🧬 Απολιποπρωτεΐνη B (ApoB): Ο Πιο Σημαντικός Δείκτης Καρδιαγγειακού Κινδύνου
🧠 Τι είναι η ApoB;
Η Απολιποπρωτεΐνη B (ApoB) είναι η κύρια δομική πρωτεΐνη των αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών:
LDL (χαμηλής πυκνότητας)
IDL (ενδιάμεσης πυκνότητας)
VLDL (πολύ χαμηλής πυκνότητας)
Lp(a)
🔬 Υπάρχουν δύο κύριες μορφές:
ApoB-100 – Παράγεται στο ήπαρ και βρίσκεται σε LDL, VLDL, IDL και Lp(a)
ApoB-48 – Παράγεται στο έντερο και εντοπίζεται στα χυλομικρά
🧪 Ρόλος της ApoB στην παθοφυσιολογία
Κάθε αθηρογόνος λιποπρωτεΐνη περιέχει μόνο ένα μόριο ApoB, κάνοντάς την ιδανικό δείκτη του αριθμού των LDL σωματιδίων, ανεξάρτητα από τη χοληστερόλη τους.
📌 Περισσότερα σωματίδια = μεγαλύτερη πιθανότητα να διεισδύσουν στα αγγειακά τοιχώματα → αθηρωμάτωση
📊 Φυσιολογικές Τιμές ApoB
Φυσιολογικές Τιμές
Ερμηνεία
< 90 mg/dL
Ιδανικό (χαμηλός κίνδυνος)
90–109 mg/dL
Μέτριος κίνδυνος
110–130 mg/dL
Αυξημένος κίνδυνος
>130 mg/dL
Υψηλός καρδιαγγειακός κίνδυνος 🚨
⚖️ ApoB vs ApoA: Ο Χρυσός Δείκτης Κινδύνου
Ο λόγος ApoB/ApoA-I είναι ένας από τους ισχυρότερους δείκτες καρδιοπάθειας:
Λόγος ApoB/ApoA
Κίνδυνος
< 0.7
Χαμηλός
0.7–0.9
Μέτριος
> 0.9 (άνδρες) / >0.8 (γυναίκες)
Υψηλός
📌 Όσο υψηλότερος ο λόγος, τόσο μεγαλύτερη η αθηρογόνος δράση.
💔 ApoB και Καρδιαγγειακή Νόσος
Η ApoB σχετίζεται ισχυρά με:
Στεφανιαία νόσο
Εγκεφαλικά επεισόδια
Περιφερική αρτηριοπάθεια
Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2
Μεταβολικό σύνδρομο
👉 Η καρδιαγγειακή πρόγνωση είναι πιο αξιόπιστη με ApoB παρά με LDL-C!
📈 Σχέση ApoB και Lp(a)
Η Lp(a):
Περιέχει ένα μόριο ApoB-100
Όσο υψηλότερη η Lp(a), τόσο μεγαλύτερο το αθηρογόνο φορτίο
Σε υψηλά επίπεδα ApoB + Lp(a) → πολλαπλάσιος καρδιαγγειακός κίνδυνος
🤰 ApoB και Εγκυμοσύνη
Κατά την κύηση:
Η ApoB αυξάνεται φυσιολογικά (ιδίως 2ο–3ο τρίμηνο)
Επίμονη αύξηση ή πολύ υψηλά επίπεδα σχετίζονται με:
Υπέρταση κύησης
Προεκλαμψία
Σύνδρομο HELLP
📌 Παρακολούθηση ApoB ενδείκνυται σε εγκύους με προϋπάρχουσα δυσλιπιδαιμία ή ιστορικό επιπλοκών.
🍎 Διατροφή και ApoB
✅ Τι βοηθά στη μείωση της ApoB:
Μεσογειακή διατροφή 🌿
Ω-3 λιπαρά (σολομός, λιναρόσπορος) 🐟
Ελαιόλαδο 🫒
Φυτικές ίνες (βρώμη, όσπρια) 🌾
🚫 Τι αυξάνει την ApoB:
Τρανς λιπαρά
Κορεσμένα ζωικά λίπη
Υψηλή κατανάλωση απλών υδατανθράκων
💊 Φαρμακευτικές Επιδράσεις
📉 Φάρμακα που μειώνουν την ApoB:
Στατίνες (π.χ. Rosuvastatin)
Ezetimibe
PCSK9 αναστολείς (π.χ. Evolocumab, Inclisiran)
Bempedoic acid
Fibrates (κυρίως σε συνδυασμό με υψηλά TG)
📌 Στόχος θεραπείας: ApoB < 80 mg/dL, ή <65 mg/dL σε άτομα υψηλού κινδύνου
🧪 Εξέταση ApoB
Τύπος δείγματος: Φλεβικό αίμα
Νηστεία: Συνιστάται (όχι απαραίτητη)
Χρόνος ανάλυσης: 1–2 ημέρες
Τιμή: 25–45€
Συχνά συνοδεύεται από ApoA, Lp(a), LDL-P
💬 Συχνές Ερωτήσεις (FAQ)
🔹 Ποια είναι η διαφορά ApoB και LDL;
Η ApoB είναι η πρωτεΐνη που βρίσκεται μέσα σε κάθε LDL σωματίδιο. Μετράει τον **αριθμό των σωματιδίων**, όχι τη συνολική ποσότητα χοληστερόλης.
🔹 Γιατί είναι πιο αξιόπιστη η ApoB από την LDL-C;
Επειδή η LDL-C μπορεί να φαίνεται “φυσιολογική” ενώ ο αριθμός των LDL σωματιδίων (ApoB) να είναι αυξημένος.
🔹 Μπορεί η ApoB να είναι φυσιολογική με υψηλή LDL;
Ναι, σε μεγάλες LDL, η ποσότητα χοληστερόλης είναι μεγάλη, αλλά ο αριθμός των σωματιδίων μικρός → χαμηλή ApoB.
Δεν είναι απαραίτητο, αλλά συνιστάται για καλύτερη ακρίβεια.
