριάδες πολύ μικρές, διακριτές κουκκίδες και εμφανίζει ισχυρή συσχέτιση με αντισώματα έναντι Ro60.

Τα anti-Ro60 παρατηρούνται συχνά σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και νόσο Sjögren. Η αναγνώριση του AC-31 μπορεί επομένως να κατευθύνει σε ειδικό έλεγχο για anti-Ro/SSA. Επειδή όμως πρόκειται για μορφολογία που απαιτεί εμπειρία και δεν αναφέρεται ακόμη από όλα τα εργαστήρια, η απουσία του όρου AC-31 από ένα αποτέλεσμα δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχουν anti-Ro60.

AC-6: πολλαπλές πυρηνικές κουκκίδες

Το AC-6 χαρακτηρίζεται συνήθως από 6 έως 20 ευδιάκριτες κουκκίδες μέσα στον πυρήνα. Πιθανοί αντιγονικοί στόχοι είναι οι πρωτεΐνες Sp100 και PML. Το πρότυπο μπορεί να παρατηρηθεί στην πρωτοπαθή χολική χολαγγειίτιδα και σε άλλες αυτοάνοσες καταστάσεις.

Όταν υπάρχουν χολόσταση, κνησμός, αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης ή άλλη υποψία αυτοάνοσης ηπατοπάθειας, μπορεί να ζητηθούν AMA-M2, anti-Sp100, anti-gp210 και κατάλληλος ηπατικός έλεγχος.

AC-7: λίγες πυρηνικές κουκκίδες

Στο AC-7 εμφανίζονται συνήθως μία έως έξι κουκκίδες ανά πυρήνα. Έχουν περιγραφεί αντισώματα έναντι p80-coilin και SMN. Το πρότυπο είναι σπάνιο και έχει γενικά χαμηλή ειδικότητα για συγκεκριμένη συστηματική αυτοάνοση νόσο.

AC-13: πρότυπο τύπου PCNA

Το πρότυπο PCNA είναι ιδιαίτερο επειδή φωτίζει μόνο μέρος των κυττάρων, ανάλογα με τη φάση του κυτταρικού κύκλου. Μπορεί να παρατηρηθεί έντονος πυρηνικός φθορισμός σε κύτταρα της φάσης S, ενώ άλλα κύτταρα παραμένουν αρνητικά ή ασθενή.

Τα αντισώματα έναντι PCNA έχουν ιστορικά συνδεθεί με τον λύκο, αλλά είναι σπάνια και η διαγνωστική τους αξία είναι περιορισμένη. Η μορφολογία χρειάζεται προσεκτική επιβεβαίωση, επειδή μικτά δείγματα μπορεί να μιμηθούν το πρότυπο.

AC-14: πρότυπο τύπου CENP-F

Το AC-14 μεταβάλλεται ανάλογα με τη φάση του κυτταρικού κύκλου και μπορεί να περιλαμβάνει έντονη χρώση του πυρήνα σε κύτταρα G2, της πυρηνικής μεμβράνης, των κεντροσωμάτων ή της μιτωτικής ατράκτου. Αντισώματα έναντι CENP-F έχουν αναφερθεί σε διάφορες φλεγμονώδεις, αυτοάνοσες και νεοπλασματικές καταστάσεις, αλλά δεν αποτελούν ειδικό δείκτη καρκίνου ούτε αυτόνομο διαγνωστικό τεστ.

Στα πυρηνισκικά ή νουκλεολικά πρότυπα, ο φθορισμός εντοπίζεται κυρίως στους πυρηνίσκους. Τα πρότυπα αυτά έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον όταν υπάρχει κλινική υποψία συστηματικής σκλήρυνσης ή συνδρόμου επικάλυψης, αλλά δεν είναι όλα εξίσου ειδικά.

