1

Τι είναι το Lupus Anticoagulant (LA)

Το Lupus Anticoagulant (LA), που στα ελληνικά συχνά αποδίδεται ως Αντιπηκτικό Λύκου, είναι ένα αντιφωσφολιπιδικό αντίσωμα λειτουργικού τύπου. Με απλά λόγια, πρόκειται για ένα αντίσωμα που δεν ανιχνεύεται μόνο ως «ποσοτικό νούμερο», αλλά φαίνεται κυρίως από το πώς επηρεάζει ορισμένες εξετάσεις πήξης στο εργαστήριο.

Αυτό είναι και το στοιχείο που μπερδεύει πολλούς ασθενείς: στο εργαστήριο το LA μπορεί να παρατείνει τον χρόνο πήξης σε συγκεκριμένες δοκιμασίες, όμως στην καθημερινή κλινική πράξη σχετίζεται περισσότερο με αυξημένη τάση για θρόμβωση και όχι με αιμορραγία. Δηλαδή, το αποτέλεσμα των εξετάσεων δεν πρέπει να ερμηνεύεται με την απλή λογική «ο χρόνος πήξης είναι μεγαλύτερος, άρα το αίμα είναι πιο αραιό». Στην περίπτωση του LA, αυτή η σκέψη είναι συχνά λανθασμένη.

Η λέξη «anticoagulant» στο όνομα είναι παραπλανητική. Δεν σημαίνει ότι το άτομο έχει κάποια φυσική «προστασία» από θρόμβωση, ούτε ότι αιμορραγεί εύκολα. Σημαίνει ότι το αντίσωμα παρεμβαίνει σε φωσφολιπιδεξαρτώμενες εργαστηριακές δοκιμασίες πήξης. Για αυτό το LA θεωρείται ένα από τα πιο σημαντικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, μαζί με τα αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (aCL) και τα αντισώματα anti-β2 GPI.

Το LA δεν είναι νόσος από μόνο του. Είναι εργαστηριακό εύρημα που αποκτά κλινική σημασία όταν συνδυάζεται με συγκεκριμένα προβλήματα, όπως φλεβικές ή αρτηριακές θρομβώσεις, υποτροπιάζουσες αποβολές, επιπλοκές κύησης ή με άλλα θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Για αυτό η ερώτηση δεν είναι μόνο «βγήκε θετικό ή αρνητικό;», αλλά κυρίως «τι σημαίνει αυτό για το δικό μου ιστορικό;».

Ένα ακόμα σημείο που αξίζει να θυμάστε είναι ότι το όνομα «lupus anticoagulant» έχει ιστορική προέλευση και δεν περιγράφει πάντα την πραγματική κατάσταση του ασθενούς. Πολλοί άνθρωποι με θετικό LA δεν έχουν ΣΕΛ, ενώ άλλοι μπορεί να εμφανίσουν το εύρημα παροδικά, για παράδειγμα μετά από λοίμωξη ή υπό την επίδραση φαρμάκων. Για αυτό και η ερμηνεία του LA πρέπει να γίνεται με ψυχραιμία και σωστό πλαίσιο.

2

Γιατί ζητείται η εξέταση

Η εξέταση για Lupus Anticoagulant ζητείται όταν ο γιατρός θέλει να διερευνήσει αν υπάρχει αυξημένος θρομβωτικός κίνδυνος ή όταν υπάρχει υποψία για Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο (APS). Δεν είναι εξέταση ρουτίνας για όλους, αλλά στοχευμένη εξέταση που γίνεται όταν υπάρχει συγκεκριμένη κλινική ένδειξη.

Συνήθως ζητείται όταν έχει συμβεί κάποιο επεισόδιο που δεν εξηγείται εύκολα ή όταν υπάρχει ιστορικό που «δείχνει» προς την κατεύθυνση αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Ο στόχος δεν είναι απλώς να βρεθεί ένα θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα, αλλά να φανεί αν το LA μπορεί να εξηγεί μέρος της κλινικής εικόνας.

• Φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση χωρίς σαφή εξήγηση ή σε σχετικά νεότερη ηλικία.
• Υποτροπιάζουσες αποβολές, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης ή άλλες μαιευτικές επιπλοκές.
• Ανεξήγητη παράταση aPTT σε άτομο χωρίς εικόνα αιμορραγικής διαταραχής.
• Συνύπαρξη με Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο (ΣΕΛ) ή άλλο αυτοάνοσο νόσημα.
• Περαιτέρω διερεύνηση όταν υπάρχει ήδη θετικότητα σε aCL ή anti-β2 GPI.

Ένα συχνό σενάριο είναι να εμφανιστεί ένα παράξενα παρατεταμένο aPTT σε προεγχειρητικό ή άλλο αιματολογικό έλεγχο, χωρίς όμως ο ασθενής να έχει ιστορικό αιμορραγιών. Σε αυτή την περίπτωση ο γιατρός μπορεί να ζητήσει έλεγχο για LA ώστε να διαπιστώσει αν η παράταση οφείλεται σε αναστολέα και όχι σε πραγματική έλλειψη παράγοντα πήξης.

Άλλο συχνό σενάριο είναι η διερεύνηση γυναικών με επαναλαμβανόμενες αποβολές ή σοβαρές επιπλοκές εγκυμοσύνης. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο έλεγχος για LA, μαζί με τα υπόλοιπα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, βοηθά να εκτιμηθεί αν υπάρχει υποκείμενο αντιφωσφολιπιδικό υπόστρωμα που επηρεάζει την κύηση.