🔹 Τι είναι η ApoB και ποιος είναι ο ρόλος της στο σώμα;
Η ApoB είναι η βασική απολιποπρωτεΐνη της LDL και αποτελεί τον κυριότερο δείκτη του αριθμού των αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών στο αίμα. Κάθε LDL σωματίδιο περιέχει ένα μόριο ApoB.
🔹 Γιατί είναι πιο αξιόπιστη από την LDL χοληστερόλη;
Η μέτρηση της ApoB αποτυπώνει τον αριθμό των LDL σωματιδίων, ανεξάρτητα από την ποσότητα χοληστερόλης που μεταφέρουν. Έτσι, είναι πιο αξιόπιστη για την εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου.
🔹 Ποιο είναι το ιδανικό εύρος τιμών;
Ιδανικές τιμές είναι κάτω από 90 mg/dL για άτομα γενικού πληθυσμού και κάτω από 65–80 mg/dL για υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.
🔹 Τι σημαίνει αν έχω φυσιολογική LDL αλλά υψηλή ApoB;
Σημαίνει ότι υπάρχουν πολλά μικρά, πυκνά σωματίδια LDL — κάτι που αυξάνει τον κίνδυνο αθηροσκλήρωσης, παρά την “καλή” LDL-C.
🔹 Ποιος είναι ο λόγος ApoB/ApoA και γιατί έχει σημασία;
Ο λόγος δείχνει την ισορροπία μεταξύ αθηρογόνων (ApoB) και προστατευτικών (ApoA) λιποπρωτεϊνών. Όσο υψηλότερος, τόσο μεγαλύτερος ο καρδιαγγειακός κίνδυνος.
🔹 Πώς μπορώ να μειώσω τα επίπεδα ApoB φυσικά;
Με άσκηση, υγιεινή διατροφή πλούσια σε Ω-3 και φυτικές ίνες, απώλεια βάρους και διακοπή του καπνίσματος.
🔹 Ποια φάρμακα μειώνουν την ApoB;
Στατίνες, Ezetimibe, PCSK9 αναστολείς (π.χ. Evolocumab, Inclisiran), και σε ορισμένες περιπτώσεις Fibrates.
🔹 Πρέπει να νηστέψω πριν την εξέταση;
Δεν είναι υποχρεωτικό, αλλά η νηστεία 8–12 ωρών συνιστάται για μεγαλύτερη ακρίβεια και σύγκριση.
🔹 Αυξάνεται η ApoB στην εγκυμοσύνη;
Ναι, φυσιολογικά αυξάνεται, ιδιαίτερα στο 3ο τρίμηνο. Ωστόσο, πολύ υψηλές τιμές απαιτούν παρακολούθηση.
🔹 Σχετίζεται η ApoB με την Lp(a);
Ναι. Η Lp(a) περιέχει ένα μόριο ApoB-100, και η συνύπαρξη υψηλών τιμών Lp(a) και ApoB αυξάνει σημαντικά τον καρδιοαγγειακό κίνδυνο.
📚 Εκτεταμένη Βιβλιογραφία – ApoB
Sniderman AD, Williams K, Contois JH, et al. Apolipoprotein B, low-density lipoprotein particle number, and risk of cardiovascular disease: a narrative review. JAMA Cardiol. 2019;4(7):1170-1179. doi:10.1001/jamacardio.2019.2137
Ference BA, et al. Clinical effect of naturally randomized LDL-C lowering variants across ApoB, HMGCR, NPC1L1, and PCSK9: A meta-analysis of genetic studies. Lancet. 2016;388(10061):2532-2541.
Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139(25):e1082–e1143. doi:10.1161/CIR.0000000000000625
Toth PP, et al. Should apolipoprotein B be routinely measured in clinical practice? J Clin Lipidol. 2013;7(6):561-573. doi:10.1016/j.jacl.2013.07.001
Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cutpoints. Eur Heart J. 2016;37(25):1944–1958.
Contois JH, et al. Apolipoprotein B and Cardiovascular Disease Risk: Position Statement from the AACC Lipoproteins and Vascular Diseases Division Working Group. Clin Chem. 2009;55(3):407-419. doi:10.1373/clinchem.2008.118356
Barter P, et al. Apolipoproteins and cardiovascular risk: current strategies for measuring and interpreting ApoB and ApoA-I. Curr Opin Lipidol. 2006;17(4):405–409.
European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Apolipoprotein B versus non-HDL cholesterol as treatment targets: a debate. Curr Opin Lipidol. 2020;31(6):320–328.
UpToDate – Apolipoprotein B: Clinical Use and Interpretation Wolters Kluwer Health, last updated 2024. https://www.uptodate.com
ΕΟΔΥ – Ελληνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας Κατευθυντήριες οδηγίες για τη δυσλιπιδαιμία & τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. https://eody.gov.gr
Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης – Ιατρική Σχολή Σημειώσεις Διδασκαλίας – Κλινική Βιοχημεία: Απολιποπρωτεΐνες και λιποπρωτεΐνες (2023)
Pencina MJ, D’Agostino RB Sr, Larson MG, et al. Predicting the 30-year risk of cardiovascular disease: the Framingham Heart Study. Circulation. 2009;119(24):3078-3084.
National Lipid Association Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia. J Clin Lipidol. 2015;9(2):129–169.
Lipoprotein(a) – Lp(a): Ο Πλήρης Κλινικός Οδηγός για Καρδιαγγειακό Κίνδυνο
Τελευταία ενημέρωση:
Σύντομη περίληψη:
Η Lipoprotein(a) – Lp(a) είναι ένας γενετικά καθορισμένος, ανεξάρτητος παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου
που δεν ανιχνεύεται από τη συνηθισμένη LDL χοληστερόλη.
Τα υψηλά επίπεδα σχετίζονται με έμφραγμα, εγκεφαλικό και αορτική στένωση
και απαιτούν πιο αυστηρούς θεραπευτικούς στόχους LDL-C και ApoB.