AC-8: ομοιογενές πυρηνισκικό

Οι πυρηνίσκοι εμφανίζουν ομοιόμορφο φθορισμό. Πιθανοί στόχοι είναι τα PM/Scl και Th/To. Τα anti-PM/Scl μπορεί να εμφανιστούν σε σύνδρομα επικάλυψης συστηματικής σκλήρυνσης και φλεγμονώδους μυοπάθειας. Τα anti-Th/To συνδέονται κυρίως με συστηματική σκλήρυνση, συχνά περιορισμένης μορφής, χωρίς όμως η μορφολογία να αρκεί για την ταυτοποίησή τους.

AC-9: αδρό ή συσσωματωμένο πυρηνισκικό

Οι πυρηνίσκοι παρουσιάζουν αδρό, ανομοιογενές και συσσωματωμένο φθορισμό. Το πρότυπο μπορεί να σχετίζεται με αντισώματα έναντι fibrillarin, γνωστά και ως anti-U3-RNP. Τα anti-fibrillarin παρατηρούνται κυρίως σε συστηματική σκλήρυνση και μπορεί να συνδέονται με διάχυτη δερματική νόσο ή συμμετοχή εσωτερικών οργάνων.

AC-10: κοκκιώδες ή στικτό πυρηνισκικό

Το AC-10 χαρακτηρίζεται από πολυάριθμες μικρές κουκκίδες στους πυρηνίσκους και χρώση των περιοχών οργάνωσης του πυρηνίσκου στα μιτωτικά χρωμοσώματα. Πιθανοί στόχοι περιλαμβάνουν NOR90 και RNA πολυμεράση I. Το πρότυπο έχει περιγραφεί σε συστηματική σκλήρυνση, νόσο Sjögren και άλλες καταστάσεις, αλλά η ειδικότητά του είναι περιορισμένη.

AC-29: πρότυπο τύπου τοποϊσομεράσης I

Το AC-29 είναι σύνθετο πρότυπο με πυρηνικό λεπτό στικτό φθορισμό, πυρηνισκικά στοιχεία και χαρακτηριστική χρώση της μεταφασικής πλάκας. Συνδέεται ισχυρά με αντισώματα έναντι τοποϊσομεράσης I, γνωστά ως anti-Scl-70.

Τα anti-Scl-70 αποτελούν σημαντικό δείκτη συστηματικής σκλήρυνσης, ιδιαίτερα διάχυτης δερματικής μορφής και αυξημένου κινδύνου διάμεσης πνευμονοπάθειας. Η αναγνώριση AC-29 πρέπει να οδηγεί σε ειδική επιβεβαίωση anti-Scl-70 και όχι σε διάγνωση μόνο από τη μορφολογία.

Στα πρότυπα πυρηνικού φακέλου, ο φθορισμός περιβάλλει τον πυρήνα σαν δακτύλιος. Η λεπτομερής μορφολογία διακρίνει το ομαλό από το στικτό περίγραμμα.

AC-11: ομαλός πυρηνικός φάκελος

Το AC-11 παρουσιάζει συνεχή, λεία χρώση γύρω από τον πυρήνα. Πιθανοί αντιγονικοί στόχοι είναι οι λαμίνες και πρωτεΐνες που συνδέονται με τη λαμίνη. Έχει περιγραφεί σε αυτοάνοσα ηπατικά νοσήματα, σε συστηματικές αυτοάνοσες παθήσεις και σε ποικίλες άλλες καταστάσεις, χωρίς υψηλή ειδικότητα για μία συγκεκριμένη διάγνωση.

AC-12: στικτός πυρηνικός φάκελος

Στο AC-12 παρατηρούνται διακριτές κουκκίδες κατά μήκος του πυρηνικού φακέλου, οι οποίες αντιστοιχούν σε συμπλέγματα πυρηνικών πόρων. Σημαντικοί στόχοι είναι οι gp210 και p62.

Τα anti-gp210 έχουν ιδιαίτερη σχέση με την πρωτοπαθή χολική χολαγγειίτιδα. Μπορούν να είναι χρήσιμα όταν υπάρχει κλινική ή βιοχημική υποψία, ιδίως σε περιπτώσεις με αρνητικά αντιμιτοχονδριακά αντισώματα. Ωστόσο, η επιβεβαίωση πρέπει να γίνεται με ειδική δοκιμασία και να συνεκτιμάται με αλκαλική φωσφατάση, γ-GT, χολερυθρίνη και την υπόλοιπη ηπατολογική διερεύνηση.

