1

Τι είναι το ερυσίπελας;

Το ερυσίπελας είναι οξεία βακτηριακή λοίμωξη του δέρματος που προσβάλλει κυρίως την επιδερμίδα, το ανώτερο χόριο και τα επιπολής λεμφαγγεία. Κλασικά εμφανίζεται με αιφνίδια έναρξη, πυρετό, πόνο, θερμή ερυθρή πλάκα και σαφή, συχνά υπερυψωμένα όρια.

Η εικόνα αυτή το ξεχωρίζει από άλλες λοιμώξεις μαλακών μορίων, ιδιαίτερα από την κυτταρίτιδα, η οποία συνήθως επεκτείνεται βαθύτερα και έχει πιο ασαφή όρια. Παρότι αρκετά περιστατικά είναι ήπια όταν αντιμετωπίζονται έγκαιρα, το ερυσίπελας δεν πρέπει να υποτιμάται, γιατί μπορεί να εξελιχθεί γρήγορα και να δώσει επιπλοκές, ειδικά σε άτομα με λεμφοίδημα, σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια φλεβική ανεπάρκεια.

2

Αίτια και μικροβιολογία

Ο συχνότερος υπεύθυνος μικροοργανισμός είναι ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, κυρίως ο Streptococcus pyogenes (ομάδας Α). Σε ορισμένα περιστατικά μπορεί να εμπλέκονται και άλλοι β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι, όπως ομάδων C ή G. Το κλασικό ερυσίπελας είναι κατά κανόνα στρεπτοκοκκική λοίμωξη, γι’ αυτό και η εμπειρική θεραπεία συνήθως στοχεύει πρώτα τους στρεπτόκοκκους.

Ο Staphylococcus aureus είναι λιγότερο τυπικός παθογόνος για το ερυσίπελας και συχνότερα απασχολεί στη κυτταρίτιδα, σε αποστήματα, σε τραύματα ή σε επιμολυσμένες δερματικές βλάβες. Αυτό έχει πρακτική σημασία, επειδή δεν χρειάζεται κάθε ερυθρό, επώδυνο πόδι «ευρεία» κάλυψη για όλα τα πιθανά μικρόβια.

3

Μεταδίδεται; Πώς ξεκινά η λοίμωξη;

Το ερυσίπελας δεν θεωρείται συνήθως «κολλητικό» με τον τρόπο που είναι μια ιογενής λοίμωξη του αναπνευστικού. Για να αναπτυχθεί λοίμωξη χρειάζεται συνήθως μία πύλη εισόδου στο δέρμα. Δηλαδή το πρόβλημα δεν είναι τόσο η απλή επαφή με το μικρόβιο, όσο το ότι ο μικροοργανισμός βρίσκει τρόπο να περάσει μέσα από ένα δέρμα που έχει ήδη υποστεί βλάβη.

Τέτοιες πύλες εισόδου είναι οι ρωγμές στις πτέρνες, η μυκητίαση ανάμεσα στα δάκτυλα, οι εκδορές, τα τσιμπήματα, τα φλεβικά ή διαβητικά έλκη, οι δερματίτιδες και κάθε μικρό ή μεγάλο τραύμα. Στο πρόσωπο, η λοίμωξη μπορεί να ξεκινήσει από μικρές ρωγμές γύρω από τη μύτη ή από βλάβες του δέρματος μετά από έντονο καθαρισμό, ξύσιμο ή φλεγμονή.

Η βασική πρόληψη επομένως δεν είναι η απομόνωση, αλλά η σωστή φροντίδα του δέρματος, η γρήγορη αντιμετώπιση της μυκητίασης στα πόδια και η έγκαιρη θεραπεία σε άτομα που εμφανίζουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια.

4

Παράγοντες κινδύνου

Οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι εκείνοι που είτε ανοίγουν το δρόμο στο μικρόβιο είτε δυσκολεύουν την άμυνα του οργανισμού και τη σωστή λεμφική/φλεβική παροχέτευση. Στην κλινική πράξη, τα περισσότερα υποτροπιάζοντα περιστατικά σχετίζονται με την ίδια περιοχή του σώματος και σχεδόν πάντα υπάρχει κάποιος υποκείμενος λόγος που πρέπει να διορθωθεί.