1
Λιποπρωτεΐνη(a) – Ορισμός, Βιολογικός Ρόλος και Κλινική Σημασία
Η λιποπρωτεΐνη(a) [Lp(a)] αποτελεί έναν γενετικά καθορισμένο και αιτιολογικό παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου,
με ισχυρή συσχέτιση με αθηροσκλήρωση, στεφανιαία νόσο, ισχαιμικό εγκεφαλικό, θρόμβωση
και εκφυλιστική αορτική στένωση.
Κλινικά σημαντικός κίνδυνος τεκμηριώνεται όταν τα επίπεδα υπερβαίνουν τα 50 mg/dL (≈125 nmol/L).
Η Lp(a) διαφέρει ουσιωδώς από την LDL,
καθώς φέρει επιπλέον την απολιποπρωτεΐνη(a),
μια δομικά πλασμινογόνο-όμοια πρωτεΐνη,
η οποία προσδίδει θρομβογόνες, προφλεγμονώδεις και προ-ασβεστοποιητικές ιδιότητες.
Αυτός ο συνδυασμός εξηγεί γιατί η Lp(a)
αποτελεί ανεξάρτητο και μη υποκαθιστώμενο παράγοντα κινδύνου,
ακόμη και όταν η LDL-χοληστερόλη είναι ρυθμισμένη.
Η κατανομή των επιπέδων Lp(a) στον πληθυσμό είναι εξαιρετικά ετερογενής
(διακύμανση >1000-πλάσια),
με περίπου το 20% του γενικού πληθυσμού
να φέρει συγκεντρώσεις εντός παθολογικού εύρους.
Σε νεαρά άτομα με πρόωρη στεφανιαία νόσο,
η Lp(a) μπορεί να αποτελεί τον κύριο αιτιολογικό παράγοντα,
ακόμη και απουσία κλασικών παραγόντων κινδύνου.
2
Αιτιολογία και Επιδημιολογία της Lp(a)
Τα επίπεδα της λιποπρωτεΐνης(a) καθορίζονται σχεδόν αποκλειστικά από το γονίδιο LPA στο χρωμόσωμα 6, το οποίο ρυθμίζει τη σύνθεση,
το μέγεθος και την κυκλοφορούσα ποσότητα της απολιποπρωτεΐνης(a).
Η γενετική αυτή ποικιλομορφία δημιουργεί
πολλαπλές ισομορφές apo(a),
με τις μικρότερες ισομορφές να συνδέονται με υψηλότερες συγκεντρώσεις Lp(a)
και εντονότερο αθηροθρομβωτικό κίνδυνο.
Η κατανομή της Lp(a) στον πληθυσμό είναι έντονα μη κανονική:
το μεγαλύτερο μέρος των ατόμων έχει χαμηλές τιμές,
ενώ ένα μικρό ποσοστό (~20%)
φέρει πολύ αυξημένες συγκεντρώσεις,
οι οποίες καθορίζουν δυσανάλογα μεγάλο καρδιαγγειακό φορτίο.
Οι τιμές αυτές παραμένουν πρακτικά σταθερές από την παιδική ηλικία έως το γήρας.
Κλινικά, επίπεδα >50 mg/dL (ή ~>125 nmol/L)
συσχετίζονται με σημαντικά αυξημένη επίπτωση εμφράγματος του μυοκαρδίου,
ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού και εκφυλιστικής αορτικής στένωσης.
Αντιθέτως, ήπιες αυξήσεις κάτω από αυτά τα όρια
δεν τεκμηριώνουν σταθερά ανεξάρτητο κίνδυνο
σε όλες τις επιδημιολογικές αναλύσεις.
Σε αντίθεση με την LDL-χοληστερόλη,
η Lp(a) δεν τροποποιείται ουσιαστικά από
διατροφή, άσκηση ή κλασικές υπολιπιδαιμικές θεραπείες
(όπως οι στατίνες),
γεγονός που εξηγεί γιατί η παρουσία της δημιουργεί γενετικά προκαθορισμένο υπολειπόμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο,
ακόμη και όταν οι συμβατικοί λιπιδαιμικοί δείκτες είναι ικανοποιητικοί.
3
Παθοφυσιολογικοί Μηχανισμοί
Η Lipoprotein(a) αποτελεί μια μοναδική αθηροθρομβωτική λιποπρωτεΐνη,
καθώς συνδυάζει τις ιδιότητες της LDL
με λειτουργίες του συστήματος πήξης.
Η παθογόνος της δράση δεν είναι μονοδιάστατη,
αλλά προκύπτει από την ταυτόχρονη ενεργοποίηση
τριών αλληλοενισχυόμενων μηχανισμών.
Αθηροσκλήρωση μέσω εναπόθεσης του LDL-πυρήνα
στο ενδοθήλιο και ενσωμάτωσης σε αθηρωματικές πλάκες.
Θρόμβωση λόγω αναστολής της ινωδόλυσης
από την απολιποπρωτεΐνη(a).
Φλεγμονή και ασβεστοποίηση,
ιδιαίτερα στην αορτική βαλβίδα.
Η apo(a) εμφανίζει έντονη δομική ομοιότητα
με το πλασμινογόνο.
Ανταγωνίζεται τη σύνδεσή του με το ινώδες και παρεμποδίζει τη φυσιολογική διάλυση των θρόμβων,
δημιουργώντας προθρομβωτικό μικροπεριβάλλον
επάνω στις αθηρωματικές πλάκες.
Παράλληλα, η Lp(a) είναι ο κύριος φορέας οξειδωμένων φωσφολιπιδίων στο πλάσμα.
Τα μόρια αυτά ενεργοποιούν
μακροφάγα, ενδοθηλιακά και λεία μυϊκά κύτταρα,
ενισχύοντας τη φλεγμονή,
την αποδόμηση του ινώδους καλύμματος
και την αστάθεια των πλακών.
Ο συνδυασμός αθηροσκλήρωσης, θρόμβωσης και χρόνιας φλεγμονής
εξηγεί γιατί η αυξημένη Lp(a)
σχετίζεται τόσο με χρόνια στεφανιαία νόσο
όσο και με οξέα ισχαιμικά συμβάματα
και εκφυλιστική αορτική στένωση.
