Αναστροφή Λευκοκυτταρικού Τύπου στη Γενική Αίματος: Περισσότερα Λεμφοκύτταρα από Ουδετερόφιλα

1
Τι είναι η αναστροφή του λευκοκυτταρικού τύπου

Η γενική αίματος δεν αναφέρει μόνο πόσα λευκά αιμοσφαίρια υπάρχουν συνολικά. Περιλαμβάνει και τον λευκοκυτταρικό τύπο, δηλαδή την κατανομή των λευκών αιμοσφαιρίων στις βασικές κατηγορίες τους: ουδετερόφιλα, λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα, ηωσινόφιλα και βασεόφιλα.

Στους περισσότερους υγιείς ενήλικες τα ουδετερόφιλα αποτελούν το μεγαλύτερο ποσοστό των κυκλοφορούντων λευκών αιμοσφαιρίων και τα λεμφοκύτταρα ακολουθούν. Ο όρος «αναστροφή λευκοκυτταρικού τύπου» χρησιμοποιείται συνήθως όταν τα λεμφοκύτταρα εμφανίζονται ποσοστιαία περισσότερα από τα ουδετερόφιλα, για παράδειγμα:

Η ποσοστιαία αυτή εικόνα δεν αρκεί για να αποφασίσουμε αν υπάρχει πραγματική λεμφοκυττάρωση. Τα ποσοστά είναι αλληλεξαρτώμενα: όταν μειώνεται το ποσοστό μιας κατηγορίας, αυξάνεται αναλογικά το ποσοστό κάποιας άλλης, ακόμη και αν ο απόλυτος αριθμός της δεύτερης κατηγορίας δεν έχει μεταβληθεί ουσιαστικά.

Για αυτό, το πρώτο λάθος που πρέπει να αποφεύγεται είναι η ερμηνεία μόνο από τη στήλη των ποσοστών. Το ότι αναγράφονται λεμφοκύτταρα 50% ή 55% δεν σημαίνει αυτόματα ότι ο ασθενής έχει παθολογικά αυξημένο αριθμό λεμφοκυττάρων. Μπορεί να έχει φυσιολογικό απόλυτο αριθμό λεμφοκυττάρων και χαμηλότερο αριθμό ουδετερόφιλων.

Η αναστροφή είναι επομένως ένα περιγραφικό εργαστηριακό εύρημα. Η κλινική του σημασία προσδιορίζεται από τον απόλυτο αριθμό των κυττάρων, την ηλικία, το ιστορικό, τα συμπτώματα και την πορεία στον χρόνο.

Για μια συνολική παρουσίαση όλων των παραμέτρων μπορείτε να δείτε τον αναλυτικό οδηγό για τη Γενική Αίματος.

2
Σχετική και απόλυτη λεμφοκυττάρωση

Η σημαντικότερη διάκριση είναι μεταξύ σχετικής και απόλυτης λεμφοκυττάρωσης. Οι δύο όροι δεν είναι ταυτόσημοι και μπορεί να οδηγούν σε εντελώς διαφορετική αξιολόγηση.

Σχετική λεμφοκυττάρωση

Σχετική λεμφοκυττάρωση υπάρχει όταν το ποσοστό των λεμφοκυττάρων είναι αυξημένο σε σχέση με το συνολικό σύνολο των λευκών αιμοσφαιρίων, αλλά ο απόλυτος αριθμός τους παραμένει μέσα στα όρια αναφοράς. Στους ενήλικες συχνά χρησιμοποιείται ως ενδεικτικό ποσοστιαίο όριο το 40%, αλλά τα όρια διαφέρουν ανά εργαστήριο.

Ένας ενήλικας μπορεί, για παράδειγμα, να έχει:

• λευκά αιμοσφαίρια 4.200/μL,
• λεμφοκύτταρα 48%,
• απόλυτα λεμφοκύτταρα 2.016/μL.

Το ποσοστό είναι υψηλότερο από το σύνηθες, αλλά ο απόλυτος αριθμός δεν είναι αυξημένος. Η εικόνα μπορεί να οφείλεται σε χαμηλότερα ουδετερόφιλα, σε πρόσφατη ίωση, σε ατομική φυσιολογική παραλλαγή ή σε άλλον μηχανισμό.

Απόλυτη λεμφοκυττάρωση

Απόλυτη λεμφοκυττάρωση σημαίνει ότι αυξάνεται ο πραγματικός αριθμός των λεμφοκυττάρων ανά μονάδα όγκου αίματος. Σε πολλούς εργαστηριακούς και κλινικούς ορισμούς για ενήλικες χρησιμοποιείται όριο περίπου 4,0 ×10⁹/L, δηλαδή περίπου 4.000 λεμφοκύτταρα/μL. Άλλα εργαστήρια ή κλινικά πρωτόκολλα μπορεί να χρησιμοποιούν λίγο διαφορετικά όρια, ανάλογα με τη μέθοδο και τον πληθυσμό αναφοράς.

Παράδειγμα:

• λευκά αιμοσφαίρια 11.500/μL,
• λεμφοκύτταρα 50%,
• απόλυτα λεμφοκύτταρα 5.750/μL.

Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει πραγματική απόλυτη λεμφοκυττάρωση. Αυτό και πάλι δεν σημαίνει ότι υπάρχει κακοήθεια. Μια οξεία ιογενής λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει παροδική σημαντική αύξηση. Σημαίνει όμως ότι το αποτέλεσμα πρέπει να ερμηνευθεί διαφορετικά από ένα απλό ποσοστό 50% με φυσιολογικό απόλυτο αριθμό.

3
Πώς υπολογίζεται ο απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων

Οι περισσότεροι σύγχρονοι αιματολογικοί αναλυτές αναγράφουν απευθείας τον απόλυτο αριθμό των λεμφοκυττάρων, συνήθως με την ένδειξη LYM#, LYMPH# ή Absolute Lymphocyte Count – ALC. Όταν αναγράφεται μόνο το ποσοστό, ο υπολογισμός είναι απλός:

Εάν τα συνολικά λευκά είναι 6.000/μL και τα λεμφοκύτταρα 48%, ο υπολογισμός είναι:

6.000 × 48 ÷ 100 = 2.880 λεμφοκύτταρα/μL

Παρότι το ποσοστό των λεμφοκυττάρων είναι υψηλότερο από το συνηθισμένο για έναν ενήλικα, ο απόλυτος αριθμός είναι περίπου 2,88 ×10⁹/L και μπορεί να βρίσκεται μέσα στα όρια αναφοράς.

Αντίθετα, εάν τα λευκά είναι 14.000/μL και τα λεμφοκύτταρα 48%:

14.000 × 48 ÷ 100 = 6.720 λεμφοκύτταρα/μL

Εδώ υπάρχει σαφής απόλυτη λεμφοκυττάρωση. Το ίδιο ποσοστό, 48%, έχει διαφορετική σημασία επειδή άλλαξε ο συνολικός αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων.

