Αυτοάνοση Γαστρίτιδα & Κακοήθης Αναιμία: Anti-IF, APCA, Β12 και Φερριτίνη

Σε 1 λεπτό: τι πρέπει να γνωρίζετε

Η αυτοάνοση γαστρίτιδα προσβάλλει κυρίως τα κύτταρα του στομάχου που παράγουν γαστρικό οξύ και ενδογενή παράγοντα. Η μείωση του οξέος δυσκολεύει την απορρόφηση του σιδήρου, γι’ αυτό η χαμηλή φερριτίνη μπορεί να εμφανιστεί νωρίς. Η μείωση του ενδογενούς παράγοντα δυσκολεύει την απορρόφηση της Β12 και, όταν η ανεπάρκεια προχωρήσει, μπορεί να εμφανιστεί κακοήθης αναιμία.

Τα Anti-IF, δηλαδή τα αντισώματα έναντι ενδογενούς παράγοντα, αποτελούν ισχυρό εύρημα όταν είναι θετικά, αλλά ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει τη νόσο. Τα APCA, δηλαδή τα αντισώματα έναντι γαστρικών τοιχωματικών κυττάρων, μπορούν να υποστηρίξουν τη διάγνωση, ιδιαίτερα σε πρώιμο στάδιο ή όταν το Anti-IF είναι αρνητικό.

Η σωστή αξιολόγηση συνήθως περιλαμβάνει γενική αίματος, Β12, φερριτίνη, σίδηρο και δείκτες μεταφοράς σιδήρου, Anti-IF, APCA, ενδεχομένως γαστρίνη και, όταν χρειάζεται, γαστροσκόπηση με βιοψίες. Η θεραπεία της έλλειψης Β12 ή σιδήρου είναι σημαντική, αλλά δεν αντικαθιστά την αξιολόγηση της ίδιας της νόσου του στομάχου.

1Τι είναι η αυτοάνοση γαστρίτιδα

Η αυτοάνοση γαστρίτιδα, γνωστή και ως αυτοάνοση ατροφική γαστρίτιδα, είναι μία χρόνια φλεγμονώδης νόσος κατά την οποία το ανοσοποιητικό σύστημα στρέφεται εναντίον κυττάρων του ίδιου του στομάχου. Η κύρια προσβολή αφορά τα τοιχωματικά κύτταρα που βρίσκονται στο σώμα και στον θόλο του στομάχου. Τα κύτταρα αυτά έχουν σημαντικό ρόλο, επειδή παράγουν τόσο το γαστρικό οξύ όσο και τον ενδογενή παράγοντα.

Η νόσος εξελίσσεται συνήθως αργά. Στα αρχικά στάδια, ο ασθενής μπορεί να μην έχει έντονα συμπτώματα από το στομάχι. Μπορεί να εμφανίσει μόνο κόπωση, χαμηλή φερριτίνη ή ανεξήγητη σιδηροπενία. Με την πάροδο του χρόνου, η προοδευτική απώλεια των τοιχωματικών κυττάρων οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή οξέος και, αργότερα, σε μειωμένη απορρόφηση της βιταμίνης Β12.

Η αυτοάνοση γαστρίτιδα δεν είναι το ίδιο με μία παροδική ενόχληση του στομάχου, με τη γαστρίτιδα από αλκοόλ ή με τον ερεθισμό από ορισμένα φάρμακα. Είναι μία οργανωμένη αυτοάνοση διαδικασία που μπορεί να έχει συνέπειες στο αίμα, στο νευρικό σύστημα και στον γαστρικό βλεννογόνο.

Η σημασία της έγκαιρης αναγνώρισης βρίσκεται στο ότι ο ασθενής μπορεί να ωφεληθεί πριν εμφανίσει σοβαρή αναιμία ή μη αναστρέψιμες νευρολογικές επιπλοκές. Η διάγνωση επιτρέπει επίσης να οργανωθεί σωστά η γαστρεντερολογική παρακολούθηση, όταν αυτή απαιτείται.

2Τι είναι η κακοήθης αναιμία και πώς σχετίζεται με την αυτοάνοση γαστρίτιδα

Η κακοήθης αναιμία είναι η κλασική αιματολογική εκδήλωση σοβαρής ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 εξαιτίας αυτοάνοσης βλάβης του στομάχου και σημαντικής μείωσης ή δυσλειτουργίας του ενδογενούς παράγοντα. Ο όρος είναι ιστορικός: χρησιμοποιήθηκε όταν η νόσος δεν είχε αποτελεσματική θεραπεία. Δεν σημαίνει ότι ο ασθενής έχει καρκίνο.

Σήμερα γνωρίζουμε ότι η κακοήθης αναιμία αποτελεί συχνά προχωρημένη εκδήλωση μίας νόσου που μπορεί να υπάρχει για αρκετά χρόνια. Η αυτοάνοση γαστρίτιδα μπορεί να προηγείται, προκαλώντας πρώτα δυσκολία στην απορρόφηση του σιδήρου και αργότερα σημαντικότερη έλλειψη Β12. Έτσι, ένας ασθενής μπορεί αρχικά να εμφανίζει χαμηλή φερριτίνη, κατόπιν οριακή ή χαμηλή Β12 και μόνο αργότερα σαφή μακροκυτταρική αναιμία.

Η Β12 είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων. Όταν λείπει, τα κύτταρα δυσκολεύονται να διαιρεθούν φυσιολογικά και μπορεί να εμφανιστούν μεγάλα ερυθρά αιμοσφαίρια, μειωμένη αιμοσφαιρίνη, γλωσσίτιδα, κόπωση και νευρολογικά συμπτώματα. Σε βαρύτερη ανεπάρκεια μπορεί να επηρεαστούν επιπλέον τα λευκά αιμοσφαίρια ή τα αιμοπετάλια.