4
Lp(a) και Αορτική Στένωση
Η Lipoprotein(a) αποτελεί έναν από τους πιο ισχυρούς γενετικούς παράγοντες κινδύνου για εκφυλιστική αορτική στένωση.
Σε αντίθεση με τη στεφανιαία νόσο, όπου κυριαρχεί η αθηροσκλήρωση,
στην αορτική βαλβίδα η Lp(a) επιταχύνει τη φλεγμονή, την ασβεστοποίηση και την ίνωση
του βαλβιδικού ιστού.
Τα σωματίδια της Lp(a) μεταφέρουν οξειδωμένα φωσφολιπίδια (OxPL),
τα οποία ενεργοποιούν τα βαλβιδικά
ενδοθηλιακά και μεσεγχυματικά κύτταρα,
οδηγώντας σε οστεογενετική μετατροπή
και εναπόθεση ασβεστίου στην αορτική βαλβίδα.
Αυτός ο μηχανισμός εξηγεί γιατί η νόσος
προχωρά ακόμη και όταν η LDL είναι φυσιολογική.
Κλινικά, άτομα με Lp(a) > 50 mg/dL
ή >125 nmol/L εμφανίζουν
σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο
για πρώιμη και ταχέως εξελισσόμενη αορτική στένωση,
συχνά πριν από την ηλικία των 65 ετών.
Η σχέση αυτή είναι ανεξάρτητη
από LDL, αρτηριακή πίεση και σακχαρώδη διαβήτη.
Κλινική σημασία:
Σε ασθενείς με αορτική στένωση άγνωστης αιτιολογίας
ή ασυνήθιστα πρώιμη εξέλιξη,
η μέτρηση της Lp(a) μπορεί να αποκαλύψει γενετικά καθορισμένο αιτιολογικό μηχανισμό
που δεν ανιχνεύεται στο κλασικό λιπιδαιμικό προφίλ.
Η αναγνώριση της Lp(a) ως οδηγού της βαλβιδικής νόσου
αποτελεί βασικό λόγο που τα νεότερα φάρμακα μείωσης της Lp(a)
(π.χ. pelacarsen, olpasiran)
μελετώνται όχι μόνο για πρόληψη εμφράγματος,
αλλά και για επιβράδυνση της αορτικής στένωσης.
5
Διαγνωστικός Έλεγχος της Lp(a)
Η Lp(a) μετράται σε ορό ή πλάσμα χωρίς ανάγκη νηστείας.
Επειδή τα επίπεδά της είναι κατά κύριο λόγο γενετικά καθορισμένα και σταθερά σε όλη τη ζωή,
μια αξιόπιστη μέτρηση αρκεί για την εκτίμηση
του ισόβιου καρδιαγγειακού κινδύνου.
Ο έλεγχος της Lp(a) είναι ιδιαίτερα χρήσιμος σε άτομα με:
Πρόωρη στεφανιαία νόσο ή εγκεφαλικό επεισόδιο
Οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου
Υψηλή LDL-χοληστερόλη παρά βέλτιστη θεραπεία
Ανεξήγητη αορτική στένωση
Σε αυτό το πλαίσιο, η Lp(a) λειτουργεί ως δείκτης γενετικά προκαθορισμένου “υπολειπόμενου” κινδύνου,
ο οποίος δεν αποτυπώνεται από το συμβατικό λιπιδαιμικό προφίλ
(LDL-C, HDL-C, τριγλυκερίδια).
6
Κατευθυντήριες Οδηγίες για Έλεγχο της Lp(a)
Η European Atherosclerosis Society (EAS) ορίζει συγκεκριμένες καταστάσεις
στις οποίες συνιστάται ο έλεγχος της Lp(a):
Άτομα με πρόωρη καρδιαγγειακή νόσο
Ασθενείς με υποτροπιάζοντα καρδιαγγειακά συμβάματα παρά θεραπεία με στατίνες
Άτομα με εκτιμώμενο 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο ≥10%
Οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιοπάθειας ή αυξημένης Lp(a)
Παρουσία οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας
Η European Society of Cardiology (ESC) συνιστά ακόμη ευρύτερα
τη μέτρηση της Lp(a) τουλάχιστον μία φορά στη διάρκεια της ζωής
σε κάθε ενήλικα,
ώστε να καθοριστεί ο γενετικά προκαθορισμένος καρδιαγγειακός κίνδυνος.
Για τον παιδιατρικό πληθυσμό δεν υπάρχουν προς το παρόν
επαρκώς τεκμηριωμένες οδηγίες,
καθώς τα διαθέσιμα επιδημιολογικά και προγνωστικά δεδομένα παραμένουν περιορισμένα.
7
Γιατί η Lp(a) αλλάζει τις κλινικές αποφάσεις
Η Lipoprotein(a) δεν είναι απλώς ένας ακόμη βιοχημικός δείκτης.
Αποτελεί τροποποιητή θεραπευτικών στόχων στην καρδιολογία.
Όταν η Lp(a) είναι αυξημένη,
ο καρδιαγγειακός κίνδυνος ενός ατόμου
είναι υψηλότερος από αυτόν που φαίνεται
με βάση LDL, πίεση ή SCORE.
Στην πράξη αυτό σημαίνει ότι δύο άτομα με ίδια LDL
δεν έχουν τον ίδιο πραγματικό κίνδυνο,
αν το ένα έχει υψηλή Lp(a).
Η Lp(a) προσθέτει έναν γενετικά προκαθορισμένο “υπόλοιπο κίνδυνο”
που δεν μειώνεται με διατροφή ή άσκηση
και δεν αποτυπώνεται στο απλό λιπιδαιμικό προφίλ.
Κλινική συνέπεια:
Σε άτομο με υψηλή Lp(a),
οι θεραπευτικοί στόχοι για LDL-C και ApoB
γίνονται αυστηρότεροι,
και η ένδειξη για εντατικοποίηση λιπιδαιμικής θεραπείας
ισχυρότερη.