Με παρόμοιο τρόπο υπολογίζεται ο απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων:

Σε ορισμένες αναφορές προστίθεται και το ποσοστό των ραβδοπύρηνων ουδετερόφιλων, εφόσον αναγράφεται ξεχωριστά. Ο απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων εμφανίζεται συνήθως ως NEUT# ή ANC.

Η ταυτόχρονη αξιολόγηση ALC και ANC απαντά στην ουσιαστική ερώτηση: υπάρχουν πράγματι περισσότερα λεμφοκύτταρα ή απλώς υπάρχουν λιγότερα ουδετερόφιλα;

4
Γιατί έχει σημασία ο συνολικός αριθμός λευκών

Ο συνολικός αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων αποτελεί το πλαίσιο μέσα στο οποίο πρέπει να διαβαστούν τα ποσοστά. Μια αναστροφή με 3.500 λευκά δεν είναι το ίδιο με μια αναστροφή με 18.000 λευκά, ακόμη και αν το ποσοστό των λεμφοκυττάρων είναι ίδιο.

Πρακτικά διακρίνουμε τρεις βασικές κατηγορίες:

Αναστροφή με φυσιολογικά συνολικά λευκά

Αποτελεί συχνό τυχαίο εύρημα. Μπορεί να οφείλεται σε σχετική λεμφοκυττάρωση, ήπια μείωση ουδετερόφιλων, πρόσφατη ίωση ή ατομική παραλλαγή. Το επόμενο βήμα είναι να εξεταστούν οι απόλυτοι αριθμοί και οι παλιές γενικές αίματος.

Αναστροφή με χαμηλά συνολικά λευκά

Σε αυτή την εικόνα το υψηλό ποσοστό των λεμφοκυττάρων μπορεί να είναι κυρίως μαθηματική συνέπεια της μείωσης των ουδετερόφιλων. Οι ιώσεις προκαλούν συχνά παροδική λευκοπενία ή ουδετεροπενία. Ο απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων μπορεί να είναι φυσιολογικός ή ακόμη και χαμηλός, παρά το υψηλό ποσοστό.

Αναστροφή με αυξημένα συνολικά λευκά

Η πιθανότητα πραγματικής απόλυτης λεμφοκυττάρωσης είναι μεγαλύτερη. Συχνές αιτίες παραμένουν οι λοιμώξεις, ειδικά όταν υπάρχουν πυρετός, πονόλαιμος, διογκωμένοι λεμφαδένες ή πρόσφατο λοιμώδες επεισόδιο. Όταν η αύξηση είναι ανεξήγητη, επιμένει ή συνοδεύεται από άλλα ευρήματα, μπορεί να χρειαστούν επίχρισμα περιφερικού αίματος και στοχευμένη αιματολογική αξιολόγηση.

Ο συνολικός αριθμός πρέπει επίσης να συγκρίνεται με τις προηγούμενες μετρήσεις. Μια τιμή 10.500/μL μπορεί να μην είναι ιδιαίτερα ανησυχητική από μόνη της, αλλά έχει διαφορετική σημασία όταν προηγουμένως ήταν σταθερά 5.000/μL και αυξάνεται προοδευτικά σε διαδοχικές εξετάσεις.

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την πραγματική λευκοκυττάρωση δείτε τον οδηγό για τα αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια.

5
Τρία διαφορετικά παραδείγματα αναστροφής

Η σύγκριση συγκεκριμένων παραδειγμάτων δείχνει γιατί δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο το ποσοστό των λεμφοκυττάρων.

Στο παράδειγμα Α, τα λεμφοκύτταρα είναι ποσοστιαία περισσότερα, αλλά τόσο το ALC όσο και το ANC είναι σε αποδεκτά επίπεδα. Πρόκειται για την πιο καθησυχαστική εικόνα, ιδίως όταν είναι σταθερή και ο εξεταζόμενος δεν έχει συμπτώματα.

Στο παράδειγμα Β, δεν υπάρχουν πολλά λεμφοκύτταρα. Υπάρχουν λιγότερα ουδετερόφιλα. Το ποσοστό των λεμφοκυττάρων φαίνεται αυξημένο επειδή τα ουδετερόφιλα καταλαμβάνουν μικρότερο μέρος του συνόλου. Η αξιολόγηση πρέπει να στραφεί στην αιτία της ουδετεροπενίας και όχι σε υποτιθέμενη λεμφοκυττάρωση.

Στο παράδειγμα Γ, ο αριθμός των λεμφοκυττάρων είναι πραγματικά αυξημένος. Εάν ο ασθενής μόλις πέρασε ίωση, η αύξηση μπορεί να είναι αντιδραστική. Εάν όμως η τιμή παραμένει αυξημένη χωρίς προφανή αιτία ή αυξάνεται προοδευτικά, απαιτείται διαφορετική προσέγγιση.

Τα παραδείγματα δεν αποτελούν διαγνωστικά όρια για όλους. Κάθε εργαστήριο χρησιμοποιεί τα δικά του όρια αναφοράς και η τελική ερμηνεία εξατομικεύεται.

6
Φυσιολογικές τιμές και σημασία της ηλικίας

Η ηλικία είναι απαραίτητη για την ερμηνεία του λευκοκυτταρικού τύπου. Η υπεροχή των λεμφοκυττάρων που θεωρείται ασυνήθιστη σε έναν ενήλικα μπορεί να είναι απολύτως φυσιολογική σε ένα μικρό παιδί.

Στα νεογνά παρατηρείται αρχικά σχετική υπεροχή των ουδετερόφιλων. Μέσα στις πρώτες ημέρες ζωής πραγματοποιείται μια φυσιολογική διασταύρωση και τα λεμφοκύτταρα γίνονται ποσοστιαία περισσότερα. Η λεμφοκυτταρική υπεροχή μπορεί να διατηρηθεί κατά τη βρεφική και την πρώιμη παιδική ηλικία. Αργότερα πραγματοποιείται νέα διασταύρωση και ο τύπος πλησιάζει σταδιακά την κατανομή του ενήλικα.

Επομένως, η αναστροφή σε παιδί δεν πρέπει να αξιολογείται με τα όρια των ενηλίκων. Χρειάζονται ηλικιακά προσαρμοσμένα όρια τόσο για τα συνολικά λευκά όσο και για τον απόλυτο αριθμό λεμφοκυττάρων.

Στους ενήλικες, ενδεικτικά και με την επιφύλαξη των ορίων κάθε εργαστηρίου:

• τα ουδετερόφιλα συχνά αποτελούν περίπου 40–70% του συνόλου,
• τα λεμφοκύτταρα συχνά αποτελούν περίπου 20–40%,
• ο απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων βρίσκεται συχνά περίπου μεταξύ 1,0 και 4,0 ×10⁹/L,
• ο απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων βρίσκεται συνήθως πάνω από 1,5–1,8 ×10⁹/L.

Τα παραπάνω δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για αυτοδιάγνωση. Τα ακριβή όρια επηρεάζονται από τον αναλυτή, τον πληθυσμό αναφοράς, την ηλικία, την εγκυμοσύνη και άλλους βιολογικούς παράγοντες.