Η εξέταση σε κύτταρα HEp-2 μπορεί να αναδείξει σημαντικά αντισώματα ακόμη και όταν ο πυρήνας δεν φθορίζει. Για αυτό ένα αποτέλεσμα με κυτταροπλασματικό πρότυπο δεν πρέπει να χαρακτηρίζεται απλώς «ANA αρνητικό» χωρίς πρόσθετη περιγραφή.

Κυτταροπλασματικό στικτό και μυοσίτιδα

Όταν υπάρχουν μυϊκή αδυναμία, αύξηση CK, διάμεση πνευμονοπάθεια, αρθρίτιδα, πυρετός ή χαρακτηριστικές δερματικές βλάβες, ένα κυτταροπλασματικό στικτό πρότυπο μπορεί να οδηγήσει σε έλεγχο anti-Jo-1 και άλλων αντισωμάτων μυοσίτιδας ή συνθετασών, όπως PL-7, PL-12, EJ και OJ.

Η απουσία χαρακτηριστικού φθορισμού δεν αποκλείει αυτά τα αντισώματα. Η ευαισθησία εξαρτάται από το αντιγόνο και το υπόστρωμα, επομένως το ειδικό panel μυοσίτιδας ζητείται βάσει κλινικής ένδειξης και όχι μόνο βάσει ANA.

Δικτυωτό AC-21 και μιτοχόνδρια

Στο AC-21 παρατηρείται έντονο κοκκιώδες ή δικτυωτό πλέγμα στο κυτταρόπλασμα. Το πρότυπο πρέπει να κατευθύνει σε έλεγχο AMA-M2, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει χολόσταση. Ένα θετικό AMA-M2 έχει πολύ μεγαλύτερη διαγνωστική αξία από τη μορφολογία μόνη της.

Τα μιτωτικά πρότυπα αναγνωρίζονται από τον φθορισμό δομών που εμφανίζονται κατά τη διαίρεση του κυττάρου. Είναι συνήθως σπάνια και η κλινική τους ειδικότητα είναι μικρότερη από εκείνη κλασικών προτύπων όπως το AC-3 ή το AC-21.

Μικτά πρότυπα

Ένας ορός μπορεί να περιέχει περισσότερα από ένα αυτοαντισώματα. Το αποτέλεσμα μπορεί τότε να παρουσιάζει δύο αναγνωρίσιμα πρότυπα, όπως κεντρομεριδιακό και πυρηνισκικό, ή μία σύνθετη μορφολογία στην οποία το ισχυρότερο αντίσωμα καλύπτει το ασθενέστερο.

Η εργαστηριακή αναφορά μπορεί να περιλαμβάνει:

• κύριο και δευτερεύον πρότυπο,
• διαφορετικό τίτλο για κάθε πρότυπο,
• περιγραφή «μικτό» ή «σύνθετο πρότυπο»,
• σύσταση για ειδικότερο ανοσολογικό έλεγχο.

AC-30: πυκνό λεπτό στικτό με θετική μεταφασική πλάκα

Το AC-30 είναι νεότερο σύνθετο πρότυπο. Μπορεί να προκύψει από τη συνύπαρξη περισσότερων αυτοαντισωμάτων, όπως anti-dsDNA, αντισώματα έναντι νουκλεοσωμάτων, anti-Sm, anti-U1-RNP, anti-Scl-70, anti-Ro60 ή anti-La. Η ταυτόχρονη παρουσία τους μπορεί να αλλοιώνει ή να επικαλύπτει τις κλασικές μορφολογίες.

Ορισμένα δείγματα AC-30 μπορεί να περιέχουν και anti-DFS70 μαζί με άλλα αντισώματα. Για αυτό δεν πρέπει να χαρακτηρίζονται αυτόματα ως «καλοήθες DFS70 pattern». Απαιτείται ανάλυση των επιμέρους ειδικοτήτων.