5

Παθογένεση και μηχανισμός λοίμωξης

Μόλις ο στρεπτόκοκκος περάσει από την πύλη εισόδου, εγκαθίσταται στα επιφανειακά στρώματα του δέρματος και εξαπλώνεται κυρίως κατά μήκος των λεμφικών αγγείων. Αυτή η «λεμφική» επέκταση εξηγεί γιατί το ερυσίπελας εμφανίζει συχνά καθαρά και υπερυψωμένα όρια σε σύγκριση με άλλες λοιμώξεις.

Οι στρεπτόκοκκοι διαθέτουν διάφορους λοιμογόνους παράγοντες, όπως πρωτεΐνη Μ, στρεπτολυσίνες, στρεπτοκινάση και υαλουρονιδάση, που διευκολύνουν την αποφυγή της άμυνας του οργανισμού και την εξάπλωση μέσα στον ιστό. Ο οργανισμός απαντά με έντονη φλεγμονώδη αντίδραση, γι’ αυτό εμφανίζονται γρήγορα οίδημα, ερυθρότητα, θερμότητα και πόνος.

Σε άτομα με χρόνια βλάβη των λεμφικών αγγείων, κάθε επεισόδιο ερυσίπελας αφήνει πίσω του περισσότερη βλάβη και έτσι δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος υποτροπών. Αυτός είναι ο λόγος που το λεμφοίδημα δεν είναι απλώς «ένας παράγοντας κινδύνου», αλλά συχνά το κεντρικό πρόβλημα που πρέπει να αντιμετωπιστεί.

6

Συμπτώματα και κλινική εικόνα

Το ερυσίπελας συνήθως ξεκινά απότομα. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν ότι πρώτα εμφανίστηκαν ρίγος, πυρετός και έντονη κακουχία και στη συνέχεια, μέσα σε λίγες ώρες, έγινε εμφανής η βλάβη στο δέρμα. Η περιοχή είναι θερμή, πονάει, «τραβάει» και συχνά διογκώνεται.

Η πιο συχνή εντόπιση είναι τα κάτω άκρα. Μπορεί όμως να εμφανιστεί και στο πρόσωπο, ιδιαίτερα γύρω από τη μύτη και τα μάγουλα. Σε ορισμένους ασθενείς υπάρχουν και ερυθρές γραμμές που δείχνουν λεμφαγγειίτιδα ή ευαισθησία στους γειτονικούς λεμφαδένες.

7

Ερυσίπελας ή κυτταρίτιδα;

Το πιο συχνό διαγνωστικό δίλημμα είναι αν πρόκειται για ερυσίπελας ή για κυτταρίτιδα. Και οι δύο είναι βακτηριακές λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων, όμως το ερυσίπελας είναι πιο επιφανειακό και γι’ αυτό συνήθως φαίνεται πιο «καθαρά» στο δέρμα.

Στην πράξη όμως υπάρχει συχνά επικάλυψη και οι δύο όροι χρησιμοποιούνται κάποιες φορές μερικώς αλληλοκαλυπτόμενα. Το κρίσιμο δεν είναι μόνο η ονομασία, αλλά να αναγνωριστεί αν χρειάζεται γρήγορη αντιβίωση, αν υπάρχει απόστημα, αν πρόκειται για νεκρωτική λοίμωξη ή αν το πρόβλημα είναι άλλη κατάσταση, όπως θρόμβωση ή δερματίτιδα.

8

Διάγνωση

Η διάγνωση του ερυσίπελας είναι κυρίως κλινική. Δηλαδή ο γιατρός την θέτει βασιζόμενος στην εικόνα του δέρματος, στο ιστορικό και στην πορεία των συμπτωμάτων. Δεν υπάρχει ένα «ειδικό τεστ» που να χρειάζεται σε κάθε περίπτωση.

Τα πιο ισχυρά στοιχεία υπέρ του ερυσίπελας είναι η οξεία έναρξη, ο πυρετός, η θερμή και επώδυνη πλάκα, τα καθαρά όρια και η παρουσία μιας πιθανής πύλης εισόδου. Η κλινική εξέταση πρέπει να ψάξει επίσης για μυκητίαση ποδιών, ρωγμές, έλκη, τραύματα ή λεμφοίδημα, γιατί αυτά επηρεάζουν και τη θεραπεία και την πρόληψη.