Η ορθή προσέγγιση δεν είναι να περιμένουμε να εμφανιστεί η πλήρης εικόνα κακοήθους αναιμίας. Η διάγνωση της υποκείμενης αυτοάνοσης γαστρίτιδας σε στάδιο σιδηροπενίας ή χαμηλής Β12 μπορεί να αποτρέψει σημαντικές επιπλοκές και να οδηγήσει σε έγκαιρη θεραπεία και σωστή παρακολούθηση.

3Πώς προσβάλλεται το στομάχι: γαστρικό οξύ, ενδογενής παράγοντας και απορρόφηση

Τα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου παράγουν υδροχλωρικό οξύ και ενδογενή παράγοντα. Το οξύ βοηθά στην πέψη και στην αξιοποίηση ορισμένων θρεπτικών στοιχείων, ενώ ο ενδογενής παράγοντας είναι απαραίτητος για να απορροφηθεί η βιταμίνη Β12 στο τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου.

Στην αυτοάνοση γαστρίτιδα, το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στα τοιχωματικά κύτταρα. Καθώς αυτά μειώνονται, μειώνεται και η οξύτητα του στομάχου. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται υποχλωρυδρία και, όταν η παραγωγή οξέος περιοριστεί πολύ σημαντικά, αχλωρυδρία. Η χαμηλή οξύτητα μπορεί να επηρεάσει την απορρόφηση του σιδήρου και να συμβάλει σε επίμονη ή υποτροπιάζουσα σιδηροπενία.

Με την εξέλιξη της ατροφίας, μπορεί να μειωθεί η παραγωγή ενδογενούς παράγοντα. Επιπλέον, τα Anti-IF μπορούν να παρεμποδίσουν τη σύνδεση ή τη λειτουργία του ενδογενούς παράγοντα. Τότε η Β12 δεν απορροφάται επαρκώς, ακόμη και όταν η διατροφή περιέχει αρκετή ποσότητα.

Η μείωση του οξέος οδηγεί συνήθως σε αύξηση της γαστρίνης, επειδή ο οργανισμός προσπαθεί να διεγείρει το στομάχι να παράγει περισσότερο οξύ. Η χρόνια υπεργαστριναιμία μπορεί να σχετίζεται με υπερπλασία συγκεκριμένων κυττάρων του στομάχου και αποτελεί έναν από τους λόγους που η αυτοάνοση γαστρίτιδα χρειάζεται γαστρεντερολογική παρακολούθηση.

Επομένως, η νόσος δεν αφορά μόνο μία χαμηλή εργαστηριακή τιμή. Αφορά μία αλληλουχία: ανοσολογική βλάβη, γαστρική ατροφία, μειωμένη οξύτητα, μειωμένη απορρόφηση σιδήρου, μειωμένος ενδογενής παράγοντας, έλλειψη Β12 και, σε προχωρημένες περιπτώσεις, κακοήθης αναιμία.

4Ποιοι έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν αυτοάνοση γαστρίτιδα

Η αυτοάνοση γαστρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί σε άνδρες και γυναίκες, όμως παρατηρείται συχνότερα σε γυναίκες και σε άτομα με προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό αυτοάνοσων νοσημάτων. Δεν αποτελεί νόσο που αφορά μόνο ηλικιωμένους· μπορεί να αναγνωριστεί νωρίτερα, ιδιαίτερα όταν διερευνάται ανεξήγητη έλλειψη σιδήρου ή Β12.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto, νόσο Graves, λεύκη, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, νόσο Addison ή άλλα αυτοάνοσα ενδοκρινικά νοσήματα. Η παρουσία ενός αυτοάνοσου νοσήματος δεν σημαίνει ότι ο ασθενής έχει οπωσδήποτε αυτοάνοση γαστρίτιδα, αλλά αυξάνει την κλινική υποψία όταν συνυπάρχουν σχετικά εργαστηριακά ή συμπτωματικά στοιχεία.

Επίσης, η νόσος πρέπει να εξετάζεται όταν υπάρχει χαμηλή φερριτίνη που επιμένει ή επανέρχεται παρά τη θεραπεία, όταν υπάρχει χαμηλή Β12 χωρίς σαφή διατροφική εξήγηση, όταν εμφανίζονται νευρολογικά συμπτώματα ή όταν η γενική αίματος δείχνει μακροκυττάρωση ή αναιμία αδιευκρίνιστης αιτίας.

Στην πράξη, το ιστορικό κατευθύνει τον έλεγχο. Η πληροφορία ότι ένας ασθενής έχει Hashimoto, λαμβάνει χρόνια θεραπεία που μπορεί να επηρεάζει τη Β12, έχει υποτροπιάζουσα σιδηροπενία ή έχει συγγενή με κακοήθη αναιμία μπορεί να είναι εξίσου σημαντική με μία αρχική εργαστηριακή τιμή.

5Συμπτώματα και πρώιμα σημεία: γιατί η νόσος συχνά καθυστερεί να αναγνωριστεί

Η αυτοάνοση γαστρίτιδα μπορεί να υπάρχει χωρίς χαρακτηριστικό πόνο ή έντονη ενόχληση στο στομάχι. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που συχνά παραμένει αδιάγνωστη. Ο ασθενής μπορεί να εξετάζεται για κόπωση, τριχόπτωση ή χαμηλό σίδηρο χωρίς να θεωρεί ότι το πρόβλημα μπορεί να ξεκινά από τον γαστρικό βλεννογόνο.