Στην πράξη, ο έλεγχος για LA σπάνια γίνεται μόνος του. Συνήθως εντάσσεται σε έναν πιο ολοκληρωμένο έλεγχο που μπορεί να περιλαμβάνει και αντικαρδιολιπινικά αντισώματα, anti-β2 GPI και άλλες εξετάσεις ανάλογα με το ιστορικό. Αυτό είναι σημαντικό, γιατί η ερμηνεία του LA είναι πολύ πιο αξιόπιστη όταν εξετάζεται μέσα σε ένα συνολικό αντιφωσφολιπιδικό προφίλ.

Για τον ασθενή, το πιο χρήσιμο είναι να γνωρίζει ότι αυτή η εξέταση δεν απαντά μόνη της σε όλα. Είναι ένα κομμάτι του παζλ. Ο γιατρός θα το συνδυάσει με το ιστορικό, τυχόν φάρμακα, προηγούμενες εξετάσεις και το αν υπάρχει ανάγκη για επανέλεγχο μετά από 12 εβδομάδες, ειδικά όταν το αποτέλεσμα είναι θετικό ή οριακό.

3

LA και Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο (APS)

Το Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο (APS) είναι μια κλινική κατάσταση στην οποία συνυπάρχουν συγκεκριμένα ιατρικά συμβάματα — κυρίως θρομβώσεις ή ορισμένες επιπλοκές εγκυμοσύνης — μαζί με εργαστηριακή θετικότητα σε αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, όπως το Lupus Anticoagulant (LA), τα αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (aCL) και τα anti-β2 GPI.

Με απλά λόγια, το APS δεν διαγιγνώσκεται μόνο από μια εξέταση αίματος και δεν βασίζεται μόνο στο ιστορικό. Χρειάζεται να υπάρχουν και τα δύο: αφενός μια κλινική εικόνα συμβατή, όπως θρόμβωση ή επαναλαμβανόμενες αποβολές, και αφετέρου σταθερή εργαστηριακή τεκμηρίωση ότι υπάρχουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα με πραγματική σημασία.

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για το LA, γιατί ένα θετικό αποτέλεσμα από μόνο του δεν ισοδυναμεί με διάγνωση APS. Μπορεί να πρόκειται για παροδικό εύρημα, μπορεί να επηρεάζεται από φάρμακα ή από πρόσφατη λοίμωξη, ή μπορεί να είναι ένα εργαστηριακό αποτέλεσμα χωρίς την αναγκαία κλινική συσχέτιση.

Για να τεκμηριωθεί το σύνδρομο, η θετικότητα πρέπει να είναι επίμονη, δηλαδή να επιβεβαιώνεται σε τουλάχιστον δύο μετρήσεις με διαφορά 12 εβδομάδων ή περισσότερο. Αυτός ο χρονικός κανόνας υπάρχει ακριβώς για να ξεχωρίζουμε τα παροδικά ευρήματα από εκείνα που έχουν πραγματική κλινική βαρύτητα.

Το APS μπορεί να σχετίζεται με διαφορετικά κλινικά σενάρια. Σε άλλους ασθενείς εμφανίζεται ως εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, πνευμονική εμβολή ή αρτηριακό θρομβωτικό επεισόδιο. Σε άλλες περιπτώσεις η κύρια εικόνα αφορά την εγκυμοσύνη, με αποβολές, προεκλαμψία ή καθυστέρηση ανάπτυξης του εμβρύου. Για αυτό το ίδιο εργαστηριακό εύρημα μπορεί να έχει διαφορετική σημασία ανάλογα με το ποιος είναι ο ασθενής και ποιο είναι το ιστορικό του.

Στην πράξη, ο γιατρός δεν αξιολογεί μόνο το αν το LA είναι θετικό, αλλά και το αν συνυπάρχουν και άλλα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Όταν υπάρχει διπλή ή τριπλή θετικότητα, δηλαδή θετικό LA μαζί με aCL και/ή anti-β2 GPI, το προφίλ θεωρείται συχνά υψηλότερου κινδύνου και η παρακολούθηση γίνεται πιο προσεκτικά.

Για τον ασθενή, το βασικό μήνυμα είναι ότι το APS είναι κλινικοεργαστηριακή διάγνωση. Δεν αρκεί ούτε μόνο η αιματολογική εξέταση ούτε μόνο το ιστορικό. Χρειάζεται να «ταιριάξουν» τα στοιχεία μεταξύ τους, ώστε να αποφευχθούν τόσο η υπερδιάγνωση όσο και η υποεκτίμηση ενός πραγματικά σημαντικού ευρήματος.

4

Πώς γίνεται η εξέταση

Το Lupus Anticoagulant δεν μετριέται όπως ένα κοινό αντίσωμα με μία απλή ανοσολογική εξέταση. Πρόκειται για λειτουργική δοκιμασία πήξης, δηλαδή για έλεγχο που εξετάζει αν στο δείγμα αίματος υπάρχει συμπεριφορά συμβατή με αναστολέα φωσφολιπιδεξαρτώμενων αντιδράσεων.

Αυτό σημαίνει ότι το εργαστήριο δεν ψάχνει απλώς «αν υπάρχει αντίσωμα», αλλά παρατηρεί πώς επηρεάζονται συγκεκριμένοι χρόνοι πήξης. Αν το δείγμα συμπεριφέρεται με χαρακτηριστικό τρόπο, τότε το αποτέλεσμα θεωρείται συμβατό με LA. Για αυτό η εξέταση είναι πιο σύνθετη από ένα κλασικό ανοσολογικό test.