Η ηλικία επηρεάζει επίσης την πιθανότητα των διαφορετικών αιτιών. Σε παιδιά και νέους ενήλικες, μια πρόσφατη ιογενής λοίμωξη αποτελεί συχνή εξήγηση. Σε μεγαλύτερες ηλικίες, μια επίμονη και ανεξήγητη απόλυτη λεμφοκυττάρωση χρειάζεται μεγαλύτερη προσοχή, επειδή αυξάνεται η συχνότητα κλωνικών Β-λεμφοκυτταρικών πληθυσμών.

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε ηλικιωμένος με λεμφοκυττάρωση έχει αιματολογική νόσο. Σημαίνει ότι το ίδιο αποτέλεσμα δεν έχει την ίδια προγνωστική βαρύτητα σε όλες τις ηλικίες.

7
Αναστροφή μετά από ίωση

Οι ιογενείς λοιμώξεις αποτελούν μία από τις συχνότερες αιτίες παροδικής αναστροφής του λευκοκυτταρικού τύπου. Η εικόνα μπορεί να εμφανιστεί κατά την οξεία φάση, στο στάδιο της ανάρρωσης ή λίγο μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων.

Η γενική αίματος σε μια ίωση δεν ακολουθεί πάντα το ίδιο πρότυπο. Μπορεί να παρατηρηθούν:

• φυσιολογικά συνολικά λευκά με αυξημένο ποσοστό λεμφοκυττάρων,
• χαμηλά συνολικά λευκά με σχετική λεμφοκυττάρωση,
• πραγματική απόλυτη λεμφοκυττάρωση,
• παροδική ουδετεροπενία,
• άτυπα ή αντιδραστικά λεμφοκύτταρα στο επίχρισμα,
• σταδιακή επαναφορά του τύπου μετά την ανάρρωση.

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση από τον ιό Epstein-Barr είναι κλασικό παράδειγμα έντονης λεμφοκυτταρικής αντίδρασης. Μπορεί να συνυπάρχουν πονόλαιμος, πυρετός, τραχηλικοί λεμφαδένες, κόπωση, αύξηση τρανσαμινασών και άτυπα λεμφοκύτταρα. Αναλυτικές πληροφορίες υπάρχουν στον οδηγό για τη λοιμώδη μονοπυρήνωση.

Δεν προκαλούν όμως όλες οι ιώσεις λεμφοκυττάρωση. Ορισμένες μπορούν να προκαλέσουν λεμφοπενία, ειδικά σε συγκεκριμένα στάδια ή σε σοβαρή νόσο. Επομένως, ο λευκοκυτταρικός τύπος μπορεί να στηρίζει την κλινική εκτίμηση, αλλά δεν αναγνωρίζει μόνος του τον υπεύθυνο ιό.

Η ύπαρξη αναστροφής μετά από μια ίωση είναι συχνά καθησυχαστική όταν:

• υπάρχει σαφές πρόσφατο λοιμώδες ιστορικό,
• ο ασθενής βελτιώνεται κλινικά,
• δεν υπάρχουν αναιμία ή χαμηλά αιμοπετάλια,
• δεν υπάρχουν επίμονοι διογκωμένοι λεμφαδένες ή σπληνομεγαλία,
• οι τιμές υποχωρούν σε επαναληπτικό έλεγχο.

Σε έναν κατά τα άλλα υγιή ενήλικα, συχνά έχει νόημα η επανάληψη της γενικής αίματος αρκετές εβδομάδες μετά την πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων, αντί να γίνεται εκτεταμένος έλεγχος μέσα στην οξεία φάση χωρίς συγκεκριμένη ένδειξη.

8
Πότε μια πρόσφατη ίωση εξηγεί πειστικά το εύρημα

Η φράση «πέρασα μια ίωση» δεν αρκεί πάντα για να αποδοθεί σε αυτήν κάθε μεταβολή της γενικής αίματος. Η πιθανότητα μιας αντιδραστικής μεταβολής ενισχύεται όταν υπάρχει χρονική και κλινική συνάφεια.

Στοιχεία που υποστηρίζουν την ιογενή εξήγηση είναι:

• έναρξη πυρετού, πονόλαιμου, καταρροής, βήχα, μυαλγιών ή έντονης κόπωσης λίγες ημέρες πριν από την αιμοληψία,
• αύξηση λεμφοκυττάρων που δεν υπήρχε στις παλιότερες εξετάσεις,
• αντιδραστική μορφολογία λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα,
• συνοδές εργαστηριακές μεταβολές συμβατές με τη συγκεκριμένη λοίμωξη,
• κλινική βελτίωση και πτώση των τιμών στον επανέλεγχο.

Αντίθετα, η εξήγηση «είναι από την ίωση» γίνεται λιγότερο επαρκής όταν η απόλυτη λεμφοκυττάρωση υπήρχε επί μήνες ή χρόνια πριν από το λοιμώδες επεισόδιο, όταν αυξάνεται προοδευτικά σε διαδοχικές εξετάσεις ή όταν συνοδεύεται από αναιμία, θρομβοπενία, διογκωμένους λεμφαδένες, νυχτερινούς ιδρώτες ή ανεξήγητη απώλεια βάρους.

Μια ίωση μπορεί επίσης να αποκαλύψει τυχαία ένα προϋπάρχον εύρημα. Ο ασθενής κάνει γενική αίματος επειδή έχει πυρετό και διαπιστώνεται λεμφοκυττάρωση, αλλά οι παλιές εξετάσεις δείχνουν ότι η ίδια εικόνα υπήρχε ήδη. Σε αυτή την περίπτωση η ίωση μπορεί να εξηγεί μέρος της μεταβολής, όχι όμως απαραίτητα ολόκληρη τη χρόνια εικόνα.

Για πιθανή λοίμωξη από Epstein-Barr ο έλεγχος πρέπει να επιλέγεται με βάση τον χρόνο των συμπτωμάτων και το κατάλληλο προφίλ αντισωμάτων. Το EBV-IgM χρησιμοποιείται κυρίως για την εκτίμηση πρόσφατης λοίμωξης και δεν πρέπει να παραγγέλλεται μηχανικά σε κάθε αναστροφή. Δείτε περισσότερα για την εξέταση EBV-IgM.

9
Όταν η αναστροφή προϋπάρχει επί χρόνια

Οι προηγούμενες γενικές αίματος είναι από τα πιο χρήσιμα «διαγνωστικά εργαλεία» σε μια αναστροφή του λευκοκυτταρικού τύπου. Μία μεμονωμένη εξέταση είναι μια φωτογραφία μιας συγκεκριμένης ημέρας. Οι εξετάσεις πολλών ετών δείχνουν την πορεία.

Μια ήπια αναστροφή είναι περισσότερο καθησυχαστική όταν σε διαδοχικές εξετάσεις δύο, τριών ή περισσότερων ετών παρατηρούνται ταυτόχρονα τα εξής:

• ο απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων παραμένει φυσιολογικός ή ελαφρά αυξημένος χωρίς ανοδική τάση,
• ο συνολικός αριθμός λευκών είναι σταθερός,
• η αιμοσφαιρίνη και τα αιμοπετάλια παραμένουν φυσιολογικά,
• δεν εμφανίζονται παθολογικές κυτταρικές μορφές στο επίχρισμα,
• δεν υπάρχουν διογκωμένοι λεμφαδένες ή σπληνομεγαλία,
• δεν υπάρχουν ανεξήγητος πυρετός, νυχτερινοί ιδρώτες ή απώλεια βάρους,
• ο εξεταζόμενος είναι κλινικά καλά.