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το στάδιο και από το ποια ανεπάρκεια κυριαρχεί. Όταν προηγείται η σιδηροπενία, μπορεί να υπάρχουν εύκολη κόπωση, μειωμένη αντοχή, αίσθημα παλμών, τριχόπτωση, εύθραυστα νύχια ή ανήσυχα πόδια. Όταν η Β12 μειωθεί, μπορεί να εμφανιστούν γλωσσίτιδα, αδυναμία, μούδιασμα, αίσθημα καύσου ή διαταραχές ισορροπίας.

Η απουσία γαστρεντερικών ενοχλημάτων δεν αποκλείει τη νόσο. Σε έναν ασθενή με ανεξήγητη σιδηροπενία, χαμηλή Β12 ή σχετικό αυτοάνοσο ιστορικό, ο έλεγχος μπορεί να είναι σημαντικός ακόμη και αν το στομάχι δεν προκαλεί εμφανή συμπτώματα.

6Βιταμίνη Β12: αιματολογικά και νευρολογικά συμπτώματα

Η βιταμίνη Β12, ή κοβαλαμίνη, είναι απαραίτητη για τη σύνθεση DNA, τη φυσιολογική παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων και τη σωστή λειτουργία του νευρικού συστήματος. Για να απορροφηθεί φυσιολογικά, χρειάζεται να περάσει από μία αλληλουχία διαδικασιών στο στομάχι και στο έντερο, στην οποία ο ενδογενής παράγοντας έχει καθοριστικό ρόλο.

Στην αυτοάνοση γαστρίτιδα, ο ενδογενής παράγοντας μπορεί να μειώνεται επειδή καταστρέφονται τα κύτταρα που τον παράγουν ή επειδή τα Anti-IF παρεμβαίνουν στη λειτουργία του. Έτσι, η Β12 μπορεί να παραμένει χαμηλή παρά μία φυσιολογική ή πλούσια σε ζωικά προϊόντα διατροφή.

Οι αιματολογικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν μακροκυττάρωση, αναιμία, αυξημένο RDW και, σε σοβαρότερες περιπτώσεις, μείωση λευκών αιμοσφαιρίων ή αιμοπεταλίων. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν μουδιάσματα, αίσθημα «βελονών», απώλεια αισθητικότητας, αστάθεια στη βάδιση, διαταραχές ισορροπίας, αδυναμία, προβλήματα μνήμης ή αλλαγές διάθεσης.

Ιδιαίτερα σημαντικό είναι ότι τα νευρολογικά συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν χωρίς σοβαρή αναιμία ή χωρίς χαρακτηριστικά αυξημένο MCV. Για αυτό μία φυσιολογική γενική αίματος δεν αρκεί για να αποκλείσει κλινικά σημαντική ανεπάρκεια Β12, όταν υπάρχουν συμβατά συμπτώματα.

Για αναλυτική ενημέρωση σχετικά με την ίδια τη βιταμίνη, δείτε τον οδηγό Βιταμίνη Β12: Φυσιολογικές Τιμές, Έλλειψη, Συμπτώματα και Θεραπεία. Το παρόν άρθρο επικεντρώνεται στην αυτοάνοση γαστρίτιδα ως υποκείμενη αιτία.

7Φερριτίνη και σιδηροπενία: γιατί μπορεί να προηγούνται της χαμηλής Β12

Η φερριτίνη είναι ο βασικός εργαστηριακός δείκτης των αποθηκών σιδήρου. Στην αυτοάνοση γαστρίτιδα, η μείωση της γαστρικής οξύτητας μπορεί να δυσκολεύει την απορρόφηση του σιδήρου από τη διατροφή. Για αυτό, η χαμηλή φερριτίνη μπορεί να αποτελεί πρώιμη εκδήλωση της νόσου, ακόμη και πριν εμφανιστεί χαμηλή Β12 ή μακροκυτταρική αναιμία.

Ένας ασθενής μπορεί να έχει πραγματική σιδηροπενία με φυσιολογική αιμοσφαιρίνη. Σε αυτό το στάδιο, οι αποθήκες έχουν μειωθεί, αλλά ο οργανισμός διατηρεί ακόμη την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η κόπωση, η τριχόπτωση, η μειωμένη αντοχή, τα εύθραυστα νύχια ή τα ανήσυχα πόδια μπορούν να εμφανιστούν ακόμη και χωρίς εγκατεστημένη αναιμία.

Φυσικά, η χαμηλή φερριτίνη δεν αποδίδεται αυτόματα στην αυτοάνοση γαστρίτιδα. Απαιτείται έλεγχος για απώλειες αίματος, έντονη έμμηνο ρύση, γαστρεντερική αιμορραγία, κοιλιοκάκη, ανεπαρκή πρόσληψη ή άλλες αιτίες. Η αυτοάνοση γαστρίτιδα αποκτά μεγαλύτερη πιθανότητα όταν η σιδηροπενία επιμένει, επανέρχεται μετά τη θεραπεία ή συνδυάζεται με χαμηλή Β12, αυτοάνοσο ιστορικό ή θετικά αντισώματα.

Ένα ακόμη σημαντικό σημείο είναι ότι σιδηροπενία και ανεπάρκεια Β12 μπορούν να συνυπάρχουν. Η πρώτη τείνει να μειώνει το MCV, ενώ η δεύτερη να το αυξάνει. Όταν υπάρχουν μαζί, το MCV μπορεί να φαίνεται φυσιολογικό και να δημιουργεί ψευδή αίσθηση ασφάλειας.

Χρήσιμα σχετικά άρθρα: Εξέταση Φερριτίνης και Σίδηρος, Φερριτίνη, Τρανσφερρίνη, TIBC και % Κορεσμός.