Συνήθως η διερεύνηση βασίζεται σε συνδυασμό δοκιμασιών και όχι σε μία μόνο μέτρηση. Το εργαστήριο χρησιμοποιεί τουλάχιστον δύο ανεξάρτητα συστήματα, όπως dRVVT και LA-sensitive aPTT ή SCT, ώστε η ερμηνεία να είναι πιο ασφαλής και να μειώνονται τα λανθασμένα συμπεράσματα.

Για τον ασθενή, το κομμάτι της αιμοληψίας είναι απλό: πρόκειται για λήψη αίματος από φλέβα, όπως και σε πολλές άλλες εξετάσεις. Η διαφορά βρίσκεται κυρίως στο τι συμβαίνει μετά μέσα στο εργαστήριο, όπου το δείγμα υποβάλλεται σε εξειδικευμένο έλεγχο με ειδικά αντιδραστήρια και συγκεκριμένο αλγόριθμο ερμηνείας.

Η σωστή αξιολόγηση εξαρτάται και από το αν το δείγμα είναι κατάλληλο. Ορισμένα προαναλυτικά θέματα, όπως η ποιότητα του πλάσματος, η παρουσία αιμοπεταλίων, αλλά και η λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων, μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά το αποτέλεσμα. Για αυτό το LA είναι μια εξέταση που απαιτεί καλή προετοιμασία του δείγματος και προσεκτική ερμηνεία.

Σε αρκετές περιπτώσεις ο ασθενής απορεί γιατί η απάντηση δεν είναι απλώς ένας αριθμός, αλλά συνοδεύεται από όρους όπως screen, mix, confirm, ratio ή normalized ratio. Αυτό συμβαίνει επειδή το LA δεν αποδεικνύεται με έναν μόνο δείκτη. Το εργαστήριο πρέπει να εξετάσει αν το μοτίβο των δοκιμασιών είναι πραγματικά συμβατό με LA και όχι με κάτι άλλο, όπως ανεπάρκεια παραγόντων πήξης ή παρέμβαση φαρμάκου.

Με απλά λόγια, η εξέταση για LA είναι μια εξειδικευμένη αιματολογική διερεύνηση που γίνεται με πολλαπλά βήματα, ώστε να διαπιστωθεί αν υπάρχει πραγματικά φαινόμενο συμβατό με αντιφωσφολιπιδικό αναστολέα. Αυτός είναι ο λόγος που απαιτεί εμπειρία από το εργαστήριο και σωστή συσχέτιση με την κλινική εικόνα.

5

Ο αλγόριθμος screen – mix – confirm

Η διερεύνηση του Lupus Anticoagulant (LA) ακολουθεί συνήθως το κλασικό σχήμα screen – mix – confirm. Ο λόγος που χρησιμοποιείται αυτός ο αλγόριθμος είναι απλός: το εργαστήριο πρέπει να ξεχωρίσει αν η παράταση μιας δοκιμασίας πήξης οφείλεται σε αναστολέα, όπως το LA, ή σε ανεπάρκεια παραγόντων πήξης.

Με άλλα λόγια, δεν αρκεί να φανεί ότι ένας χρόνος πήξης είναι παρατεταμένος. Πρέπει να διευκρινιστεί γιατί είναι παρατεταμένος. Αυτό είναι ένα από τα πιο σημαντικά σημεία στην ερμηνεία, γιατί η ίδια αρχική παράταση μπορεί να σημαίνει τελείως διαφορετικά πράγματα.

1. Screen: αρχική δοκιμασία με χαμηλότερο φωσφολιπιδικό φορτίο. Αν είναι παρατεταμένη, το εύρημα θεωρείται ύποπτο και συνεχίζουμε τον έλεγχο.
2. Mixing test: ανάμιξη του πλάσματος του ασθενούς με φυσιολογικό πλάσμα 1:1, για να φανεί αν το αποτέλεσμα διορθώνεται ή όχι.
3. Confirm: επιβεβαίωση με αντιδραστήριο πλούσιο σε φωσφολιπίδιο, ώστε να αξιολογηθεί αν η παράταση σχετίζεται πράγματι με φωσφολιπιδεξαρτώμενο αναστολέα.

Στο πρώτο βήμα (screen), το εργαστήριο χρησιμοποιεί δοκιμασία που είναι ευαίσθητη στην παρουσία LA. Αν ο χρόνος πήξης βγει παρατεταμένος, αυτό δεν σημαίνει ακόμη διάγνωση. Σημαίνει μόνο ότι υπάρχει λόγος να προχωρήσει η διερεύνηση.

Στο δεύτερο βήμα (mixing test), το πλάσμα του ασθενούς αναμιγνύεται με φυσιολογικό πλάσμα. Αν το αποτέλεσμα διορθωθεί, τότε πιο πιθανή εξήγηση είναι ότι λείπει κάποιος παράγοντας πήξης. Αν όμως δεν διορθωθεί επαρκώς, αυτό ενισχύει την υποψία ότι υπάρχει αναστολέας, όπως το LA.

Στο τρίτο βήμα (confirm), χρησιμοποιείται αντιδραστήριο με περισσότερο φωσφολιπίδιο. Αν το πρόβλημα οφείλεται πράγματι σε φωσφολιπιδεξαρτώμενο αναστολέα, τότε το αποτέλεσμα συνήθως μεταβάλλεται προς την κατεύθυνση της επιβεβαίωσης. Αυτό βοηθά το εργαστήριο να πει ότι το μοτίβο είναι συμβατό με LA.