Για τον λόγο αυτό,
οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες
αντιμετωπίζουν τη Lp(a) ως risk enhancer:
ένα εύρημα που μπορεί να μετακινήσει έναν ασθενή
σε ανώτερη κατηγορία κινδύνου
και να αλλάξει αποφάσεις
σχετικά με στατίνες,
PCSK9 αναστολείς
και γενικότερη στρατηγική πρόληψης.
Αυτός είναι και ο λόγος που η Lp(a)
συνιστάται να μετράται τουλάχιστον μία φορά στη ζωή:
όχι για να “παρακολουθείται”,
αλλά για να αποκαλυφθεί
ο γενετικός καρδιαγγειακός χάρτης
του ατόμου.
8
Lp(a) και στατίνες: τι αλλάζει στην πράξη
Τι να θυμάστε:
Οι στατίνες μειώνουν τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο, αλλά δεν μειώνουν την Lp(a) (και σε κάποιους μπορεί να την αυξήσουν ελαφρά).
Αυτό δεν σημαίνει ότι «δεν δουλεύουν» — απλώς η Lp(a) είναι άλλος μηχανισμός κινδύνου.
Η σύγχυση ξεκινά από το ερώτημα: αν οι στατίνες δεν μειώνουν την Lp(a), γιατί τις δίνουμε σε άτομα με υψηλή Lp(a);
Η απάντηση είναι ότι η Lp(a) αυξάνει τον κίνδυνο μέσω αθηρογόνων και θρομβογόνων μηχανισμών,
αλλά ο συνολικός κίνδυνος εξαρτάται από το άθροισμα των παραγόντων
(LDL-C/ApoB, αρτηριακή πίεση, διαβήτης, κάπνισμα, οικογενειακό ιστορικό).
Μειώνουν οι στατίνες την Lp(a);
Όχι. Οι στατίνες δεν μειώνουν την Lp(a).
Σε μέρος των ασθενών μπορεί να εμφανιστεί μικρή αύξηση (συνήθως ~10–20%).
Κλινικά όμως αυτό σπάνια αναιρεί το όφελος,
διότι η στατίνη μειώνει δραστικά το αθηρογόνο φορτίο μέσω LDL-C και ApoB.
Γιατί μπορεί να αυξηθεί η Lp(a) με στατίνες;
Η πιο πιθανή εξήγηση είναι ότι οι στατίνες μεταβάλλουν
τη ηπατική ρύθμιση των λιποπρωτεϊνών και τη δυναμική κάθαρσης,
οδηγώντας σε μικρές μεταβολές της Lp(a) σε ορισμένα άτομα.
Γι’ αυτό η Lp(a) θεωρείται residual risk
(υπόλοιπος γενετικός κίνδυνος) και όχι κύριος στόχος των στατινών.
Τι κάνουμε πρακτικά όταν η Lp(a) είναι υψηλή;
Δεν “κυνηγάμε” την Lp(a).
Εφόσον είναι γενετικά καθορισμένη, συνήθως αρκεί μία μέτρηση.
Μειώνουμε επιθετικά LDL-C / ApoB όπου ενδείκνυται,
ώστε να περιοριστεί το συνολικό αθηρογόνο φορτίο που “συνεργάζεται” με την Lp(a).
Σε υψηλό κίνδυνο, εξετάζονται εντατικοποίηση και PCSK9 αναστολείς, οι οποίοι προσφέρουν και μέτρια μείωση της Lp(a).
Συχνό κλινικό λάθος:
Να διακόπτεται ή να αποφεύγεται η στατίνη επειδή «η Lp(a) δεν πέφτει».
Σε άτομα με υψηλή Lp(a), η μείωση της LDL-C/ApoB είναι συχνά ακόμη πιο κρίσιμη,
γιατί αφαιρεί μεγάλο μέρος του συνολικού κινδύνου.
9
Πότε πρέπει να μετρηθεί η Lp(a)
Η μέτρηση της Lp(a) δεν είναι μέρος του κλασικού lipid panel και συχνά χρειάζεται ξεχωριστή παραγγελία.
Επειδή τα επίπεδα είναι κατά κύριο λόγο γενετικά και παραμένουν σχετικά σταθερά, σε πολλούς ανθρώπους
αρκεί μία μέτρηση ως “once in a lifetime” έλεγχος.
Ενδείξεις που συνήθως δικαιολογούν έλεγχο
Πρόωρο έμφραγμα/εγκεφαλικό ή στεφανιαία νόσος σε νεαρή ηλικία, ιδιαίτερα όταν το υπόλοιπο προφίλ κινδύνου δεν “εξηγεί” το συμβάν.
Οικογενής υπερχοληστερολαιμία (FH) ή ισχυρή υποψία FH.
Επαναλαμβανόμενα καρδιαγγειακά συμβάντα παρά καλή υπολιπιδαιμική θεραπεία.
Αορτική στένωση (ιδίως ασβεστοποιητική) χωρίς προφανή εξήγηση ή σε σχετικά νεότερη ηλικία.
Πρακτική σημείωση:
Αν σε μία μέτρηση βρεθεί Lp(a) > 50 mg/dL (ή > 125 nmol/L), τότε αυτό λειτουργεί ως σήμα αυξημένου κινδύνου και συνήθως οδηγεί σε πιο “σφιχτή” συνολική πρόληψη (LDL/ApoB στόχοι, πίεση, σάκχαρο κ.λπ.).
10
Τιμές Lp(a): όρια, μονάδες και σωστή ερμηνεία
Η Lp(a) μπορεί να αναφέρεται σε mg/dL ή σε nmol/L.
Οι δύο μονάδες δεν μετατρέπονται με ακρίβεια με έναν ενιαίο συντελεστή,
επειδή η μάζα επηρεάζεται από το μέγεθος των isoforms της apo(a).
Γι’ αυτό η κλινικά σωστή ερμηνεία γίνεται με βάση τα όρια αναφοράς της μεθόδου του εργαστηρίου.