9

Εξετάσεις αίματος, καλλιέργειες και απεικόνιση

Στα τυπικά περιστατικά εξωνοσοκομειακού ερυσίπελας, οι εξετάσεις αίματος δεν είναι πάντα απαραίτητες. Μπορεί όμως να ζητηθούν όταν ο ασθενής είναι πιο βαριά άρρωστος, όταν υπάρχει διαγνωστική αμφιβολία, όταν υποψιαζόμαστε επιπλοκές ή όταν χρειάζεται νοσηλεία.

Συχνά ευρήματα είναι λευκοκυττάρωση και αυξημένη CRP. Οι αιμοκαλλιέργειες έχουν σχετικά χαμηλή διαγνωστική απόδοση στα απλά περιστατικά, αλλά είναι χρήσιμες όταν υπάρχει σηπτική εικόνα, σοβαρή τοξικότητα ή σημαντική ανοσοκαταστολή. Η καλλιέργεια από την ίδια την πλάκα δίνει σπάνια ξεκάθαρη απάντηση· πιο χρήσιμο είναι να ληφθεί υλικό από πύλη εισόδου, έλκος, φυσαλίδα ή άλλο ύποπτο σημείο.

Ο υπέρηχος μαλακών μορίων βοηθά όταν πρέπει να αποκλειστεί απόστημα, ενώ το triplex φλεβών μπορεί να χρειαστεί αν το κλινικό ερώτημα είναι εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. MRI ή CT μπαίνουν κυρίως στο τραπέζι όταν υπάρχει υποψία νεκρωτικής λοίμωξης ή βαθύτερης επέκτασης.

10

Διαφορική διάγνωση

Δεν είναι κάθε κόκκινο, ζεστό και πρησμένο άκρο ερυσίπελας. Η σωστή διαφορική διάγνωση είναι απαραίτητη γιατί ορισμένες καταστάσεις χρειάζονται τελείως διαφορετική αντιμετώπιση ή είναι πολύ πιο επείγουσες.

Οι κύριες καταστάσεις που πρέπει να αποκλειστούν είναι η κυτταρίτιδα, η νεκρωτική φασκίτιδα, η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, η θρομβοφλεβίτιδα, η δερματίτιδα εξ επαφής, ο έρπης ζωστήρας και ορισμένες φλεγμονώδεις ή αλλεργικές δερματοπάθειες.

11

Επιπλοκές

Τα περισσότερα περιστατικά υποχωρούν ομαλά με σωστή θεραπεία, αλλά το ερυσίπελας μπορεί να προκαλέσει τόσο τοπικές όσο και συστηματικές επιπλοκές. Τοπικά μπορεί να εμφανιστούν φυσαλίδες, νεκρωτικές αλλοιώσεις, αποστήματα, καθυστερημένη επούλωση ή επιδείνωση προϋπάρχοντος έλκους.

Συστηματικά, το πρόβλημα μπορεί να προχωρήσει σε βακτηριαιμία, σήψη και πολύ σπάνια σε τοξικό στρεπτοκοκκικό σύνδρομο. Η πιο σημαντική μακροπρόθεσμη επιπλοκή είναι η βλάβη των λεμφικών αγγείων, που κάνει τον ασθενή πιο ευάλωτο σε νέα επεισόδια.

Γι’ αυτό κάθε επεισόδιο δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται αποκομμένα. Η σωστή ερώτηση δεν είναι μόνο «πώς θα περάσει τώρα;», αλλά και «τι το προκάλεσε και πώς θα μην ξανασυμβεί;».

12

Θεραπεία: γενικές αρχές

Η θεραπεία στηρίζεται σε τρεις βασικούς άξονες: έγκαιρη αντιβιοτική αγωγή, υποστηρικτικά μέτρα και διόρθωση της πύλης εισόδου ή των παραγόντων κινδύνου. Η απλή χορήγηση αντιβιοτικού χωρίς να διορθωθεί η μυκητίαση, το λεμφοίδημα ή οι ρωγμές του δέρματος συχνά δεν αρκεί για τη μακροχρόνια λύση.