Η λογική αυτού του αλγορίθμου είναι πολύ σημαντική, γιατί μειώνει τον κίνδυνο λανθασμένης ερμηνείας. Ένας παρατεταμένος χρόνος πήξης μπορεί να οφείλεται σε πολλές αιτίες: από πραγματική ανεπάρκεια παραγόντων μέχρι αντιπηκτικά φάρμακα ή τεχνικές παρεμβολές. Ο συνδυασμός των τριών βημάτων βοηθά να ξεχωρίσει τι είναι πιο πιθανό.

Όταν η συμπεριφορά του δείγματος είναι τυπική για LA, το εργαστήριο αναφέρει ότι υπάρχει φαινόμενο συμβατό με Lupus Anticoagulant. Η ακριβής αναφορά όμως εξαρτάται από τα cut-offs, τη συγκεκριμένη μέθοδο, τα ratios που χρησιμοποιεί το εργαστήριο και φυσικά από το συνολικό προφίλ του ασθενούς.

Για αυτό και δεν είναι σωστό να διαβάζει κανείς ένα μεμονωμένο νούμερο αποκομμένο από το υπόλοιπο report. Στις εξετάσεις LA, το πιο χρήσιμο είναι το συνολικό μοτίβο και όχι ένας μόνο δείκτης. Η σωστή ερμηνεία απαιτεί να εξεταστεί όλη η αλληλουχία των βημάτων και να ληφθεί υπόψη η κλινική εικόνα.

6

Κύριες μέθοδοι: dRVVT, LA-sensitive aPTT, SCT

Οι πιο συχνές μέθοδοι για τη διερεύνηση του Lupus Anticoagulant είναι το dRVVT, το LA-sensitive aPTT και το SCT. Κάθε δοκιμασία έχει διαφορετική ευαισθησία, διαφορετική ειδικότητα και διαφορετικά τεχνικά χαρακτηριστικά, γι’ αυτό το εργαστήριο συνήθως δεν βασίζεται μόνο σε μία από αυτές.

Για τον ασθενή, οι ονομασίες αυτές μπορεί να ακούγονται δύσκολες, αλλά στην πράξη δεν χρειάζεται να θυμάται όλες τις τεχνικές λεπτομέρειες. Το σημαντικό είναι ότι πρόκειται για διαφορετικούς τρόπους ελέγχου του ίδιου φαινομένου, ώστε η τελική απάντηση να είναι πιο αξιόπιστη.

Το dRVVT θεωρείται από τις πιο χρήσιμες και καθιερωμένες δοκιμασίες για LA. Χρησιμοποιείται ευρέως γιατί είναι αρκετά ειδικό για τη διερεύνηση φωσφολιπιδεξαρτώμενων αναστολέων και συχνά αποτελεί βασικό κομμάτι του εργαστηριακού αλγορίθμου.

Το LA-sensitive aPTT είναι μια τροποποιημένη, πιο ευαίσθητη εκδοχή του aPTT. Μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη διερεύνηση, αλλά είναι επίσης πιο επιρρεπές σε επιδράσεις από άλλους παράγοντες, όπως ελλείψεις παραγόντων πήξης ή αντιπηκτικά φάρμακα. Για αυτό και η ερμηνεία του συνήθως γίνεται σε συνδυασμό με άλλες δοκιμασίες.

Το SCT είναι μια ακόμη φωσφολιπιδεξαρτώμενη δοκιμασία που χρησιμοποιείται συχνά ως δεύτερη ανεξάρτητη μέθοδος. Η ύπαρξη δύο διαφορετικών συστημάτων βοηθά να ενισχυθεί η αξιοπιστία του αποτελέσματος, ιδιαίτερα όταν το εύρημα είναι οριακό ή όταν υπάρχει κλινικά σημαντικό ερώτημα.

Στην καθημερινή πράξη, ένα αξιόπιστο αποτέλεσμα βασίζεται περισσότερο στο συνολικό μοτίβο των δοκιμασιών και λιγότερο σε έναν μεμονωμένο αριθμό. Ένα εργαστήριο με σωστή μεθοδολογία δεν κοιτά μόνο αν ένας χρόνος πήξης είναι «λίγο πάνω» ή «λίγο κάτω», αλλά αν η συνολική εικόνα είναι πράγματι συμβατή με LA.

Αυτός είναι και ο λόγος που δύο reports μπορεί να μην είναι απολύτως πανομοιότυπα από εργαστήριο σε εργαστήριο. Υπάρχουν διαφορές σε αντιδραστήρια, cut-offs και τρόπο αναφοράς. Παρ’ όλα αυτά, όταν η διερεύνηση γίνεται σωστά, ο στόχος παραμένει ο ίδιος: να διαπιστωθεί με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη ασφάλεια αν το δείγμα δείχνει πραγματικό φαινόμενο Lupus Anticoagulant.

7

Προετοιμασία και προαναλυτικοί παράγοντες

Για την εξέταση του Lupus Anticoagulant (LA) συνήθως δεν απαιτείται νηστεία, αλλά η σωστή προετοιμασία του δείγματος είναι πολύ σημαντική. Στις εξετάσεις πήξης, μικρά προαναλυτικά λάθη μπορούν να αλλάξουν ουσιαστικά το αποτέλεσμα και να δυσκολέψουν την ερμηνεία.