8Γενική αίματος, MCV και RDW: πώς φαίνεται η νόσος στο αίμα

Η γενική αίματος αποτελεί μία από τις βασικές πρώτες εξετάσεις στη διερεύνηση κόπωσης, ωχρότητας, χαμηλής Β12 ή χαμηλής φερριτίνης. Η αιμοσφαιρίνη δείχνει αν υπάρχει αναιμία, ενώ το MCV, το MCH και το RDW βοηθούν να καταλάβουμε τον πιθανό τύπο και το στάδιο της διαταραχής.

Το φυσιολογικό MCV δεν αποκλείει την αυτοάνοση γαστρίτιδα ή τη μικτή ανεπάρκεια. Εάν η έλλειψη σιδήρου μειώνει το μέγεθος των ερυθρών και η έλλειψη Β12 το αυξάνει, ο μέσος αριθμός μπορεί να παραμείνει μέσα στα όρια ενώ ο ασθενής έχει δύο σημαντικά προβλήματα ταυτόχρονα.

Δείτε επίσης τον οδηγό Γενική Αίματος και τον κεντρικό οδηγό Αναιμία, Σίδηρος & Φερριτίνη.

9Anti-IF: τι δείχνουν τα αντισώματα έναντι ενδογενούς παράγοντα

Τα Anti-IF είναι αντισώματα που στρέφονται εναντίον του ενδογενούς παράγοντα. Ο ενδογενής παράγοντας είναι απαραίτητος για την απορρόφηση της βιταμίνης Β12. Όταν η λειτουργία του διαταραχθεί λόγω αυτοαντισωμάτων ή απώλειας των κυττάρων που τον παράγουν, η απορρόφηση της Β12 μειώνεται σημαντικά.

Η εξέταση Anti-IF είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν υπάρχει χαμηλή Β12, μακροκυττάρωση, αναιμία, νευρολογικά συμπτώματα ή υποψία αυτοάνοσης γαστρίτιδας. Ένα θετικό αποτέλεσμα, σε κατάλληλο κλινικό πλαίσιο, αποτελεί ισχυρή ένδειξη ότι η ανεπάρκεια Β12 οφείλεται σε αυτοάνοσο μηχανισμό.

Ωστόσο, η εξέταση δεν είναι θετική σε όλους τους ασθενείς με αυτοάνοση γαστρίτιδα ή κακοήθη αναιμία. Αυτό σημαίνει ότι ένα αρνητικό Anti-IF δεν αποκλείει τη διάγνωση. Όταν η υποψία παραμένει, μπορεί να χρειαστούν APCA, γαστρίνη, έλεγχος των αποθηκών σιδήρου, γαστροσκόπηση ή ιστολογική επιβεβαίωση.

Το Anti-IF δεν είναι εξέταση για κάθε περιστατικό κόπωσης. Έχει αξία όταν το ερώτημα είναι συγκεκριμένο: υπάρχει αυτοάνοση διαταραχή που εξηγεί χαμηλή Β12, κακοήθη αναιμία ή συμβατό κλινικό και εργαστηριακό μοτίβο;

Για λεπτομερή ανάλυση της εξέτασης, δείτε τον ειδικό οδηγό Αντισώματα έναντι Ενδογενούς Παράγοντα: Anti-IF, Β12 & Κακοήθης Αναιμία.

10APCA: τι σημαίνουν τα αντισώματα έναντι γαστρικών τοιχωματικών κυττάρων

Τα APCA, δηλαδή τα αντισώματα έναντι των γαστρικών τοιχωματικών κυττάρων, στοχεύουν κύτταρα του στομάχου που σχετίζονται με την παραγωγή οξέος και ενδογενούς παράγοντα. Η παρουσία τους μπορεί να υποστηρίξει την ύπαρξη αυτοάνοσης γαστρίτιδας, ιδιαίτερα όταν ο ασθενής έχει χαμηλή φερριτίνη, χαμηλή Β12 ή σχετικό αυτοάνοσο ιστορικό.

Τα APCA μπορούν να εμφανιστούν νωρίτερα στην πορεία της νόσου, πριν αναπτυχθεί εμφανής κακοήθης αναιμία. Για αυτό είναι χρήσιμα σε περιστατικά όπου υπάρχει υποψία πρώιμης αυτοάνοσης γαστρικής βλάβης. Ωστόσο, δεν είναι τόσο ειδικά όσο τα Anti-IF και μπορεί να ανιχνευθούν και σε άτομα με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα ή χωρίς πλήρως τεκμηριωμένη ατροφική γαστρίτιδα.

Σε πολύ προχωρημένη ατροφία, τα APCA μπορεί να μην είναι πλέον έντονα ανιχνεύσιμα, επειδή έχει μειωθεί σημαντικά ο κυτταρικός στόχος τους. Έτσι, ούτε ένα αρνητικό APCA αποκλείει πλήρως τη νόσο, ούτε ένα θετικό APCA αρκεί μόνο του για να τεθεί οριστική διάγνωση.

Η πρακτική αξία των APCA βρίσκεται στον συνδυασμό τους με τη Β12, τη φερριτίνη, τη γενική αίματος, τα Anti-IF, τη γαστρίνη και, όταν είναι αναγκαίο, τα ενδοσκοπικά ή ιστολογικά ευρήματα. Έτσι αποφεύγεται η υπερδιάγνωση από ένα μεμονωμένο θετικό αντίσωμα και η υποδιάγνωση από ένα μεμονωμένο αρνητικό αποτέλεσμα.

Με απλά λόγια, τα APCA δείχνουν ότι μπορεί να υπάρχει ανοσολογική επίθεση στα κύτταρα του στομάχου, ενώ τα Anti-IF δείχνουν πιο ειδικά ότι μπορεί να έχει διαταραχθεί ο μηχανισμός απορρόφησης της Β12.