Οι παρακάτω συνδυασμοί αποτελούν ενδεικτική εργαστηριακή κατεύθυνση και όχι υποχρεωτικό πρωτόκολλο για κάθε εξεταζόμενο. Οι εξετάσεις επιλέγονται με βάση τα συμπτώματα, τα κλινικά ευρήματα και την πιθανή διάγνωση.

Δεν είναι απαραίτητο να πραγματοποιούνται όλα τα παραπάνω σε κάθε θετικό ANA. Η αδιάκριτη παραγγελία μεγάλων panels αυξάνει την πιθανότητα τυχαίων ή οριακών ευρημάτων, τα οποία μπορεί να δημιουργήσουν περισσότερο διαγνωστικό θόρυβο παρά χρήσιμη πληροφορία.

Η σωστή ερμηνεία του ANA μπορεί να θεωρηθεί ως συνδυασμός τεσσάρων βασικών παραμέτρων:

Χαμηλός τίτλος χωρίς συμπτώματα

Ένας χαμηλός τίτλος μπορεί να βρεθεί σε ανθρώπους χωρίς συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερες ηλικίες, σε γυναίκες, μετά από ορισμένες λοιμώξεις ή σε σχέση με φάρμακα και άλλες παθήσεις. Όταν δεν υπάρχουν συμβατά συμπτώματα, η πιθανότητα το αποτέλεσμα να αντιστοιχεί σε ενεργή συστηματική νόσο είναι συνήθως μικρότερη.

Υψηλός τίτλος με χαρακτηριστικό πρότυπο

Ένας υψηλός τίτλος με κεντρομεριδιακό, αδρό στικτό, πυρηνισκικό ή άλλο χαρακτηριστικό πρότυπο αυξάνει την πιθανότητα κλινικής σημασίας. Δεν αποδεικνύει όμως συγκεκριμένη διάγνωση. Χρειάζεται επιβεβαίωση της ειδικότητας και κλινική συσχέτιση.

Θετικό ANA και κριτήρια λύκου

Στα κριτήρια ταξινόμησης EULAR/ACR του 2019, θετικό ANA σε τίτλο τουλάχιστον 1:80 σε κύτταρα HEp-2 ή ισοδύναμη θετική εξέταση αποτελεί υποχρεωτικό κριτήριο εισόδου. Αυτό δεν σημαίνει ότι τίτλος 1:80 διαγιγνώσκει λύκο. Τα κριτήρια δημιουργήθηκαν κυρίως για ομοιόμορφη ταξινόμηση ασθενών και απαιτούν επιπλέον κλινικά και ανοσολογικά στοιχεία.

Αρνητικό ANA

Ένα αρνητικό ANA μειώνει σημαντικά την πιθανότητα ορισμένων νοσημάτων, ιδιαίτερα του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, αλλά δεν αποκλείει:

• όλες τις μορφές νόσου Sjögren,
• ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις μυοπάθειες,
• αντισυνθετασικό σύνδρομο,
• συστηματική σκλήρυνση με σπάνια αντισώματα,
• ρευματοειδή αρθρίτιδα, αγγειίτιδες ή αυτοφλεγμονώδη νοσήματα,
• ειδικά αντισώματα που ανιχνεύονται ανεπαρκώς σε ορισμένα υποστρώματα HEp-2.

Επομένως, η διερεύνηση δεν πρέπει να σταματά μηχανικά σε ένα αρνητικό ANA όταν υπάρχουν ισχυρά και αντικειμενικά κλινικά ευρήματα.

Χρειάζεται νηστεία;

Για την εξέταση ANA συνήθως δεν απαιτείται νηστεία. Η αιμοληψία μπορεί να πραγματοποιηθεί οποιαδήποτε ώρα, εκτός αν έχουν ζητηθεί ταυτόχρονα άλλες εξετάσεις που χρειάζονται συγκεκριμένη προετοιμασία.

Πρέπει να διακοπούν φάρμακα;

Τα φάρμακα δεν πρέπει να διακόπτονται χωρίς ιατρική οδηγία. Ορισμένα φάρμακα έχουν συσχετιστεί με ανάπτυξη ANA ή σύνδρομο τύπου φαρμακοεπαγόμενου λύκου, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε θετικό ANA οφείλεται σε θεραπεία.