Ο όρος «προαναλυτικοί παράγοντες» αφορά όλα όσα συμβαίνουν πριν το δείγμα μπει στο αναλυτικό σύστημα: από τον τρόπο της αιμοληψίας και το σωληνάριο που χρησιμοποιείται, μέχρι τον χρόνο επεξεργασίας, τη μεταφορά και τη σωστή προετοιμασία του πλάσματος. Σε εξετάσεις όπως το LA, αυτά τα βήματα έχουν μεγαλύτερη σημασία από ό,τι φαντάζονται πολλοί ασθενείς.

• Σωστή λήψη σε κιτρικό σωληνάριο και πλήρωση μέχρι τη γραμμή.
• Έγκαιρη επεξεργασία και σωστή προετοιμασία πλάσματος φτωχού σε αιμοπετάλια.
• Αποφυγή αιμόλυσης, έντονης λιπαιμίας και τεχνικών σφαλμάτων.
• Ενημέρωση του εργαστηρίου για αντιπηκτικά, πρόσφατη λοίμωξη, εγκυμοσύνη ή φλεγμονή.

Η σωστή πλήρωση του σωληναρίου είναι βασική, επειδή στις εξετάσεις πήξης πρέπει να υπάρχει σωστή αναλογία αίματος και αντιπηκτικού μέσα στο σωληνάριο. Αν το σωληνάριο δεν γεμίσει σωστά, το αποτέλεσμα μπορεί να επηρεαστεί και να προκύψει εσφαλμένη εικόνα παράτασης.

Εξίσου σημαντικό είναι να προετοιμαστεί σωστά πλάσμα φτωχό σε αιμοπετάλια. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στις εξετάσεις LA, επειδή τα αιμοπετάλια περιέχουν φωσφολιπίδια, τα οποία μπορούν να παρέμβουν στην ανίχνευση του φαινομένου και να επηρεάσουν την αξιοπιστία του αποτελέσματος.

Ο ασθενής καλό είναι να ενημερώνει το εργαστήριο για οτιδήποτε μπορεί να επηρεάζει την απάντηση: αντιπηκτική αγωγή, πρόσφατη νοσηλεία, οξεία λοίμωξη, εγκυμοσύνη, φλεγμονώδη νόσο ή πρόσφατο θρομβωτικό επεισόδιο. Αυτές οι πληροφορίες πολλές φορές είναι κρίσιμες για να κριθεί αν η εξέταση πρέπει να γίνει άμεσα ή αν είναι προτιμότερο να επαναληφθεί σε άλλη χρονική στιγμή.

Η αξία του LA δεν εξαρτάται μόνο από τη μέθοδο αλλά και από το αν το δείγμα είναι κατάλληλο. Για αυτό σε οριακά, απρόσμενα ή μη συμβατά αποτελέσματα συχνά συνιστάται επανέλεγχος, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν πιθανοί παρεμβατικοί παράγοντες.

8

Πώς επηρεάζουν τα αντιπηκτικά το αποτέλεσμα

Τα αντιπηκτικά φάρμακα είναι από τις πιο συχνές αιτίες δυσκολίας στην ερμηνεία του LA. Μπορούν να παρατείνουν τους χρόνους πήξης και να δημιουργήσουν εικόνα που μοιάζει με LA χωρίς να υπάρχει πραγματική αντιφωσφολιπιδική δραστηριότητα.

Αυτό είναι ένα από τα πιο συχνά σημεία παρεξήγησης. Ο ασθενής μπορεί να δει στο αποτέλεσμα ότι υπάρχει «ύποπτο» ή «θετικό» εύρημα, όμως αν λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή, το εργαστήριο πρέπει πρώτα να σκεφτεί αν το φάρμακο παρεμβαίνει στη δοκιμασία. Σε πολλές περιπτώσεις το πρόβλημα δεν είναι ότι υπάρχει πραγματικό LA, αλλά ότι το αποτέλεσμα έχει επηρεαστεί από τη θεραπεία.

• UFH / κοινή ηπαρίνη: επηρεάζει ιδιαίτερα το aPTT.
• LMWH / ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους: μικρότερη αλλά υπαρκτή επίδραση σε ορισμένα συστήματα.
• Βαρφαρίνη: επηρεάζει αρκετές δοκιμασίες και δυσκολεύει την ερμηνεία.
• DOACs: μπορεί να αλλοιώσουν τόσο το dRVVT όσο και άλλες φωσφολιπιδεξαρτώμενες δοκιμασίες.

Η κοινή ηπαρίνη επηρεάζει ιδιαίτερα δοκιμασίες όπως το aPTT. Σε ορισμένα συστήματα μπορεί να χρησιμοποιούνται neutralizers ή άλλες τεχνικές λύσεις, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε αποτέλεσμα είναι αυτόματα ασφαλές για ερμηνεία. Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους έχει μικρότερη παρέμβαση, όμως και πάλι ο χρονισμός της αιμοληψίας σε σχέση με τη δόση μπορεί να έχει σημασία.

Η βαρφαρίνη δυσκολεύει επίσης την αξιολόγηση, γιατί αλλάζει την ισορροπία πολλών παραμέτρων πήξης. Αντίστοιχα, τα DOACs είναι σήμερα μια από τις πιο γνωστές πηγές παρεμβολής στις δοκιμασίες LA, ιδιαίτερα όταν δεν έχει ληφθεί υπόψη η τελευταία δόση ή δεν έχει γίνει σωστή προετοιμασία του δείγματος.