Αυτή η πολυετής σταθερότητα μειώνει κυρίως την πιθανότητα να βρίσκεται πίσω από το εύρημα μια ταχέως εξελισσόμενη ή επιθετική αιματολογική διαταραχή. Μια επιθετική νόσος συνήθως θα αναμενόταν να παρουσιάσει με τον χρόνο κάποια εξέλιξη: αύξηση κυττάρων, εμφάνιση συμπτωμάτων, αλλαγή στο επίχρισμα, διόγκωση λεμφαδένων ή επηρεασμό άλλων σειρών του αίματος.

Η σταθερότητα όμως δεν αποδεικνύει ότι η αναστροφή είναι αναγκαστικά φυσιολογική. Ορισμένες καλοήθεις, ιδιοσυστασιακές ή ήπιες αντιδραστικές καταστάσεις μπορούν να παραμένουν σταθερές. Το ίδιο μπορεί να συμβεί με ορισμένους μικρούς κλωνικούς Β-λεμφοκυτταρικούς πληθυσμούς, όπως η μονοκλωνική Β-λεμφοκυττάρωση, οι οποίοι συχνά έχουν αργή ή και μηδενική εξέλιξη για πολλά χρόνια.

Επομένως, το σωστό συμπέρασμα δεν είναι «το έχω χρόνια, άρα δεν είναι τίποτα». Το σωστό συμπέρασμα είναι:

Ιδιαίτερη σημασία έχει αν οι παλιές εξετάσεις δείχνουν μόνο υψηλό ποσοστό λεμφοκυττάρων ή πραγματικά αυξημένο απόλυτο αριθμό. Μια σταθερή σχετική αναστροφή με ALC 2,5–3,0 ×10⁹/L είναι πολύ διαφορετική από μια επίμονη απόλυτη λεμφοκυττάρωση 7–8 ×10⁹/L.

10
Υπάρχει ασφαλές όριο ετών μετά το οποίο μειώνεται η ανησυχία;

Δεν υπάρχει επιστημονικά καθιερωμένος κανόνας ότι μετά από δύο, τρία, πέντε ή περισσότερα χρόνια η αναστροφή του λευκοκυτταρικού τύπου θεωρείται αυτόματα ακίνδυνη. Η διάρκεια δεν αξιολογείται μόνη της. Αξιολογείται μαζί με τη σταθερότητα, το ύψος του απόλυτου αριθμού και την απουσία ή παρουσία άλλων ευρημάτων.

Η διάκριση αυτή είναι ουσιαστική. Άλλο είναι ένα αποτέλεσμα που παραμένει σχεδόν αμετάβλητο επί πέντε χρόνια και άλλο ένα αποτέλεσμα που υπάρχει επί πέντε χρόνια αλλά αυξάνεται σταθερά κάθε χρόνο.

Παράδειγμα σταθερής εικόνας:

• ALC 3,1 ×10⁹/L το 2022,
• ALC 3,0 ×10⁹/L το 2023,
• ALC 3,2 ×10⁹/L το 2024,
• ALC 3,1 ×10⁹/L το 2025,
• ALC 3,2 ×10⁹/L το 2026.

Η εικόνα αυτή είναι περισσότερο καθησυχαστική, ιδίως όταν οι υπόλοιπες παράμετροι είναι φυσιολογικές.

Παράδειγμα προοδευτικής εικόνας:

• ALC 3,5 ×10⁹/L το 2022,
• ALC 4,5 ×10⁹/L το 2023,
• ALC 6,0 ×10⁹/L το 2024,
• ALC 8,2 ×10⁹/L το 2025,
• ALC 11,0 ×10⁹/L το 2026.

Παρότι το εύρημα υπάρχει επί χρόνια, η ανοδική τάση απαιτεί αξιολόγηση. Η μακρά διάρκεια από μόνη της δεν είναι καθησυχαστική όταν υπάρχει σαφής εξέλιξη.

Η επιστημονικά ορθή διατύπωση είναι ότι η μακροχρόνια σταθερότητα μειώνει την πιθανότητα μιας ταχέως εξελισσόμενης νόσου και συχνά μειώνει τον βαθμό επείγοντος. Δεν μηδενίζει όμως την πιθανότητα μιας χρόνιας, βραδέως εξελισσόμενης ή κλωνικής κατάστασης.

Ορισμένες χρόνιες λεμφοϋπερπλαστικές καταστάσεις μπορεί να παραμένουν ασυμπτωματικές για πολλά χρόνια και να χρειάζονται μόνο παρακολούθηση. Ακόμη και όταν διαπιστωθεί πρώιμη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, η θεραπεία δεν ξεκινά αυτόματα μόνο λόγω της διάγνωσης ή του αριθμού των λεμφοκυττάρων. Πολλοί ασθενείς παρακολουθούνται χωρίς άμεση θεραπεία, εφόσον δεν υπάρχουν κριτήρια ενεργού νόσου.

11
Συχνές μη κακοήθεις αιτίες

Οι περισσότερες αναστροφές του λευκοκυτταρικού τύπου, ειδικά όταν είναι ήπιες και παροδικές, δεν οφείλονται σε κακοήθεια. Οι μη κακοήθεις αιτίες περιλαμβάνουν τόσο πραγματική αύξηση των λεμφοκυττάρων όσο και σχετική αύξηση λόγω μείωσης άλλων κυτταρικών πληθυσμών.

Συχνές κατηγορίες είναι:

Πρόσφατη ιογενής λοίμωξη

Αποτελεί την κλασικότερη αιτία παροδικής σχετικής ή απόλυτης λεμφοκυττάρωσης. Η εικόνα μπορεί να παραμένει για κάποιο διάστημα μετά την κλινική ανάρρωση.

Ατομική φυσιολογική παραλλαγή

Ορισμένοι υγιείς άνθρωποι έχουν σταθερά υψηλότερο ποσοστό λεμφοκυττάρων ή χαμηλότερο ποσοστό ουδετερόφιλων χωρίς παθολογική αιτία. Η σταθερή φυσιολογική αιμοσφαιρίνη, τα φυσιολογικά αιμοπετάλια και η απουσία συμπτωμάτων ενισχύουν αυτή την εκτίμηση.

Ήπια ή χρόνια ουδετεροπενία

Όταν ο αριθμός ουδετερόφιλων είναι χαμηλότερος, τα λεμφοκύτταρα καταλαμβάνουν μεγαλύτερο ποσοστό του συνόλου χωρίς να αυξάνονται πραγματικά. Σε ορισμένους ανθρώπους, ειδικά ανάλογα με τη γενετική καταγωγή και τον φαινότυπο Duffy-null, ένας χαμηλότερος σταθερός αριθμός ουδετερόφιλων μπορεί να αποτελεί φυσιολογική παραλλαγή χωρίς αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων.