11Γαστρίνη, πεψινογόνα και άλλοι δείκτες: πότε προσθέτουν χρήσιμη πληροφορία

Όταν μειώνεται το γαστρικό οξύ, ο οργανισμός προσπαθεί να αντιδράσει αυξάνοντας την παραγωγή γαστρίνης. Η γαστρίνη είναι μία ορμόνη που διεγείρει το στομάχι να παράγει οξύ. Σε αυτοάνοση γαστρίτιδα με σημαντική υποχλωρυδρία ή αχλωρυδρία, η γαστρίνη μπορεί να είναι αυξημένη.

Η αυξημένη γαστρίνη μπορεί να ενισχύσει την υποψία, ιδίως όταν υπάρχουν θετικά αντισώματα, χαμηλή Β12 ή τεκμηριωμένη ατροφία. Ωστόσο, δεν είναι ειδική μόνο για αυτοάνοση γαστρίτιδα. Μπορεί να αυξηθεί και σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα καταστολής του γαστρικού οξέος, κυρίως αναστολείς αντλίας πρωτονίων, ή σε άλλες σπανιότερες καταστάσεις.

Για αυτό, η τιμή της γαστρίνης ερμηνεύεται πάντοτε σε συνδυασμό με το ιστορικό φαρμάκων. Ο ασθενής δεν πρέπει να διακόπτει μόνος του θεραπεία για το στομάχι πριν από την εξέταση, καθώς η διακοπή μπορεί να μην είναι ασφαλής ή κατάλληλη για τον λόγο που λαμβάνει τη συγκεκριμένη αγωγή.

Τα πεψινογόνα μπορούν σε ορισμένα διαγνωστικά σχήματα να προσφέρουν πληροφορίες για την έκταση της ατροφίας του σώματος του στομάχου. Χαμηλό πεψινογόνο Ι ή χαμηλός λόγος πεψινογόνου Ι/ΙΙ μπορεί να συσχετίζεται με γαστρική ατροφία. Δεν αποτελούν όμως υποκατάστατο της γαστροσκόπησης με βιοψίες όταν χρειάζεται ιστολογική εκτίμηση.

Οι πρόσθετοι αυτοί δείκτες είναι χρήσιμοι όταν απαντούν σε συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα. Δεν χρειάζεται να γίνονται όλοι σε κάθε άτομο με κόπωση ή μεμονωμένη χαμηλή φερριτίνη.

12Ποιες εξετάσεις χρειάζονται στη διερεύνηση της αυτοάνοσης γαστρίτιδας

Δεν υπάρχει μία μοναδική εξέταση που να διαγιγνώσκει πλήρως την αυτοάνοση γαστρίτιδα σε όλους τους ασθενείς. Η διερεύνηση προσαρμόζεται στο κλινικό σενάριο: άλλος έλεγχος χρειάζεται όταν το πρώτο εύρημα είναι χαμηλή φερριτίνη, άλλος όταν υπάρχει σοβαρή χαμηλή Β12 ή νέα μακροκυτταρική αναιμία.

Ο συνδυασμός εξετάσεων είναι σημαντικός επειδή η νόσος μπορεί να εμφανίζεται διαφορετικά σε κάθε στάδιο. Ένας ασθενής με χαμηλή φερριτίνη και φυσιολογική Β12 μπορεί να βρίσκεται σε διαφορετική φάση από έναν ασθενή με υψηλό MCV, νευρολογικά συμπτώματα και θετικό Anti-IF.

Η επιλογή των εξετάσεων και η ερμηνεία τους πρέπει να γίνεται από ιατρό, ειδικά όταν υπάρχουν σοβαρά συμπτώματα, σημαντική αναιμία, νευρολογικές εκδηλώσεις ή ανάγκη ενδοσκοπικού ελέγχου.

13Γαστροσκόπηση και βιοψίες: γιατί δεν αρκούν μόνο οι εξετάσεις αίματος

Οι εξετάσεις αίματος μπορούν να δείξουν ότι υπάρχει ανεπάρκεια Β12, σιδηροπενία ή ανοσολογική ένδειξη αυτοάνοσης γαστρικής βλάβης. Δεν μπορούν, όμως, να δείξουν άμεσα την έκταση της ατροφίας στο στομάχι, την παρουσία εντερικής μεταπλασίας ή πιθανών αλλοιώσεων που χρειάζονται ειδική αντιμετώπιση.

Η γαστροσκόπηση με βιοψίες επιτρέπει στον γαστρεντερολόγο να αξιολογήσει τον βλεννογόνο και να λάβει δείγματα από συγκεκριμένες περιοχές του στομάχου. Στην αυτοάνοση γαστρίτιδα, η προσβολή εντοπίζεται συνήθως κυρίως στο σώμα και στον θόλο του στομάχου, ενώ το άντρο μπορεί να επηρεάζεται διαφορετικά ή λιγότερο.

Σε ασθενείς με νέα διάγνωση κακοήθους αναιμίας ή ισχυρά ύποπτη αυτοάνοση γαστρίτιδα, η γαστροσκόπηση μπορεί να έχει σημασία όχι μόνο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, αλλά και για τον αποκλεισμό νεοπλασματικών αλλοιώσεων και τον σχεδιασμό μελλοντικής παρακολούθησης.

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε άτομο με οριακή Β12 χρειάζεται αυτομάτως γαστροσκόπηση. Η απόφαση βασίζεται στο συνολικό πλαίσιο: συμπτώματα, ηλικία, αντισώματα, τιμές φερριτίνης και Β12, ιστορικό, παρουσία αναιμίας και τυχόν σημεία κινδύνου όπως απώλεια βάρους, αιμορραγία ή επίμονη δυσπεψία.

Η ενδοσκόπηση και η ιστολογική εξέταση είναι ιδιαίτερα σημαντικές επειδή η θεραπεία της ανεπάρκειας διορθώνει το αίμα, αλλά δεν απαντά από μόνη της στο ερώτημα πόσο έχει επηρεαστεί ο γαστρικός βλεννογόνος.