Για τον ασθενή, ο βασικός κανόνας είναι απλός: μην κρύβετε ποτέ ότι παίρνετε αντιπηκτικό, ακόμα κι αν θεωρείτε ότι «δεν έχει σχέση» με την εξέταση. Αυτή η πληροφορία μπορεί να αλλάξει πλήρως τον τρόπο που θα διαβαστεί το αποτέλεσμα ή ακόμα και το πότε είναι η καλύτερη στιγμή για να γίνει η αιμοληψία.

9

Πώς ερμηνεύεται το αποτέλεσμα

Η ερμηνεία του Lupus Anticoagulant δεν βασίζεται μόνο στο αν γράφει «θετικό» ή «αρνητικό». Το εργαστήριο συχνά αναφέρει χρόνους, λόγους, normalized ratios και τελικό συμπέρασμα, ανάλογα με τη μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε.

Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής δεν πρέπει να προσπαθεί να ερμηνεύσει απομονωμένα έναν αριθμό ή μία γραμμή του report. Σε αντίθεση με άλλες εξετάσεις, όπου ίσως ένα μόνο νούμερο είναι αρκετό για να πει κανείς «είναι φυσιολογικό» ή «είναι αυξημένο», στο LA χρειάζεται να διαβαστεί το σύνολο της εργαστηριακής εικόνας.

Για τον ασθενή, το πιο σημαντικό είναι ότι ένα μεμονωμένο θετικό αποτέλεσμα μπορεί να είναι παροδικό. Αυτό συμβαίνει ιδίως μετά από λοιμώξεις, φλεγμονώδη επεισόδια ή υπό την επίδραση φαρμάκων. Η πραγματική κλινική βαρύτητα προκύπτει όταν το εύρημα επιμένει και συνδυάζεται με κατάλληλη κλινική εικόνα.

Η σωστή ερμηνεία περιλαμβάνει συνήθως τέσσερα ερωτήματα: είναι αξιόπιστο το δείγμα; υπάρχουν φάρμακα που επηρεάζουν τη μέτρηση; επιμένει το εύρημα στον χρόνο; και υπάρχει συμβατό κλινικό ιστορικό; Αν η απάντηση σε κάποια από αυτά είναι αβέβαιη, τότε το αποτέλεσμα μπορεί να χρειάζεται επανεκτίμηση ή επανάληψη.

Ένα συχνό λάθος είναι να θεωρείται ότι ένα «αρνητικό» αποτέλεσμα αποκλείει απόλυτα κάθε κλινικό ενδεχόμενο ή ότι ένα «θετικό» αποτέλεσμα αρκεί για οριστικό συμπέρασμα. Στην πραγματικότητα, το LA ερμηνεύεται πάντα ως μέρος ενός συνόλου πληροφοριών, στο οποίο περιλαμβάνονται το ιστορικό θρομβώσεων, η εγκυμοσύνη, η παρουσία άλλων αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και ο χρόνος επανελέγχου.

10

Ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά

Το LA είναι εξέταση που μπορεί να επηρεαστεί από πολλούς παράγοντες. Για αυτό υπάρχουν περιπτώσεις όπου το αποτέλεσμα μπορεί να είναι ψευδώς θετικό ή ψευδώς αρνητικό.

Με τον όρο ψευδώς θετικό εννοούμε ότι η εξέταση μοιάζει να δείχνει LA, ενώ στην πραγματικότητα το αποτέλεσμα οφείλεται σε άλλη αιτία. Αντίστοιχα, ψευδώς αρνητικό σημαίνει ότι υπάρχει κλινικά σημαντικό φαινόμενο, αλλά η εξέταση δεν το αποτυπώνει σωστά εκείνη τη στιγμή.

• Αντιπηκτικά φάρμακα που αλλοιώνουν τις δοκιμασίες πήξης.
• Πρόσφατες λοιμώξεις ή φλεγμονές που προκαλούν παροδικά αντιφωσφολιπιδικά φαινόμενα.
• Προαναλυτικά προβλήματα στο δείγμα.
• Διαφορές μεταξύ αντιδραστηρίων και μεθόδων από εργαστήριο σε εργαστήριο.

Οι λοιμώξεις είναι κλασικό παράδειγμα κατάστασης όπου μπορεί να εμφανιστούν παροδικά αντιφωσφολιπιδικά ευρήματα. Αυτό δεν σημαίνει πάντα μόνιμο πρόβλημα ή APS. Για αυτό οι γιατροί συχνά ζητούν να επαναληφθεί η μέτρηση αργότερα, όταν το άτομο είναι σε πιο σταθερή κατάσταση.

Επίσης, διαφορές στις μεθόδους και στα αντιδραστήρια μπορούν να επηρεάσουν τη συμπεριφορά της δοκιμασίας. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που σε πολύ κρίσιμες περιπτώσεις έχει αξία ο έλεγχος να γίνεται σε εργαστήριο με εμπειρία στις εξειδικευμένες εξετάσεις πήξης.

Σε οριακά ευρήματα, η επανάληψη του ελέγχου σε σταθερές συνθήκες είναι συχνά πιο χρήσιμη από μια βιαστική ερμηνεία. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν το αποτέλεσμα δεν ταιριάζει καλά με το ιστορικό του ασθενούς ή όταν υπάρχει πιθανότητα παρέμβασης από θεραπεία.