Ανάρρωση μετά από οξεία νόσο

Κατά την αποκατάσταση από λοίμωξη ή άλλο στρεσογόνο γεγονός, ο λευκοκυτταρικός τύπος μπορεί να περάσει από διαφορετικές φάσεις πριν επανέλθει στη βασική του κατάσταση.

Χρόνια ανοσολογική διέγερση

Ορισμένες χρόνιες λοιμώξεις, φλεγμονώδεις καταστάσεις ή αυτοάνοσα νοσήματα μπορούν να επηρεάζουν τον λευκοκυτταρικό τύπο. Δεν υπάρχει όμως ένα συγκεκριμένο πρότυπο που να επιβεβαιώνει μόνο του κάποια από αυτές τις διαγνώσεις.

Η ύπαρξη πολλών πιθανών μη κακοήθων αιτιών εξηγεί γιατί δεν πρέπει να δημιουργείται φόβος μόνο από ένα υψηλό ποσοστό λεμφοκυττάρων. Από την άλλη πλευρά, η έκφραση «είναι απλώς ιδιοσυστασιακό» πρέπει να χρησιμοποιείται αφού έχουν ληφθεί υπόψη ο απόλυτος αριθμός, η ηλικία, η πορεία και τα συνοδά ευρήματα.

12
Ιογενείς και άλλες λοιμώξεις που μπορεί να αυξήσουν τα λεμφοκύτταρα

Η λεμφοκυτταρική αντίδραση αποτελεί μέρος της άμυνας του οργανισμού απέναντι σε πολλούς λοιμώδεις παράγοντες. Δεν είναι όμως ειδική για έναν συγκεκριμένο ιό ή μικρόβιο.

Λοιμώξεις που μπορεί να συνδεθούν με λεμφοκυττάρωση ή αναστροφή περιλαμβάνουν:

• λοίμωξη από Epstein-Barr,
• λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό,
• ορισμένες λοιμώξεις του αναπνευστικού,
• ιογενείς ηπατίτιδες,
• πρωτολοίμωξη HIV, ανάλογα με το στάδιο,
• ερυθρά και άλλες ιογενείς λοιμώξεις,
• κοκκύτη, ο οποίος είναι βακτηριακή λοίμωξη αλλά μπορεί να προκαλέσει χαρακτηριστική λεμφοκυττάρωση,
• ορισμένες χρόνιες λοιμώξεις, ανάλογα με την κλινική εικόνα.

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι ιδιαίτερα γνωστή επειδή μπορεί να προκαλέσει έντονη απόλυτη λεμφοκυττάρωση και αυξημένο ποσοστό άτυπων λεμφοκυττάρων. Τα άτυπα λεμφοκύτταρα σε αυτή την περίπτωση είναι συνήθως ενεργοποιημένα αντιδραστικά Τ-λεμφοκύτταρα και δεν πρέπει να συγχέονται αυτόματα με κακοήθη κύτταρα.

Η ερμηνεία χρειάζεται κλινική συσχέτιση. Πονόλαιμος, λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία και αυξημένες τρανσαμινάσες κατευθύνουν σε διαφορετικό έλεγχο από έναν ασυμπτωματικό ενήλικα με ήπια σταθερή αναστροφή.

Δεν είναι ορθό να ζητούνται χωρίς ένδειξη πολλαπλές ορολογικές εξετάσεις για κάθε πιθανό ιό. Τα αντισώματα IgG για συχνούς ερπητοϊούς είναι θετικά σε μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού και συχνά δείχνουν απλώς παλαιά έκθεση. Ένα θετικό IgG δεν αποδεικνύει ότι ο συγκεκριμένος ιός προκαλεί τη σημερινή μεταβολή της γενικής αίματος.

Η επιλογή των εξετάσεων πρέπει να βασίζεται στα συμπτώματα, στον χρόνο έναρξης, στην ηλικία, στην πιθανή έκθεση και στα υπόλοιπα εργαστηριακά ευρήματα. Δείτε περισσότερα στον οδηγό για τον ιό Epstein-Barr.

13
Κάπνισμα, στρες, φάρμακα και άλλοι παράγοντες

Ο λευκοκυτταρικός τύπος επηρεάζεται από περισσότερους παράγοντες από όσους συνήθως υποθέτει ο ασθενής. Το ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει τρόπο ζωής, φάρμακα, πρόσφατη σωματική καταπόνηση, λοιμώξεις και προηγούμενες επεμβάσεις.

Κάπνισμα

Το κάπνισμα συνδέεται συχνότερα με ήπια αύξηση των συνολικών λευκών και ουδετεροφιλία, αλλά σε ορισμένα άτομα μπορεί να συνυπάρχει ήπια λεμφοκυττάρωση. Η διακοπή του καπνίσματος μπορεί να μεταβάλει σταδιακά τις τιμές.

Οξύ στρες και κατεχολαμίνες

Έντονο σωματικό ή ψυχολογικό στρες, μεγάλη άσκηση, τραυματισμός, κρίση επιληψίας ή οξύ καρδιακό συμβάν μπορούν να προκαλέσουν παροδικές μεταβολές στην κατανομή των λευκών αιμοσφαιρίων. Οι μεταβολές αυτές συνήθως ερμηνεύονται στο πλαίσιο του οξέος γεγονότος και όχι ως χρόνια αιματολογική διαταραχή.

Φάρμακα

Τα κορτικοστεροειδή προκαλούν συνήθως ουδετεροφιλία και σχετική ή απόλυτη μείωση λεμφοκυττάρων, άρα κατά κανόνα δεν προκαλούν την κλασική αναστροφή με υπεροχή λεμφοκυττάρων. Άλλα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν ουδετεροπενία και έτσι να οδηγήσουν έμμεσα σε σχετική λεμφοκυττάρωση. Σπανιότερα, φαρμακευτικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας συνοδεύονται από άτυπα λεμφοκύτταρα, ηωσινοφιλία, εξάνθημα και συστηματικά συμπτώματα.

Απουσία ή μειωμένη λειτουργία σπλήνα

Μετά από σπληνεκτομή ή σε λειτουργική υποσπληνία μπορεί να παρατηρούνται χρόνιες μεταβολές στη γενική αίματος, μεταξύ των οποίων αυξημένα αιμοπετάλια και μεταβολές των λευκοκυτταρικών πληθυσμών. Το ιστορικό σπληνεκτομής είναι επομένως σημαντικό.

Χρόνια φλεγμονή και αυτοάνοσα νοσήματα

Μπορούν να επηρεάσουν τον συνολικό αριθμό και την κατανομή των λευκών, αλλά η αναστροφή δεν αποτελεί ειδικό δείκτη αυτοάνοσης νόσου. Η διερεύνηση με αυτοαντισώματα πρέπει να γίνεται όταν υπάρχουν αντίστοιχα συμπτώματα ή κλινικά ευρήματα και όχι μόνο επειδή τα λεμφοκύτταρα είναι ποσοστιαία αυξημένα.