↔️ Σύρετε οριζόντια για να δείτε όλες τις στήλες του πίνακα
Όρια Lp(a) και κατηγορίες καρδιαγγειακού κινδύνου
Lp(a) (mg/dL)
Lp(a) (nmol/L)
Κλινική ερμηνεία
< 30
< 75
Χαμηλός κίνδυνος (συνήθως)
30–50
75–125
Μέτριος / οριακά αυξημένος
> 50
> 125
Αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος
—
> 180–200
Πολύ υψηλός – εντατικοποίηση & νέες θεραπείες
Κλινικά, η Lp(a) λειτουργεί ως risk enhancer:
όσο υψηλότερη είναι, τόσο πιο αυστηροί γίνονται οι στόχοι για LDL-C και ApoB στη σύγχρονη προληπτική καρδιολογία.
11
Πώς ανιχνεύεται η υψηλή Lp(a)
Υψηλή Lp(a) ορίζεται ως συγκέντρωση >50 mg/dL (ή >125 nmol/L).
Η κατανομή της στον πληθυσμό παρουσιάζει μεγάλη διακύμανση,
καθώς επηρεάζεται από γενετικούς και εθνοτικούς παράγοντες.
Η πλειονότητα των ατόμων με αυξημένη Lp(a)
είναι ασυμπτωματική
μέχρι να εμφανιστεί καρδιαγγειακό συμβάν.
Κλινική υποψία για αυξημένη Lp(a) τίθεται σε άτομα με:
Πρόωρη στεφανιαία νόσο, έμφραγμα ή εγκεφαλικό
Περιφερική αρτηριακή νόσο
Οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιοπάθειας
Οικογενή υπερχοληστερολαιμία
Εκφυλιστική αορτική στένωση
Η διάγνωση γίνεται με ειδική εξέταση Lp(a) στο αίμα,
η οποία δεν περιλαμβάνεται
στον συνήθη έλεγχο χοληστερόλης
και πρέπει να ζητείται ξεχωριστά.
Το δείγμα μπορεί να είναι ορός ή πλάσμα,
δεν απαιτείται νηστεία,
και μία αξιόπιστη μέτρηση
αρκεί για τη δια βίου εκτίμηση κινδύνου,
εκτός αν υπάρχει οξεία φλεγμονή.
12
Οικογενειακή Κατανομή και Κληρονομικότητα
Η λιποπρωτεΐνη(a) παρουσιάζει έντονη οικογενειακή συγκέντρωση,
καθώς τα επίπεδά της καθορίζονται σχεδόν αποκλειστικά
από παραλλαγές του γονιδίου LPA.
Εάν ένα άτομο έχει αυξημένη Lp(a),
οι συγγενείς πρώτου βαθμού
(γονείς, αδέλφια και παιδιά)
έχουν σημαντικά αυξημένη πιθανότητα
να φέρουν το ίδιο γενετικό προφίλ κινδύνου.
Η ιδιαιτερότητα της Lp(a)
είναι ότι η κληρονομικότητα της
δεν ακολουθεί απλώς τα πρότυπα της LDL-χοληστερόλης,
αλλά μεταβιβάζεται ανεξάρτητα
μέσω των ισομορφών της απολιποπρωτεΐνης(a),
με αποτέλεσμα μεγάλες διαφορές στα επίπεδα
ακόμη και μεταξύ μελών της ίδιας οικογένειας.
Για τον λόγο αυτό,
όταν ανιχνεύεται παθολογικά αυξημένη Lp(a) σε ένα άτομο,
συνιστάται οικογενειακός έλεγχος (cascade screening)
στους συγγενείς πρώτου βαθμού,
ώστε να εντοπιστούν έγκαιρα φορείς
με αυξημένο, αλλά κατά τα άλλα «σιωπηλό»,
γενετικό καρδιαγγειακό κίνδυνο.
13
Κλινική Σημασία της Lp(a)
Η κύρια κλινική αξία της λιποπρωτεΐνης(a)
είναι η αναγνώριση ατόμων με γενετικά καθορισμένο καρδιαγγειακό κίνδυνο
που δεν αποτυπώνεται από τους συμβατικούς δείκτες,
όπως η LDL-χοληστερόλη ή η ολική χοληστερόλη.
Η Lp(a) λειτουργεί ως ανεξάρτητος αιτιολογικός παράγοντας
στεφανιαίας νόσου, ισχαιμικού εγκεφαλικού και αορτικής στένωσης.
Σε άτομα με πολύ αυξημένη Lp(a)
(τυπικά >50 mg/dL ή >125 nmol/L),
η παρουσία της μεταβάλλει ουσιαστικά
την εκτίμηση του συνολικού κινδύνου,
καθιστώντας έναν κατά τα άλλα «μέτριο» ασθενή
κλινικά ισοδύναμο με υψηλού κινδύνου πληθυσμό.
Για τον λόγο αυτό,
οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες
συνιστούν αυστηρότερους θεραπευτικούς στόχους
για την LDL-C και την ApoB σε ασθενείς με αυξημένη Lp(a).
Στην πράξη, η Lp(a) δεν αποτελεί απλώς έναν επιπλέον βιοδείκτη,
αλλά έναν τροποποιητή θεραπευτικής στρατηγικής:
καθοδηγεί την ένταση της υπολιπιδαιμικής αγωγής,
τη χρήση συνδυαστικών σχημάτων
και την επιλογή νεότερων στοχευμένων θεραπειών,
με στόχο τη μείωση του «υπολειπόμενου» γενετικού κινδύνου.
14
Γιατί η Lp(a) αλλάζει ριζικά τη στρατηγική πρόληψης
Η Lp(a) δεν είναι απλώς «άλλος ένας λιπιδαιμικός δείκτης».
Αποτελεί έναν ισόβιο γενετικό επιταχυντή καρδιαγγειακής νόσου.
Αν ένα άτομο έχει υψηλή Lp(a), τότε ξεκινά τη ζωή του
με υψηλότερο βασικό αθηροθρομβωτικό φορτίο,
ακόμη και αν η LDL, το βάρος ή η πίεση είναι φυσιολογικά.