11

LA και εγκυμοσύνη

Το Lupus Anticoagulant έχει ιδιαίτερη σημασία στην εγκυμοσύνη, επειδή μπορεί να σχετίζεται με υποτροπιάζουσες αποβολές, προεκλαμψία, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης και άλλες μαιευτικές επιπλοκές. Για αυτό ελέγχεται συχνά όταν υπάρχει σχετικό ιστορικό.

Για πολλές γυναίκες, αυτή είναι η στιγμή που πρωτοέρχονται σε επαφή με τον όρο LA. Συχνά ο έλεγχος ζητείται μετά από αποβολές, προβλήματα σε προηγούμενη κύηση ή όταν υπάρχει υποψία αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου. Το σημαντικό είναι ότι η ύπαρξη θετικού LA δεν σημαίνει ότι μια μελλοντική κύηση είναι καταδικασμένη, αλλά ότι χρειάζεται σωστός σχεδιασμός και παρακολούθηση.

Η διαχείριση γίνεται πάντα εξατομικευμένα. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συζητηθεί προφυλακτική αγωγή, όπως ασπιρίνη χαμηλής δόσης ή/και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, πάντα σε συνεργασία με μαιευτήρα και τον κατάλληλο ειδικό.

Όταν υπάρχει ιστορικό αποβολών ή σοβαρών επιπλοκών κύησης, ο έλεγχος για LA αποκτά ιδιαίτερο βάρος μόνο εφόσον ερμηνεύεται μαζί με τα υπόλοιπα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και το συνολικό μαιευτικό ιστορικό. Η σωστή παρακολούθηση μπορεί να αλλάξει ουσιαστικά την αντιμετώπιση και να βελτιώσει τις πιθανότητες καλής έκβασης.

12

Θρομβώσεις και εκτίμηση κινδύνου

Ο κίνδυνος θρόμβωσης δεν εξαρτάται μόνο από το αν το LA είναι θετικό. Σημασία έχουν επίσης το ιστορικό θρομβώσεων, η ένταση και επιμονή της θετικότητας, η συνύπαρξη άλλων αντισωμάτων και οι υπόλοιποι παράγοντες κινδύνου.

• Συνύπαρξη με aCL και anti-β2 GPI.
• Κάπνισμα, ακινησία, παχυσαρκία, οιστρογόνα, χειρουργείο.
• Αυτοάνοσα νοσήματα, ιδίως ΣΕΛ.
• Προηγούμενη φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση.

Αυτό σημαίνει ότι δύο άτομα με ίδιο εργαστηριακό αποτέλεσμα μπορεί να μην έχουν τον ίδιο συνολικό κίνδυνο. Ένας ασθενής με ιστορικό θρόμβωσης, επιμένουσα θετικότητα και παρουσία και άλλων αντισωμάτων θεωρείται διαφορετική περίπτωση από κάποιον που έχει ένα μόνο οριακό εύρημα χωρίς ιστορικό συμβαμάτων.

Η λεγόμενη τριπλή θετικότητα θεωρείται συνήθως υψηλότερου κινδύνου. Για αυτό η αξιολόγηση δεν πρέπει να περιορίζεται σε μία μόνο εξέταση, αλλά να γίνεται ως ολόκληρο αντιφωσφολιπιδικό προφίλ.

Για τον ασθενή, έχει αξία να θυμάται ότι ο κίνδυνος δεν είναι στατικός. Παράγοντες όπως ακινησία, χειρουργείο, μακρινό ταξίδι, αφυδάτωση ή ορμονική αγωγή μπορεί να αλλάξουν σημαντικά το προφίλ κινδύνου, ιδιαίτερα όταν ήδη υπάρχει αντιφωσφολιπιδικό υπόβαθρο.

13

Αντιμετώπιση και θεραπευτικές αρχές

Δεν «θεραπεύουμε» το Lupus Anticoagulant ως αριθμό ή ως απομονωμένο εργαστηριακό εύρημα. Αντιμετωπίζουμε το κλινικό πρόβλημα, δηλαδή τον κίνδυνο ή το ιστορικό θρόμβωσης, καθώς και τις μαιευτικές επιπλοκές όταν υπάρχουν.

Αυτό είναι πολύ σημαντικό για να μην δημιουργούνται λάθος προσδοκίες. Ο στόχος δεν είναι «να φύγει το αντίσωμα από το χαρτί», αλλά να μειωθεί ο πραγματικός κίνδυνος για τον ασθενή και να προληφθούν νέα επεισόδια όπου χρειάζεται.

• Αντιπηκτική αγωγή όταν έχει συμβεί θρόμβωση.
• Προφύλαξη σε υψηλού κινδύνου περιόδους, όπως χειρουργείο ή ακινησία.
• Εξατομικευμένη μαιευτική στρατηγική σε γυναίκες με επιπλοκές κύησης.
• Συνεργασία με αιματολόγο, ρευματολόγο ή άλλο κατάλληλο ειδικό.

Η επιλογή μεταξύ βαρφαρίνης, LMWH ή άλλων επιλογών δεν είναι ίδια για όλους. Εξαρτάται από το αν υπάρχει APS, τον τύπο της θρόμβωσης, το συνολικό προφίλ κινδύνου και το υπόλοιπο ιατρικό ιστορικό.