14
Όταν η αναστροφή οφείλεται σε χαμηλά ουδετερόφιλα

Ένας από τους συχνότερους λόγους παρανόησης είναι η αναστροφή που προκαλείται από ουδετεροπενία. Σε αυτή την περίπτωση τα λεμφοκύτταρα μπορεί να είναι απολύτως φυσιολογικά, αλλά επειδή τα ουδετερόφιλα μειώθηκαν, το ποσοστό των λεμφοκυττάρων γίνεται μεγαλύτερο.

Παράδειγμα:

• συνολικά λευκά 3.600/μL,
• ουδετερόφιλα 30%,
• λεμφοκύτταρα 58%.

Ο απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων είναι 1.080/μL, ενώ ο απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων είναι 2.088/μL. Τα λεμφοκύτταρα δεν είναι πραγματικά αυξημένα. Το κύριο εύρημα είναι η ήπια ουδετεροπενία.

Αιτίες παροδικής ή χρόνιας ουδετεροπενίας μπορεί να περιλαμβάνουν:

• πρόσφατες ιογενείς λοιμώξεις,
• φάρμακα,
• αυτοάνοσους μηχανισμούς,
• έλλειψη βιταμίνης Β12, φυλλικού οξέος ή χαλκού σε ορισμένες περιπτώσεις,
• ιδιοσυστασιακή ή γενετικά καθορισμένη χαμηλότερη τιμή,
• διαταραχές μυελού των οστών, συνήθως όταν συνυπάρχουν και άλλες κυτταροπενίες.

Η κλινική σημασία της ουδετεροπενίας εξαρτάται κυρίως από το ANC και όχι από το ποσοστό. Ήπια μείωση, για παράδειγμα γύρω στο 1,0–1,5 ×10⁹/L, μπορεί να είναι παροδική ή ατομική παραλλαγή, ειδικά όταν δεν υπάρχουν συχνές λοιμώξεις. Χαμηλότερες τιμές, επιμονή, πυρετός ή επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις απαιτούν πιο άμεση εκτίμηση.

Μια αναστροφή λόγω ουδετεροπενίας δεν πρέπει επομένως να χαρακτηρίζεται ως «αυξημένα λεμφοκύτταρα» χωρίς να έχει υπολογιστεί το ALC.

15
Τι δείχνει το επίχρισμα περιφερικού αίματος

Ο αιματολογικός αναλυτής μετρά με μεγάλη ακρίβεια τους αριθμούς και κατατάσσει τα κύτταρα με βάση φυσικά και οπτικά χαρακτηριστικά. Όταν όμως υπάρχει σημαντική λεμφοκυττάρωση, ασυνήθιστη κατανομή ή προειδοποιητική ένδειξη του αναλυτή, το επίχρισμα περιφερικού αίματος μπορεί να προσφέρει πληροφορίες που δεν φαίνονται μόνο από τους αριθμούς.

Στο επίχρισμα αξιολογούνται:

• το μέγεθος των λεμφοκυττάρων,
• η μορφή του πυρήνα και της χρωματίνης,
• η ποσότητα και η χρώση του κυτταροπλάσματος,
• η ομοιομορφία ή η ποικιλομορφία του πληθυσμού,
• η παρουσία αντιδραστικών λεμφοκυττάρων,
• η παρουσία άωρων ή ύποπτων κυττάρων,
• η μορφολογία ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων.

Σε μια αντιδραστική ιογενή λεμφοκυττάρωση ο πληθυσμός είναι συχνά μορφολογικά ετερογενής: τα κύτταρα δεν μοιάζουν όλα μεταξύ τους και μπορεί να υπάρχουν μεγαλύτερα ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα με άφθονο κυτταρόπλασμα.

Σε ορισμένες κλωνικές διαταραχές ο πληθυσμός μπορεί να φαίνεται περισσότερο ομοιόμορφος. Ωστόσο, η μορφολογία μόνη της δεν αρκεί για να αποδείξει κλωνικότητα. Εάν υπάρχει σχετική ένδειξη, η επιβεβαίωση γίνεται με ανοσοφαινότυπο ροής.

Η φράση «άτυπα λεμφοκύτταρα» προκαλεί συχνά φόβο, αλλά δεν είναι συνώνυμη της κακοήθειας. Στις λοιμώξεις περιγράφει συχνά ενεργοποιημένα ανοσοκύτταρα. Η ερμηνεία πρέπει να λαμβάνει υπόψη τον αριθμό, τη μορφολογία, την ηλικία και την κλινική εικόνα.

Το επίχρισμα είναι ιδιαίτερα χρήσιμο όταν:

• η απόλυτη λεμφοκυττάρωση είναι σημαντική ή επίμονη,
• ο αναλυτής εμφανίζει προειδοποίηση για άτυπα ή άωρα κύτταρα,
• συνυπάρχει αναιμία ή θρομβοπενία,
• υπάρχει ανεξήγητη λευκοκυττάρωση,
• υπάρχουν διογκωμένοι λεμφαδένες ή άλλα ύποπτα συμπτώματα.

16
Πότε χρειάζεται ανοσοφαινότυπος λεμφοκυττάρων

Ο ανοσοφαινότυπος με κυτταρομετρία ροής εξετάζει ποια επιφανειακά και ενδοκυττάρια μόρια εκφράζουν τα λεμφοκύτταρα. Βοηθά να διαπιστωθεί αν υπάρχει ένας κλωνικός πληθυσμός Β ή Τ λεμφοκυττάρων και ποια χαρακτηριστικά έχει.

Δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας για κάθε αναστροφή. Ένας ενήλικας με λευκά 5.000/μL, λεμφοκύτταρα 48% και ALC 2.400/μL, χωρίς συμπτώματα και με σταθερή εικόνα επί χρόνια, συνήθως δεν χρειάζεται ανοσοφαινότυπο μόνο επειδή το ποσοστό είναι υψηλό.

Ο ανοσοφαινότυπος εξετάζεται περισσότερο όταν υπάρχει:

• επίμονη ανεξήγητη απόλυτη λεμφοκυττάρωση,
• σημαντικά αυξημένος απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων,
• μορφολογία ύποπτη για μονομορφικό κλωνικό πληθυσμό,
• προοδευτική αύξηση σε διαδοχικές μετρήσεις,
• λεμφαδενοπάθεια ή σπληνομεγαλία,
• αναιμία, θρομβοπενία ή άλλη ανεξήγητη κυτταροπενία,
• ηλικία και κλινικό πλαίσιο που αυξάνουν την πιθανότητα κλωνικής διαταραχής.

Τα ακριβή όρια παραπομπής διαφέρουν μεταξύ πρωτοκόλλων. Πολλά συστήματα χρησιμοποιούν επίμονη τιμή ALC πάνω από περίπου 4–5 ×10⁹/L ως ένα από τα στοιχεία που οδηγούν σε επίχρισμα και ενδεχομένως ανοσοφαινότυπο, αλλά η απόφαση δεν βασίζεται μόνο σε έναν αριθμό.