Αυτό εξηγεί γιατί άνθρωποι χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου
μπορεί να εμφανίσουν έμφραγμα ή αορτική στένωση σε νεαρή ηλικία.
Η Lp(a) δρα «σιωπηλά» επί δεκαετίες,
προκαλώντας σταδιακή βλάβη στο ενδοθήλιο,
αστάθεια των αθηρωματικών πλακών
και αυξημένη τάση για θρόμβωση.
Για τον λόγο αυτό,
η γνώση της Lp(a) αλλάζει τον τρόπο με τον οποίο
ο γιατρός θέτει τους θεραπευτικούς στόχους:
σε άτομο με αυξημένη Lp(a),
οι στόχοι για LDL-C και ApoB πρέπει να είναι πιο χαμηλοί από αυτούς του γενικού πληθυσμού,
ώστε να αντισταθμιστεί ο γενετικός «υπόλοιπος κίνδυνος».
Με απλά λόγια:
η Lp(a) δεν είναι παράγοντας που «θεραπεύεται» εύκολα,
αλλά είναι παράγοντας που καθορίζει πόσο επιθετική πρέπει να είναι η πρόληψη.
Η έγκαιρη μέτρησή της επιτρέπει εξατομικευμένη καρδιολογική στρατηγική,
πολλά χρόνια πριν εμφανιστεί η νόσος.
15
Θεραπευτική Τροποποίηση της Lp(a)
Η Lp(a) είναι ελάχιστα τροποποιήσιμη
με διατροφή ή άσκηση,
καθώς καθορίζεται κυρίως γενετικά.
Η θεραπευτική στρατηγική
επικεντρώνεται στη μείωση του συνολικού αθηρογόνου φορτίου.
Οι στατίνες
μπορεί να αυξήσουν ελαφρώς την Lp(a),
ωστόσο παραμένουν
θεμέλιο της θεραπείας
λόγω της ισχυρής μείωσης του κινδύνου μέσω της LDL.
Οι αναστολείς PCSK9
μειώνουν την Lp(a)
κατά περίπου 20–30%
και βελτιώνουν τα καρδιαγγειακά συμβάντα,
αποτελώντας σημαντική επιλογή
σε άτομα με πολύ υψηλό κίνδυνο.
Άλλες παρεμβάσεις
(νιασίνη, ορμονικές θεραπείες, συμπληρώματα)
έχουν δείξει περιορισμένη
ή μη αποδεδειγμένη κλινική ωφέλεια
και δεν αποτελούν
τυποποιημένη θεραπεία.
16
Lp(a) και Στατίνες: Παθοφυσιολογική και Κλινική Σχέση
Οι στατίνες μειώνουν δραστικά τη σύνθεση της LDL-χοληστερόλης μέσω αναστολής της HMG-CoA αναγωγάσης
και αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της καρδιαγγειακής πρόληψης.
Ωστόσο, η λιποπρωτεΐνη(a) ακολουθεί διαφορετικούς βιολογικούς μηχανισμούς ρύθμισης,
καθώς η συγκέντρωσή της εξαρτάται κυρίως από τη σύνθεση της απολιποπρωτεΐνης(a) στο ήπαρ,
η οποία καθορίζεται από το γονίδιο LPA.
Για τον λόγο αυτό, οι στατίνες δεν μειώνουν την Lp(a)
και σε μέρος των ασθενών παρατηρείται ήπια αύξηση των επιπέδων της
(τυπικά της τάξης του 10–20%).
Το φαινόμενο αυτό έχει τεκμηριωθεί σε μεγάλες μετα-αναλύσεις
και δεν σχετίζεται με απώλεια του καρδιοπροστατευτικού οφέλους των στατινών.
Κλινικά, η Lp(a) λειτουργεί ως γενετικά καθορισμένος «υπολειπόμενος κίνδυνος»:
ακόμη και όταν η LDL μειώνεται επιθετικά,
η αυξημένη Lp(a) μπορεί να συνεχίζει να συμβάλλει
στην αθηροσκλήρωση, τη θρόμβωση και την αορτική στένωση.
Για τον λόγο αυτό, σε άτομα με υψηλή Lp(a)
οι στατίνες δεν αποφεύγονται,
αλλά χρησιμοποιούνται για την επίτευξη αυστηρότερων στόχων LDL-C και ApoB,
ώστε να μειωθεί το συνολικό αθηρογόνο φορτίο.
Η σύγχρονη θεραπευτική στρατηγική
δεν στοχεύει στην «εξάλειψη» της Lp(a) μέσω στατινών,
αλλά στην κλινική αντιστάθμιση των επιπτώσεών της
με επιθετική ρύθμιση των λοιπών παραγόντων κινδύνου
και, όπου ενδείκνυται, με τη χρήση νεότερων στοχευμένων θεραπειών
(PCSK9 αναστολείς, antisense και siRNA).
17
Lp(a) και Στατίνες — Βιολογική και Κλινική Σχέση
Η καρδιαγγειακή νόσος παραμένει η κύρια αιτία θνησιμότητας παγκοσμίως.
Παρότι η LDL-χοληστερόλη αποτελεί τον βασικό θεραπευτικό στόχο,
η λιποπρωτεΐνη(a) αναδεικνύεται ως ανεξάρτητος γενετικός τροποποιητής καρδιαγγειακού κινδύνου.
Οι στατίνες είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της υπολιπιδαιμικής θεραπείας,
όμως η αλληλεπίδρασή τους με την Lp(a)
ακολουθεί διαφορετικούς βιολογικούς μηχανισμούς
σε σχέση με τη LDL.
Η Lp(a) αποτελείται από έναν πυρήνα LDL
και την προσκολλημένη απολιποπρωτεΐνη(a),
η οποία προσδίδει αθηρογόνες, θρομβογόνες και προφλεγμονώδεις ιδιότητες.
Η δομή της εξηγεί γιατί η Lp(a)
συμμετέχει τόσο στην αθηροσκλήρωση
όσο και στη θρομβογένεση
και στην εκφυλιστική αορτική στένωση.