Σε γυναίκες με ιστορικό επιπλοκών κύησης, η στρατηγική είναι επίσης εξατομικευμένη και βασίζεται στο είδος του ιστορικού, στην παρουσία άλλων αντισωμάτων και στην προηγούμενη πορεία εγκυμοσυνών. Γενικά, η παρακολούθηση είναι στενή και ο σχεδιασμός γίνεται πριν ή πολύ νωρίς στην κύηση.

Για τον ασθενή, το πιο χρήσιμο είναι να κατανοήσει ότι η αντιμετώπιση του LA είναι περισσότερο στρατηγική πρόληψης και παρακολούθησης παρά «θεραπεία μιας εξέτασης». Αυτό κάνει ακόμα πιο σημαντική τη μακροχρόνια συνεργασία με τον γιατρό που γνωρίζει το ιστορικό του.

14

Τρόπος ζωής και πρακτικές συμβουλές

Αν έχετε θετικό LA ή ιστορικό APS, ο τρόπος ζωής έχει πρακτική σημασία γιατί μπορεί να επηρεάσει τον συνολικό θρομβωτικό κίνδυνο. Δεν αλλάζει το ίδιο το αντίσωμα, αλλά μπορεί να μειώσει παράγοντες που επιβαρύνουν το σώμα.

• Διακοπή καπνίσματος.
• Καλή κινητοποίηση σε ταξίδια ή περιόδους ακινησίας.
• Έλεγχος βάρους, αρτηριακής πίεσης και λιπιδίων.
• Ενημέρωση γιατρού πριν από ορμονική αγωγή, χειρουργείο ή νέα φαρμακευτική αγωγή.
• Αυστηρή συμμόρφωση αν λαμβάνετε αντιπηκτική θεραπεία.

Η παρατεταμένη ακινησία είναι ένας από τους πιο κλασικούς παράγοντες που μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο θρόμβωσης. Αυτό αφορά τόσο μεγάλες πτήσεις ή πολύωρα ταξίδια όσο και καταστάσεις όπως νοσηλεία, ανάρρωση μετά από χειρουργείο ή καθιστική ζωή χωρίς συχνή κινητοποίηση.

Η διακοπή καπνίσματος, ο έλεγχος της πίεσης, των λιπιδίων και του βάρους είναι βασικά σημεία, γιατί ο συνολικός αγγειακός κίνδυνος έχει σημασία ειδικά όταν συνυπάρχει αντιφωσφολιπιδικό υπόβαθρο. Το ίδιο ισχύει και για τη σωστή ενυδάτωση και την αποφυγή παρατεταμένης ακινησίας σε καθημερινές συνθήκες.

Αν λαμβάνετε αντιπηκτική θεραπεία, η συμμόρφωση είναι εξίσου κρίσιμη. Η σωστή λήψη της αγωγής, η ενημέρωση πριν από οδοντιατρικές ή χειρουργικές πράξεις και η αποφυγή αυθαίρετων αλλαγών είναι βασικά σημεία ασφαλείας.

Επίσης, πριν από ορμονική θεραπεία, αντισυλληπτικά με οιστρογόνα, χειρουργείο ή μεγάλο ταξίδι, είναι σημαντικό να προηγείται συζήτηση με τον γιατρό. Αυτές οι καταστάσεις μπορεί να μεταβάλλουν το επίπεδο κινδύνου και να απαιτούν διαφορετική στρατηγική πρόληψης.

15

Συχνές Ερωτήσεις

16

Τι να θυμάστε για το Lupus Anticoagulant (LA)

Το Lupus Anticoagulant (LA) είναι ένα αντιφωσφολιπιδικό αντίσωμα λειτουργικού τύπου που αποκτά σημασία κυρίως όταν συνδυάζεται με θρομβώσεις, μαιευτικές επιπλοκές ή με άλλα θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Ένα αποτέλεσμα δεν ερμηνεύεται ποτέ απομονωμένα, αλλά πάντα μαζί με την κλινική εικόνα, το ιστορικό και τις συνθήκες υπό τις οποίες έγινε ο έλεγχος.

• Θετικό LA δεν σημαίνει απαραίτητα ότι έχετε APS ή ότι θα πάθετε οπωσδήποτε θρόμβωση.
• Η επίμονη θετικότητα σε επαναληπτικό έλεγχο μετά από τουλάχιστον 12 εβδομάδες έχει πολύ μεγαλύτερη αξία από μία μόνο μέτρηση.
• Η σωστή εκτίμηση απαιτεί συχνά και έλεγχο με αντικαρδιολιπινικά αντισώματα και anti-β2 GPI.
• Αντιπηκτικά φάρμακα, λοιμώξεις και προαναλυτικοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν ουσιαστικά το αποτέλεσμα.
• Σε εγκυμοσύνη ή ιστορικό αποβολών, το LA χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και στενή ιατρική παρακολούθηση.
• Η αντιμετώπιση δεν στοχεύει στο «να φύγει το αντίσωμα», αλλά στο να μειωθεί ο κίνδυνος θρόμβωσης και να προληφθούν κλινικά συμβάματα όπου χρειάζεται.

Το πιο σημαντικό για τον ασθενή είναι να θυμάται ότι το LA είναι εύρημα που χρειάζεται σωστή ερμηνεία, επανάληψη όταν πρέπει και συνεκτίμηση από γιατρό, όχι βιαστικά συμπεράσματα. Το ερώτημα δεν είναι μόνο «βγήκε θετικό ή αρνητικό;», αλλά τι σημαίνει αυτό για το δικό μου ιστορικό και τον δικό μου κίνδυνο.

17

Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.