Το αποτέλεσμα του ανοσοφαινότυπου πρέπει επίσης να ερμηνεύεται σωστά. Η ανίχνευση μικρού κλωνικού πληθυσμού δεν σημαίνει υποχρεωτικά ενεργή λευχαιμία ούτε ότι χρειάζεται θεραπεία. Σε μεγαλύτερες ηλικίες μπορεί να ανιχνευθούν μικροί κλωνικοί Β-λεμφοκυτταρικοί πληθυσμοί χωρίς συμπτώματα και χωρίς άμεσες θεραπευτικές συνέπειες.

17
Μονοκλωνική Β-λεμφοκυττάρωση, χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία και σωστά όρια

Η επίμονη απόλυτη λεμφοκυττάρωση στους ενήλικες μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να οφείλεται σε κλωνικό Β-λεμφοκυτταρικό πληθυσμό. Δύο όροι που συχνά συγχέονται είναι η μονοκλωνική Β-λεμφοκυττάρωση και η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία.

Μονοκλωνική Β-λεμφοκυττάρωση – MBL

Η MBL χαρακτηρίζεται από την παρουσία κλωνικού πληθυσμού Β λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα, με αριθμό κλωνικών Β κυττάρων χαμηλότερο από το διαγνωστικό όριο της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας και χωρίς λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία, κυτταροπενίες ή άλλα χαρακτηριστικά ενεργού λεμφοϋπερπλαστικής νόσου.

Είναι σημαντικό ότι το όριο αφορά τον αριθμό των κλωνικών Β λεμφοκυττάρων και όχι απαραίτητα τον συνολικό αριθμό όλων των λεμφοκυττάρων. Τα συνολικά λεμφοκύτταρα περιλαμβάνουν Β, Τ και NK κύτταρα.

Η MBL διακρίνεται πρακτικά σε χαμηλού και υψηλότερου αριθμού μορφές. Η χαμηλού αριθμού MBL ανιχνεύεται συχνά μόνο με ιδιαίτερα ευαίσθητες μεθόδους και έχει πολύ μικρή πιθανότητα κλινικής εξέλιξης. Η υψηλότερου αριθμού MBL παρακολουθείται συστηματικότερα, επειδή ένα μικρό ποσοστό εξελίσσεται κάθε χρόνο σε κατάσταση που πληροί κριτήρια χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας ή χρειάζεται θεραπεία.

Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία – CLL

Σύμφωνα με τα διεθνή κριτήρια, για τη διάγνωση CLL απαιτείται η παρουσία τουλάχιστον 5 ×10⁹/L κλωνικών Β λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα, τα οποία διατηρούνται για τουλάχιστον τρεις μήνες, με επιβεβαίωση της κλωνικότητας μέσω ανοσοφαινότυπου.

Αυτό σημαίνει ότι:

• ALC πάνω από 5 ×10⁹/L δεν ισοδυναμεί αυτόματα με CLL,
• πρέπει να αποδειχθεί ότι η αύξηση αφορά κλωνικά Β λεμφοκύτταρα,
• μια ιογενής λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει υψηλότερο ALC χωρίς κλωνική νόσο,
• ο συνολικός αριθμός λεμφοκυττάρων δεν είναι ίδιος με τον αριθμό κλωνικών Β κυττάρων.

Ακόμη και μετά τη διάγνωση πρώιμης CLL, η θεραπεία δεν ξεκινά μόνο επειδή ο αριθμός των λεμφοκυττάρων είναι αυξημένος. Ασυμπτωματικοί ασθενείς χωρίς ενδείξεις ενεργού νόσου παρακολουθούνται συχνά με την προσέγγιση «παρακολούθηση και αναμονή».

Κριτήρια που μπορεί να επηρεάσουν την απόφαση θεραπείας περιλαμβάνουν προοδευτική αναιμία ή θρομβοπενία λόγω νόσου, σημαντική ή συμπτωματική διόγκωση λεμφαδένων ή σπλήνα, ταχεία αύξηση λεμφοκυττάρων και συστηματικά συμπτώματα. Αυτά αξιολογούνται από αιματολόγο και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για αυτοδιάγνωση.

Η ενότητα αυτή δεν έχει στόχο να συνδέσει κάθε αναστροφή με λευχαιμία, αλλά να εξηγήσει γιατί η επίμονη απόλυτη λεμφοκυττάρωση χρειάζεται σωστούς αριθμούς και όχι συμπεράσματα μόνο από το ποσοστό.

18
Ποια ευρήματα χρειάζονται ταχύτερη διερεύνηση

Η πλειονότητα των ήπιων αναστροφών δεν αποτελεί επείγον εύρημα. Ορισμένα χαρακτηριστικά όμως αυξάνουν την πιθανότητα σημαντικής υποκείμενης αιτίας και δικαιολογούν ταχύτερη ιατρική αξιολόγηση.

Προειδοποιητικά στοιχεία είναι:

• ταχεία ή προοδευτική αύξηση του απόλυτου αριθμού λεμφοκυττάρων,
• σημαντική και ανεξήγητη απόλυτη λεμφοκυττάρωση που επιμένει,
• διογκωμένοι λεμφαδένες που δεν υποχωρούν ή αυξάνονται,
• σπληνομεγαλία ή αίσθημα βάρους στο αριστερό άνω μέρος της κοιλιάς,
• αναιμία ή πτώση της αιμοσφαιρίνης χωρίς άλλη εξήγηση,
• χαμηλά αιμοπετάλια,
• σοβαρή ή επιδεινούμενη ουδετεροπενία,
• παθολογικά ή άωρα κύτταρα στο επίχρισμα,
• ανεξήγητος πυρετός,
• έντονοι νυχτερινοί ιδρώτες που απαιτούν αλλαγή ρούχων ή σεντονιών,
• ακούσια απώλεια βάρους,
• επαναλαμβανόμενες ή ασυνήθιστα σοβαρές λοιμώξεις,
• έντονη και ανεξήγητη καταβολή.

Ο αριθμός μόνος του δεν καθορίζει πάντοτε τον βαθμό επείγοντος. Ένας ασυμπτωματικός ασθενής με χρόνια σταθερή λεμφοκυττάρωση μπορεί να χρειάζεται προγραμματισμένη αξιολόγηση, ενώ ένας ασθενής με μικρότερη αύξηση αλλά ταυτόχρονη αναιμία, θρομβοπενία ή παθολογικά κύτταρα μπορεί να χρειάζεται πιο γρήγορη διερεύνηση.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η σύγκριση με την προηγούμενη τιμή. Η μεταβολή από ALC 3,0 σε 9,0 ×10⁹/L σε σύντομο χρονικό διάστημα έχει διαφορετική βαρύτητα από μια σταθερή τιμή 5,5 ×10⁹/L επί αρκετά χρόνια.

Σε οξεία λοίμωξη μπορεί να υπάρξει ταχεία μεταβολή που στη συνέχεια υποχωρεί. Για αυτό η αξιολόγηση της τάσης πρέπει να λαμβάνει υπόψη ενεργές λοιμώξεις, λήψη κορτικοστεροειδών ή άλλους παροδικούς παράγοντες.