14Helicobacter pylori και διαφορική διάγνωση: τι άλλο μπορεί να προκαλεί ατροφία ή ανεπάρκειες

Η αυτοάνοση γαστρίτιδα δεν είναι η μοναδική αιτία γαστρικής ατροφίας. Η χρόνια λοίμωξη από Helicobacter pylori μπορεί επίσης να προκαλέσει μακροχρόνια φλεγμονή του στομάχου, ατροφία και αυξημένο γαστρικό κίνδυνο. Οι δύο καταστάσεις μπορεί να έχουν κοινά χαρακτηριστικά και, σε ορισμένους ασθενείς, να συνυπάρχουν.

Η αναζήτηση H. pylori είναι σημαντική, επειδή όταν ανιχνεύεται μπορεί να χρειάζεται θεραπεία εκρίζωσης και μετέπειτα επιβεβαίωση ότι η λοίμωξη έχει αντιμετωπιστεί. Η κατάλληλη εξέταση εξαρτάται από το κλινικό πλαίσιο, από το αν γίνεται γαστροσκόπηση και από φάρμακα που μπορεί να επηρεάσουν το αποτέλεσμα.

Η χαμηλή Β12 μπορεί να σχετίζεται επίσης με ανεπαρκή διατροφική πρόσληψη, χορτοφαγική ή αυστηρά vegan διατροφή χωρίς επαρκή συμπληρώματα, προηγούμενο χειρουργείο στομάχου ή εντέρου, παθήσεις του τελικού ειλεού ή ορισμένα φάρμακα. Η χαμηλή φερριτίνη μπορεί να οφείλεται σε αιμορραγία, έντονη έμμηνο ρύση, κοιλιοκάκη, κύηση, αυξημένες ανάγκες ή ανεπαρκή πρόσληψη.

Επιπλέον, η μακροκυττάρωση δεν οφείλεται αποκλειστικά σε έλλειψη Β12. Μπορεί να εμφανιστεί σε έλλειψη φυλλικού, ηπατική νόσο, κατανάλωση αλκοόλ, υποθυρεοειδισμό, ορισμένα φάρμακα ή αιματολογικά νοσήματα. Η εξέταση πρέπει επομένως να αξιολογείται με βάση όλη την κλινική εικόνα.

Η σωστή διάγνωση δεν επιτυγχάνεται με μία ετικέτα, αλλά με οργανωμένη διερεύνηση που εξηγεί γιατί ο ασθενής έχει χαμηλή Β12, χαμηλή φερριτίνη, αναιμία ή γαστρική ατροφία.

15Σχέση με Hashimoto, λεύκη, διαβήτη τύπου 1 και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα

Η αυτοάνοση γαστρίτιδα εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα που έχουν ήδη κάποιο άλλο αυτοάνοσο νόσημα. Η συσχέτιση είναι ιδιαίτερα γνωστή με τα αυτοάνοσα νοσήματα του θυρεοειδούς, όπως η θυρεοειδίτιδα Hashimoto και η νόσος Graves. Αυτός είναι ο λόγος που σε έναν ασθενή με γνωστή θυρεοειδική αυτοανοσία και ανεξήγητη χαμηλή φερριτίνη ή χαμηλή Β12, ο ιατρός μπορεί να εξετάσει και την πιθανότητα αυτοάνοσης γαστρίτιδας.

Η νόσος μπορεί επίσης να συνυπάρχει με λεύκη, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια, κοιλιοκάκη ή άλλες αυτοάνοσες καταστάσεις. Σε ορισμένα άτομα, οι διαταραχές αυτές αποτελούν μέρος ευρύτερου αυτοάνοσου προφίλ και απαιτούν στοχευμένη, όχι αδιάκριτη, διερεύνηση.

Η ύπαρξη άλλου αυτοάνοσου νοσήματος δεν αρκεί για να τεθεί διάγνωση αυτοάνοσης γαστρίτιδας. Αντίστοιχα, ένα θετικό APCA χωρίς συμπτώματα, χωρίς ανεπάρκεια και χωρίς επιβεβαιωμένη γαστρική ατροφία δεν πρέπει να ερμηνεύεται υπερβολικά. Η διάγνωση απαιτεί συσχέτιση.

Στην αντίθετη κατεύθυνση, όταν ένας ασθενής διαγνωστεί με αυτοάνοση γαστρίτιδα, ο ιατρός μπορεί να ελέγξει αν υπάρχουν συμπτώματα που υποδηλώνουν συνοδό θυρεοειδική ή άλλη αυτοάνοση νόσο. Η επιλογή των πρόσθετων εξετάσεων εξαρτάται από το ιστορικό και την κλινική εικόνα.

Η επικοινωνία μεταξύ ασθενούς, μικροβιολόγου, παθολόγου, γαστρεντερολόγου και, όταν απαιτείται, ενδοκρινολόγου βοηθά να αποφευχθούν αποσπασματικές εξετάσεις χωρίς σαφή στόχο.

16Θεραπεία της έλλειψης Β12 όταν υπάρχει αυτοάνοση γαστρίτιδα

Όταν η έλλειψη Β12 προκαλείται από αυτοάνοση γαστρίτιδα, το βασικό πρόβλημα δεν είναι ότι ο ασθενής δεν καταναλώνει αρκετή Β12, αλλά ότι δεν μπορεί να την απορροφήσει φυσιολογικά μέσω του ενδογενούς παράγοντα. Για αυτό η θεραπεία πρέπει να σχεδιάζεται με βάση τη δυσαπορρόφηση και όχι μόνο τη διατροφή.