Στην καθημερινή πράξη βοηθούν πολύ η ανύψωση του άκρου, η ανάπαυση, η παρακεταμόλη για πόνο και πυρετό και η σήμανση των ορίων της βλάβης με μαρκαδόρο ώστε να παρακολουθείται αντικειμενικά η πορεία. Αυτό βοηθά να ξεχωρίσουμε πότε η εικόνα σταθεροποιείται και πότε επεκτείνεται παρά την αγωγή.

Σε ήπια και μέτρια περιστατικά, αναμένεται συνήθως βελτίωση μέσα στις πρώτες 48–72 ώρες. Αν δεν συμβεί αυτό, πρέπει να επανεκτιμηθεί η διάγνωση, η συμμόρφωση στη θεραπεία, η πιθανότητα αποστήματος ή κάλυψης άλλου παθογόνου.

13

Αντιβιοτικά και πρακτικές οδηγίες

Επειδή το ερυσίπελας είναι κατά βάση στρεπτοκοκκική λοίμωξη, τα αντιβιοτικά πρώτης γραμμής είναι συνήθως πενικιλίνες ή κεφαλοσπορίνες 1ης γενιάς. Σε ασθενείς που μπορούν να αντιμετωπιστούν εκτός νοσοκομείου, η αγωγή είναι συνήθως από το στόμα και η διάρκεια κυμαίνεται συχνά στις 5–7 ημέρες, με παράταση όταν η ανταπόκριση είναι βραδύτερη.

Σε αλλεργία πενικιλίνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί κλινδαμυκίνη ή άλλες εναλλακτικές, ανάλογα με το ιστορικό και την τοπική αντοχή. Κάλυψη για MRSA δεν δίνεται ρουτίνα· εξετάζεται όταν υπάρχουν αποστήματα, τραύμα, παλιό MRSA ή αποτυχία της αρχικής θεραπείας.

14

Πότε χρειάζεται νοσηλεία ή επείγουσα εκτίμηση;

Νοσηλεία ή επείγουσα εκτίμηση χρειάζεται όταν υπάρχει βαριά συστηματική εικόνα, ταχεία επέκταση της λοίμωξης, υποψία νέκρωσης ή όταν ο ασθενής δεν μπορεί να πάρει ή να απορροφήσει σωστά αγωγή από το στόμα. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτεί το ερυσίπελας στο πρόσωπο, ειδικά γύρω από τα μάτια.

15

Πρόληψη, υγιεινή και φροντίδα δέρματος

Η σωστή πρόληψη ξεκινά από τη φροντίδα του δέρματος. Στα κάτω άκρα, πρέπει να δίνεται μεγάλη προσοχή στη μυκητίαση ανάμεσα στα δάκτυλα, στις ρωγμές της πτέρνας, στους κάλους και σε κάθε μικρή βλάβη που μπορεί να λειτουργήσει ως πύλη εισόδου.

Το δέρμα πρέπει να είναι καθαρό, στεγνό εκεί που χρειάζεται και ενυδατωμένο εκεί που είναι ξηρό. Στα μεσοδακτύλια διαστήματα θέλουμε καλό στέγνωμα και όχι βαριές κρέμες. Στις πτέρνες και στα ξηρά σημεία θέλουμε ενυδάτωση για να προληφθούν ρωγμές. Σε χρόνια φλεβική ανεπάρκεια ή οίδημα, η συμπίεση, όπου ενδείκνυται, είναι καθοριστική.

16

Υποτροπές και μακροχρόνια παρακολούθηση

Το ερυσίπελας έχει την τάση να υποτροπιάζει, ιδιαίτερα όταν το αρχικό αίτιο παραμένει. Όσο περισσότερα επεισόδια συμβαίνουν, τόσο περισσότερο επιβαρύνεται η λεμφική παροχέτευση της περιοχής και τόσο πιθανότερο γίνεται να επανεμφανιστεί. Η έννοια του «φαύλου κύκλου» είναι κεντρική εδώ.