19
Πότε επαναλαμβάνεται η γενική αίματος

Ο χρόνος επανελέγχου εξαρτάται από την κλινική εικόνα, το ύψος της τιμής και την παρουσία προειδοποιητικών ευρημάτων. Δεν υπάρχει ένα ενιαίο διάστημα κατάλληλο για όλους.

Μετά από οξεία ίωση

Σε έναν κλινικά βελτιωμένο ασθενή χωρίς προειδοποιητικά ευρήματα, συχνά προτείνεται επανάληψη της γενικής αίματος περίπου τέσσερις έως έξι εβδομάδες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Ο στόχος είναι να δοθεί χρόνος στο ανοσοποιητικό και στον λευκοκυτταρικό τύπο να επιστρέψουν στη βασική κατάσταση.

Σε ορισμένα πρωτόκολλα, όταν ο ασθενής είναι απολύτως καλά και η αύξηση είναι ήπια, ο επανέλεγχος μπορεί να γίνει σε δύο έως τρεις μήνες. Η επιλογή εξατομικεύεται.

Σε ήπια τυχαία αναστροφή

Εάν ο απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων και ουδετερόφιλων είναι φυσιολογικός, η αιμοσφαιρίνη και τα αιμοπετάλια είναι φυσιολογικά και υπάρχουν παλιές παρόμοιες εξετάσεις, μπορεί να αρκεί η παρακολούθηση στο πλαίσιο του συνηθισμένου ιατρικού ελέγχου.

Σε επίμονη απόλυτη λεμφοκυττάρωση

Χρειάζεται επανέλεγχος σε διάστημα που θα καθοριστεί από τον ιατρό και, ανάλογα με την τιμή, την ηλικία και τη μορφολογία, μπορεί να ζητηθεί επίχρισμα ή ανοσοφαινότυπος. Η επίμονη αύξηση δεν πρέπει να παρακολουθείται επ’ αόριστον χωρίς να έχει αποσαφηνιστεί αν είναι αντιδραστική ή κλωνική.

Όταν υπάρχει γρήγορη μεταβολή ή συνοδά ευρήματα

Ο επανέλεγχος γίνεται νωρίτερα και μπορεί να απαιτείται άμεση παραπομπή. Η παρουσία αναιμίας, θρομβοπενίας, ύποπτης μορφολογίας, λεμφαδένων ή συστηματικών συμπτωμάτων αλλάζει την προτεραιότητα.

Για αξιόπιστη σύγκριση είναι χρήσιμο, όταν είναι πρακτικά δυνατό, οι εξετάσεις να γίνονται στο ίδιο εργαστήριο. Διαφορετικοί αναλυτές και διαφορετικά όρια αναφοράς μπορεί να δημιουργούν μικρές διαφορές που δεν αντιπροσωπεύουν πραγματική βιολογική μεταβολή.

Η παρακολούθηση πρέπει να βασίζεται κυρίως σε:

• WBC,
• ALC,
• ANC,
• αιμοσφαιρίνη,
• αιμοπετάλια,
• μορφολογία επιχρίσματος όταν έχει ένδειξη,
• κλινικά συμπτώματα και εξέταση λεμφαδένων ή σπλήνα.

20
Πρακτική εργαστηριακή προσέγγιση και εξετάσεις

Η διερεύνηση πρέπει να είναι σταδιακή και στοχευμένη. Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς το ίδιο πακέτο εξετάσεων.

Πρώτο βήμα: επιβεβαίωση των αριθμών

Εξετάζονται η γενική αίματος και ο πλήρης λευκοκυτταρικός τύπος:

• συνολικά λευκά αιμοσφαίρια,
• ποσοστό και απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων,
• ποσοστό και απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων,
• μονοκύτταρα, ηωσινόφιλα και βασεόφιλα,
• αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης και δείκτες ερυθρών,
• αιμοπετάλια.

Δεύτερο βήμα: σύγκριση με παλιές εξετάσεις

Η ύπαρξη αποτελεσμάτων από προηγούμενα έτη μπορεί να αλλάξει πλήρως την εκτίμηση. Καταγράφεται αν η εικόνα είναι νέα, παροδική, σταθερή ή προοδευτική.

Τρίτο βήμα: ιστορικό και κλινική εικόνα

Ελέγχονται πρόσφατος πυρετός ή ίωση, πονόλαιμος, λεμφαδένες, βήχας, απώλεια βάρους, νυχτερινοί ιδρώτες, λοιμώξεις, φάρμακα, κάπνισμα, αυτοάνοσα νοσήματα και ιστορικό σπληνεκτομής.

Τέταρτο βήμα: στοχευμένες συμπληρωματικές εξετάσεις

Ανάλογα με την εικόνα μπορεί να ζητηθούν:

• επανάληψη γενικής αίματος μετά την ανάρρωση,
• επίχρισμα περιφερικού αίματος,
• CRP ή ΤΚΕ όταν εξετάζεται ενεργή φλεγμονή,
• ηπατικά ένζυμα όταν υπάρχει εικόνα λοιμώδους μονοπυρήνωσης ή ηπατικής συμμετοχής,
• στοχευμένος έλεγχος EBV, CMV, HIV ή ηπατιτίδων όταν υπάρχει αντίστοιχη ένδειξη,
• βιταμίνη Β12, φυλλικό οξύ ή άλλος έλεγχος όταν συνυπάρχουν κυτταροπενίες ή μακροκυττάρωση,
• ανοσοφαινότυπος όταν υπάρχει επίμονη ανεξήγητη απόλυτη λεμφοκυττάρωση ή ύποπτη μορφολογία.

Η CRP μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση ενεργής φλεγμονής, αλλά δεν χαρακτηρίζει τα λεμφοκύτταρα και δεν αποκλείει αιματολογική διαταραχή όταν είναι φυσιολογική. Αντίστοιχα, υψηλή CRP δεν σημαίνει αυτόματα βακτηριακή λοίμωξη. Δείτε τον οδηγό για την υψηλή CRP με φυσιολογικά λευκά.

Εξετάσεις που συνήθως δεν έχουν νόημα χωρίς συγκεκριμένη ένδειξη είναι η μαζική αναζήτηση αντισωμάτων για πολλούς ιούς, η επανάληψη της γενικής αίματος κάθε λίγες ημέρες σε έναν ασυμπτωματικό ασθενή με χρόνια σταθερή εικόνα και ο ανοσοφαινότυπος μόνο επειδή τα λεμφοκύτταρα είναι ποσοστιαία 45–50%.

Η γενική αίματος πρέπει να διαβάζεται ως σύνολο. Περισσότερα σχετικά παραδείγματα υπάρχουν στον οδηγό Εξετάσεις Αίματος και Ερμηνεία Αποτελεσμάτων.

21
Συχνές ερωτήσεις

22
Κλείστε Ραντεβού και Βιβλιογραφία

Επιστημονικές πηγές

Επιστημονική επιμέλεια: Παντελής Αναγνωστόπουλος, Ιατρός Μικροβιολόγος – Βιοπαθολόγος, Μικροβιολογικό Εργαστήριο Λαμία.