Σε αντίθεση με τη LDL,
η Lp(a) είναι κατά >90% γενετικά καθορισμένη
μέσω του γονιδίου LPA
και παρουσιάζει διακύμανση έως και 1000-πλάσια μεταξύ ατόμων.
Δεν επηρεάζεται ουσιαστικά
από διατροφή, άσκηση ή στατίνες,
και παραμένει σταθερή σε όλη τη διάρκεια της ζωής.
Για τον λόγο αυτό,
διεθνείς καρδιολογικές εταιρείες
συνιστούν τη μέτρηση της Lp(a)
τουλάχιστον μία φορά στη ζωή,
ιδίως σε άτομα με:
Πρόωρη καρδιαγγειακή νόσο
Οικογενειακό ιστορικό εμφράγματος ή εγκεφαλικού
Υψηλή LDL παρά θεραπεία
Ανεξήγητη αορτική στένωση
Η κλινική ερμηνεία βασίζεται σε όρια:
<30 mg/dL: χαμηλός κίνδυνος
30–50 mg/dL: ενδιάμεσος
>50 mg/dL (ή >125 nmol/L): υψηλός γενετικός κίνδυνος
Οι στατίνες
(ατορβαστατίνη, ροσουβαστατίνη, σιμβαστατίνη)
αναστέλλουν το ένζυμο HMG-CoA αναγωγάση,
μειώνοντας την ηπατική σύνθεση χοληστερόλης
και οδηγώντας σε 20–60% μείωση της LDL,
σταθεροποίηση πλακών
και μείωση εμφραγμάτων και εγκεφαλικών.
Ωστόσο,
σε μέρος των ασθενών
οι στατίνες μπορεί να προκαλέσουν ήπια αύξηση της Lp(a).
Το φαινόμενο αυτό
δεν αναιρεί το σαφές καρδιοπροστατευτικό τους όφελος,
αλλά υπογραμμίζει
ότι η Lp(a) αποτελεί ανεξάρτητο και μη τροποποιήσιμο θεραπευτικό στόχο.
Στην πράξη,
η παρουσία υψηλής Lp(a)
δεν οδηγεί σε διακοπή των στατινών,
αλλά σε αυστηρότερους στόχους LDL
και, όπου χρειάζεται,
συνδυασμό με αναστολείς PCSK9
ή νεότερες στοχευμένες θεραπείες.
18
Επίδραση των στατινών στην Lp(a) και σύγχρονες θεραπευτικές στρατηγικές
Οι στατίνες δεν μειώνουν τη λιποπρωτεΐνη(a).
Σε σημαντικό ποσοστό ασθενών μπορεί μάλιστα να παρατηρηθεί ήπια αύξηση της Lp(a),
συνήθως της τάξης του 10–20%.
Το φαινόμενο αυτό έχει τεκμηριωθεί σε μεγάλες μετα-αναλύσεις
και πληθυσμιακές μελέτες,
χωρίς όμως να αναιρεί το σαφές καρδιοπροστατευτικό όφελος των στατινών.
Η βιολογική εξήγηση είναι ότι η Lp(a)
δεν ρυθμίζεται από τον LDL-υποδοχέα,
στον οποίο στοχεύουν οι στατίνες,
αλλά κυρίως από την ηπατική σύνθεση της απολιποπρωτεΐνης(a),
η οποία ελέγχεται γενετικά από το γονίδιο LPA.
Έτσι, η μείωση της LDL μέσω HMG-CoA αναγωγάσης
δεν μεταφράζεται σε αντίστοιχη μείωση της Lp(a).
Κλινικά, η μικρή αύξηση της Lp(a) υπό στατίνη δεν θεωρείται επιβλαβής,
διότι η δραστική μείωση της LDL
οδηγεί σε πολύ μεγαλύτερη μείωση του συνολικού αθηρωματικού φορτίου.
Η Lp(a) δρα ως ανεξάρτητος τροποποιητής κινδύνου,
όχι ως υποκατάστατο της LDL.
Σε ασθενείς με υψηλή Lp(a),
η θεραπευτική στρατηγική δεν είναι η αποφυγή των στατινών,
αλλά η επίτευξη αυστηρότερων στόχων LDL
και η προσθήκη στοχευμένων παραγόντων όπου ενδείκνυται.
Οι διαθέσιμες και αναδυόμενες θεραπείες με αποδεδειγμένη επίδραση στην Lp(a) περιλαμβάνουν:
Αναστολείς PCSK9 (evolocumab, alirocumab):
μείωση της Lp(a) κατά περίπου 25–30%,
παράλληλα με σημαντική μείωση της LDL και καρδιαγγειακών συμβαμάτων.
Inclisiran:
κυρίως LDL-μειωτική δράση,
με μικρή και ασυνεπή επίδραση στην Lp(a).
Pelacarsen:
antisense ολιγονουκλεοτίδιο έναντι του LPA,
μείωση Lp(a) 60–80% σε κλινικές μελέτες φάσης 3.
Olpasiran και SLN360:
siRNA μόρια με 70–90% μείωση Lp(a) σε μελέτες,
σε προχωρημένη φάση κλινικής ανάπτυξης.
Συνολικά, η Lp(a) πρέπει να αντιμετωπίζεται ως γενετικά καθορισμένος ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου.
Οι στατίνες παραμένουν ο ακρογωνιαίος λίθος της πρόληψης,
ενώ οι νεότερες στοχευμένες θεραπείες
αναμένεται να επιτρέψουν για πρώτη φορά
την άμεση και ουσιαστική τροποποίηση της Lp(a)
σε άτομα πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.
Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.
2. Langsted A, Kamstrup PR, Nordestgaard BG. Lipoprotein(a): From a risk factor to a therapeutic target. Circ Res. 2019;124(5):732–750. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30817261/
Από το 2004 προσφέρουμε διαγνωστικές υπηρεσίες υψηλού επιπέδου με εξελιγμένο ιατρικό εξοπλισμό
και αφοσιωμένο προσωπικό. Δέσμευσή μας είναι η αξιοπιστία, η άμεση και ανθρώπινη φροντίδα σε κάθε ασθενή.