Σε επιβεβαιωμένη ή ισχυρά ύποπτη αυτοάνοση γαστρίτιδα ως αιτία ανεπάρκειας Β12, η θεραπεία μπορεί να απαιτεί δια βίου αναπλήρωση, συχνά με ενδομυϊκή χορήγηση, σύμφωνα με την εκτίμηση του θεράποντος ιατρού. Το ακριβές σχήμα εξαρτάται από τη βαρύτητα της ανεπάρκειας, τα συμπτώματα, το αν υπάρχουν νευρολογικές εκδηλώσεις και την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Όταν υπάρχουν μουδιάσματα, διαταραχές βάδισης, σημαντική αδυναμία ή άλλη νευρολογική εικόνα, η θεραπεία δεν πρέπει να καθυστερεί αδικαιολόγητα περιμένοντας κάθε πιθανό αποτέλεσμα. Η παρατεταμένη ανεπάρκεια Β12 μπορεί να προκαλέσει νευρολογικές βλάβες που δεν υποχωρούν πλήρως, ακόμη και αν αργότερα διορθωθεί η εργαστηριακή τιμή.

Μετά την έναρξη θεραπείας, η γενική αίματος και τα συμπτώματα μπορεί να βελτιωθούν σταδιακά. Τα αιματολογικά ευρήματα συνήθως ανταποκρίνονται ταχύτερα από τα νευρολογικά. Η παρακολούθηση γίνεται με βάση την κλινική ανταπόκριση και τις οδηγίες του θεράποντος και όχι με αυθαίρετη διακοπή της θεραπείας όταν μία τιμή βρεθεί φυσιολογική.

Η θεραπεία με Β12 διορθώνει την ανεπάρκεια, αλλά δεν εξαφανίζει την αυτοάνοση ατροφία του στομάχου. Για αυτό η γαστρεντερολογική αξιολόγηση παραμένει σημαντική, ακόμη και όταν ο ασθενής αισθάνεται καλύτερα.

17Αντιμετώπιση χαμηλής φερριτίνης και σιδηροπενίας

Η χαμηλή φερριτίνη στην αυτοάνοση γαστρίτιδα χρειάζεται προσεκτική προσέγγιση, επειδή μπορεί να εμφανιστεί νωρίς και να υποτροπιάζει. Η θεραπεία δεν περιορίζεται στο να χορηγηθεί σίδηρος για μερικές εβδομάδες. Πρέπει παράλληλα να αναζητηθεί ο λόγος της έλλειψης και να εκτιμηθεί αν υπάρχει μειωμένη απορρόφηση, συνεχιζόμενη απώλεια ή συνδυασμός παραγόντων.

Ο σίδηρος μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα ή ενδοφλέβια, ανάλογα με την ένταση της ανεπάρκειας, την ύπαρξη αναιμίας, την ανοχή στα σκευάσματα, την απορρόφηση, τα συμπτώματα και την κρίση του ιατρού. Σε ασθενείς με μειωμένη απορρόφηση ή αδυναμία ανταπόκρισης στην από του στόματος θεραπεία, μπορεί να εξεταστούν διαφορετικές επιλογές.

Η παρακολούθηση δεν βασίζεται αποκλειστικά στον σίδηρο ορού, επειδή η τιμή του μπορεί να μεταβάλλεται μέσα στην ημέρα και να επηρεάζεται από πρόσφατη λήψη σκευάσματος. Η φερριτίνη, ο κορεσμός τρανσφερρίνης, η γενική αίματος και η κλινική εικόνα προσφέρουν συνήθως πιο ολοκληρωμένη αξιολόγηση.

Εάν η φερριτίνη αυξάνεται προσωρινά με τη θεραπεία αλλά μειώνεται ξανά σύντομα, αυτό δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως απλό «χαμηλό σίδηρο» χωρίς αιτιολογικό έλεγχο. Μπορεί να υπάρχει χρόνια αιμορραγία, δυσαπορρόφηση, μη θεραπευμένη γαστρική νόσος ή άλλο αίτιο που απαιτεί αντιμετώπιση.

Η κατανόηση της σχέσης μεταξύ αυτοάνοσης γαστρίτιδας και σιδηροπενίας είναι σημαντική, επειδή σε ορισμένους ασθενείς η χαμηλή φερριτίνη είναι το πρώτο εργαστηριακό «σήμα» αρκετά χρόνια πριν από την κακοήθη αναιμία.

18Μακροχρόνια παρακολούθηση: ατροφία, μεταπλασία και γαστρικός κίνδυνος

Η αυτοάνοση γαστρίτιδα δεν αφορά μόνο τις ελλείψεις βιταμινών ή σιδήρου. Η χρόνια ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για συγκεκριμένες γαστρικές νεοπλασματικές αλλοιώσεις, συμπεριλαμβανομένου του γαστρικού αδενοκαρκινώματος και των γαστρικών νευροενδοκρινικών όγκων τύπου 1.

Ο κίνδυνος αυτός δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής με αυτοάνοση γαστρίτιδα θα εμφανίσει καρκίνο. Σημαίνει ότι η νόσος χρειάζεται σωστή εκτίμηση και, σε επιλεγμένους ασθενείς, οργανωμένη ενδοσκοπική παρακολούθηση. Η παρακολούθηση καθορίζεται από το ιστολογικό στάδιο, την έκταση της ατροφίας ή μεταπλασίας, την παρουσία πολυπόδων ή άλλων αλλοιώσεων, το οικογενειακό ιστορικό και τη συνολική κατάσταση του ασθενούς.

Οι σύγχρονες ευρωπαϊκές οδηγίες MAPS III αναφέρουν ότι σε ασθενείς με αυτοάνοση γαστρίτιδα μπορεί να εξετάζεται υψηλής ποιότητας ενδοσκοπική παρακολούθηση ανά τριετία για ανίχνευση γαστρικού καρκίνου και νευροενδοκρινικών όγκων. Η απόφαση εφαρμόζεται εξατομικευμένα και δεν αντικαθιστά την αξιολόγηση από γαστρεντερολόγο.