Η μακροχρόνια παρακολούθηση περιλαμβάνει έλεγχο του οιδήματος, θεραπεία της tinea pedis, σωστή υγιεινή ποδιών, έλεγχο βάρους, καλύτερη ρύθμιση του διαβήτη όπου υπάρχει και επανεκτίμηση του ασθενούς αν εμφανίζει επαναλαμβανόμενα επεισόδια.

Σε επιλεγμένους ασθενείς με συχνές υποτροπές, ο θεράπων ιατρός μπορεί να εξετάσει το ενδεχόμενο αντιβιοτικής προφύλαξης, συνήθως με χαμηλή δόση πενικιλίνης για ορισμένο χρονικό διάστημα. Αυτό δεν αντικαθιστά τα υπόλοιπα μέτρα· είναι συμπληρωματικό.

17

Ερυσίπελας σε παιδιά

Στα παιδιά το ερυσίπελας είναι λιγότερο συχνό απ’ ό,τι στους ενήλικες, αλλά όταν εμφανίζεται έχει συχνά πιο τυπική εικόνα στο πρόσωπο. Και εδώ υπεύθυνος είναι συνήθως ο στρεπτόκοκκος. Η αντιμετώπιση βασίζεται και πάλι σε αντιβιοτική θεραπεία, όμως οι δόσεις καθορίζονται με βάση το βάρος και απαιτείται παιδιατρική εκτίμηση.

Στα παιδιά χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή όταν η βλάβη είναι κοντά στα μάτια, όταν το παιδί έχει εμέτους, αφυδάτωση, έντονη καταβολή ή δεν μπορεί να πάρει σωστά την αγωγή από το στόμα. Η έλλειψη βελτίωσης μέσα σε 48 ώρες είναι πάντα λόγος για επανέλεγχο.

18

Ερυσίπελας σε ηλικιωμένους

Στους ηλικιωμένους, το ερυσίπελας συχνά εμφανίζεται πάνω σε χρόνιο οίδημα, φλεβική ανεπάρκεια, λεμφοίδημα ή εύθραυστο δέρμα. Επιπλέον, η εικόνα μπορεί να είναι πιο άτυπη: ο πυρετός να μην είναι εντυπωσιακός, αλλά να υπάρχει σύγχυση, πτώση της λειτουργικότητας ή γενικευμένη αδυναμία.

Σημαντικό ρόλο παίζουν και η νεφρική λειτουργία, η πολυφαρμακία και ο κίνδυνος αφυδάτωσης ή πτώσης. Γι’ αυτό στους ηλικιωμένους το κατώφλι για στενότερη παρακολούθηση ή νοσηλεία είναι συνήθως χαμηλότερο. Παράλληλα, πρέπει να ελέγχονται συστηματικά το δέρμα, τα πόδια, οι πτέρνες, τα μεσοδακτύλια διαστήματα και η σωστή εφαρμογή της συμπίεσης.

19

Εγκυμοσύνη και συννοσηρότητες

Στην εγκυμοσύνη, το ερυσίπελας χρειάζεται έγκαιρη εκτίμηση, επειδή το οίδημα των κάτω άκρων και οι φυσιολογικές αλλαγές της κύησης μπορεί να ευνοούν την εμφάνιση ή να δυσκολεύουν την κλινική εκτίμηση. Τα πιο ασφαλή αντιβιοτικά είναι συνήθως οι πενικιλίνες και οι κεφαλοσπορίνες, πάντα με ιατρική οδηγία.

Σε ασθενείς με διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο, κίρρωση, ανοσοκαταστολή ή μετεγχειρητικό λεμφοίδημα, η αντιμετώπιση πρέπει να είναι πιο στενή και εξατομικευμένη. Ιδίως ο διαβήτης συνδέεται με χειρότερη επούλωση, περισσότερα έλκη και μεγαλύτερο κίνδυνο βαθύτερης λοίμωξης.

Στις συννοσηρότητες, δεν αρκεί μόνο η αντιμετώπιση της λοίμωξης. Χρειάζεται παράλληλα έλεγχος σακχάρου, νεφρικής λειτουργίας, οιδήματος και φροντίδα του δέρματος με τρόπο που να μειώνει τον κίνδυνο επανεμφάνισης.

20

Συχνές ερωτήσεις

21

Τι να θυμάστε

22

Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.