Ο ιατρός πρέπει να γνωρίζει όλα τα συνταγογραφούμενα φάρμακα, τα μη συνταγογραφούμενα σκευάσματα και τα συμπληρώματα. Η αξιολόγηση βασίζεται στη χρονική σχέση, στα συμπτώματα, στο πρότυπο και σε ειδικά αντισώματα, όπως τα αντισώματα έναντι ιστονών σε κατάλληλο κλινικό πλαίσιο.

Πότε χρειάζεται επανάληψη;

Το ANA δεν είναι συνήθως κατάλληλος δείκτης για συχνή παρακολούθηση της ενεργότητας μιας ήδη διαγνωσμένης νόσου. Ο τίτλος μπορεί να παραμένει θετικός για χρόνια, να παρουσιάζει διακυμάνσεις ή να μη συμβαδίζει με τα συμπτώματα.

Επανάληψη μπορεί να εξεταστεί όταν:

• το αρχικό αποτέλεσμα είναι αμφίβολο ή τεχνικά μη αξιολογήσιμο,
• υπάρχει σημαντική αλλαγή της κλινικής εικόνας,
• υπήρχε ισχυρή κλινική υποψία αλλά η αρχική εξέταση έγινε πολύ πρώιμα,
• χρειάζεται επιβεβαίωση με διαφορετικό υπόστρωμα ή μέθοδο,
• ο θεράπων ιατρός αναζητά νέα ειδικότητα και όχι απλώς μεταβολή του τίτλου.

Για παρακολούθηση λύκου, συχνά είναι χρησιμότερα τα συμπτώματα, η κλινική εξέταση, η γενική αίματος, η νεφρική λειτουργία, η γενική ούρων, η πρωτεϊνουρία, τα anti-dsDNA και το C3/C4, ανάλογα με το ιστορικό του ασθενούς.

Τι πρέπει να θυμάστε

Τα πρότυπα φθορισμού ANA αποτελούν έναν μορφολογικό χάρτη των αυτοαντισωμάτων που υπάρχουν στον ορό. Το ομοιογενές, το στικτό, το κεντρομεριδιακό, το πυρηνισκικό και τα κυτταροπλασματικά πρότυπα μπορούν να κατευθύνουν τον επόμενο εργαστηριακό έλεγχο, αλλά δεν αποτελούν αυτόνομες διαγνώσεις.

Η ασφαλής ερμηνεία βασίζεται πάντα στον συνδυασμό κλινικής εικόνας, τίτλου ANA, κωδικού ICAP, ειδικών αυτοαντισωμάτων και συμπληρωματικών εξετάσεων.

Εξετάσεις και πληροφορίες

Επιστημονικές πηγές

1. International Consensus on ANA Patterns – Επίσημη σελίδα ICAP
   https://www.anapatterns.org/
2. ICAP – Nomenclature and Classification Tree
   https://www.anapatterns.org/select-tree.php
3. Damoiseaux J, et al. Clinical relevance of HEp-2 indirect immunofluorescent patterns. Annals of the Rheumatic Diseases.
   https://ard.bmj.com/content/78/7/879
4. Chan EKL, et al. International consensus on ANA patterns: the ICAP perspective. Frontiers in Immunology.
   https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4733811/
5. Aringer M, et al. 2019 EULAR/ACR Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus.
   https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6827566/
6. ICAP – AC-30 Nuclear Dense Fine Speckled Pattern with Metaphase Plate
   https://www.anapatterns.org/view_pattern.php?pattern=30
7. ICAP – AC-31 Nuclear Myriad Discrete Speckled Pattern
   https://www.anapatterns.org/view_pattern.php?pattern=31
8. Μικροβιολογικό Εργαστήριο Παντελής Αναγνωστόπουλος – Αντιπυρηνικά Αντισώματα ANA
   https://mikrobiologikolamia.gr/antipyrinika-antisomata-ana-ti-simainoun-kai-pote-pragmatopoieitai-i-exetasi/