Παράλληλα, χρειάζεται εργαστηριακή παρακολούθηση των επιπτώσεων της νόσου. Η γενική αίματος, η Β12 και οι δείκτες σιδήρου μπορεί να ελέγχονται περιοδικά, ανάλογα με τη θεραπεία, τα αρχικά ευρήματα και την κλινική εικόνα. Η ανάγκη παρακολούθησης συνεχίζεται ακόμη και όταν ο ασθενής λαμβάνει σωστά Β12 και δεν έχει πλέον αναιμία.

Η θεραπεία διορθώνει τις ελλείψεις, ενώ η παρακολούθηση προστατεύει από τις επιπλοκές της υποκείμενης χρόνιας νόσου.

19Πότε χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση

Η αυτοάνοση γαστρίτιδα συνήθως εξελίσσεται σταδιακά, αλλά οι συνέπειές της μπορεί ορισμένες φορές να χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση. Η σοβαρή έλλειψη Β12 μπορεί να προκαλέσει νευρολογικά συμπτώματα, ενώ η σημαντική αναιμία μπορεί να επιβαρύνει το καρδιαγγειακό σύστημα και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Απαιτείται έγκαιρη επικοινωνία με ιατρό όταν εμφανίζονται:

• νέο ή επιδεινούμενο μούδιασμα, αστάθεια βάδισης, αδυναμία στα άκρα ή δυσκολία στην ισορροπία,
• έντονη δύσπνοια, ταχυκαρδία, πόνος στο στήθος, λιποθυμική τάση ή μεγάλη αδυναμία,
• μαύρα κόπρανα, αίμα στον εμετό, επίμονη ναυτία ή έμετος,
• ανεξήγητη απώλεια βάρους, δυσκαταποσία ή επίμονος πόνος στο άνω μέρος της κοιλιάς,
• πολύ χαμηλή Β12 με συμβατά συμπτώματα ή σημαντική πτώση της αιμοσφαιρίνης,
• γνωστή γαστρική ατροφία με νέο σύμπτωμα ή αλλαγή της κλινικής εικόνας.

Σε νέα κακοήθη αναιμία, ισχυρή υποψία αυτοάνοσης γαστρίτιδας, επίμονη ή υποτροπιάζουσα σιδηροπενία και αυξημένο γαστρικό κίνδυνο, η παραπομπή σε γαστρεντερολόγο είναι ιδιαίτερα σημαντική.

Το μικροβιολογικό εργαστήριο συμβάλλει στη σωστή μέτρηση και συσχέτιση των εργαστηριακών δεικτών. Η τελική διάγνωση, η θεραπεία και η απόφαση για γαστροσκόπηση ή παρακολούθηση καθορίζονται από τον θεράποντα ιατρό.

20Συχνές ερωτήσεις

21Τι να θυμάστε

Η αυτοάνοση γαστρίτιδα είναι χρόνια αυτοάνοση νόσος του στομάχου που μπορεί να μειώσει το γαστρικό οξύ και τον ενδογενή παράγοντα. Οι συνέπειες μπορεί να εμφανιστούν σταδιακά, από χαμηλή φερριτίνη και σιδηροπενία έως χαμηλή Β12 και κακοήθη αναιμία.

Η χαμηλή φερριτίνη μπορεί να προηγείται της ανεπάρκειας Β12. Για αυτό η επαναλαμβανόμενη ή ανεξήγητη σιδηροπενία χρειάζεται αιτιολογικό έλεγχο και δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται μόνο με επαναλαμβανόμενα συμπληρώματα σιδήρου.

Τα Anti-IF είναι πολύ χρήσιμα όταν είναι θετικά, αλλά ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την αυτοάνοση γαστρίτιδα. Τα APCA, η γαστρίνη και η ενδοσκοπική αξιολόγηση μπορούν να βοηθήσουν όταν η υποψία παραμένει.

Η φυσιολογική αιμοσφαιρίνη ή το φυσιολογικό MCV δεν αποκλείουν πρώιμη σιδηροπενία, λειτουργική ανεπάρκεια Β12 ή μικτή αναιμία. Η σωστή ερμηνεία απαιτεί συνδυασμό γενικής αίματος, φερριτίνης, Β12, σιδήρου και των κατάλληλων αιτιολογικών εξετάσεων.

Η θεραπεία της Β12 ή του σιδήρου διορθώνει τις ελλείψεις, αλλά δεν καταργεί την ανάγκη να αξιολογηθεί το στομάχι. Σε επιβεβαιωμένη αυτοάνοση γαστρίτιδα, ο γαστρεντερολόγος αποφασίζει αν χρειάζεται γαστροσκόπηση και περιοδική παρακολούθηση.

Σε μουδιάσματα, αστάθεια, σοβαρή αδυναμία, δύσπνοια, μαύρα κόπρανα, απώλεια βάρους ή σημαντική αναιμία, χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση.

22Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Βιβλιογραφία

Επιστημονική επιμέλεια άρθρου

Δρ. Παντελής Αναγνωστόπουλος

Ιατρός Μικροβιολόγος – Βιοπαθολόγος Απόφοιτος Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Υπεύθυνος ιατρικής επιμέλειας περιεχομένου

Μικροβιολογικό Εργαστήριο Λαμίας Έσλιν 19, Λαμία 35100

Επικοινωνία με το εργαστήριο

Σταθερό: +30 22310 66841

Κινητό: +30 6972 860905

Κλήση WhatsApp Viber Messenger

Δευτέρα–Παρασκευή 07:00–13:30