Clostridium difficile: Συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη – πλήρης ιατρικός οδηγός

1Τι είναι το Clostridium difficile;

Το Clostridium difficile είναι βακτήριο του εντέρου που μπορεί να προκαλέσει διάρροια και κολίτιδα, ιδιαίτερα μετά από λήψη αντιβιοτικών.

Στη σύγχρονη βιβλιογραφία θα το δείτε συχνά ως Clostridioides difficile, αλλά στην καθημερινή κλινική πράξη και στις αναζητήσεις των ασθενών παραμένει πολύ συχνός ο παλαιότερος όρος Clostridium difficile ή πιο απλά C. difficile / C. diff.

Το μικρόβιο αυτό έχει μια σημαντική ιδιαιτερότητα: σχηματίζει σπόρους που επιβιώνουν στο περιβάλλον για μεγάλο διάστημα. Αυτό εξηγεί γιατί μπορεί να μεταδοθεί εύκολα σε νοσοκομεία, δομές φροντίδας, τουαλέτες ή επιφάνειες που δεν έχουν καθαριστεί σωστά. Οι σπόροι είναι πολύ πιο ανθεκτικοί από άλλα κοινά βακτήρια και γι’ αυτό η λοίμωξη μπορεί να επιμένει σε έναν χώρο υγείας αν δεν εφαρμοστούν σωστά μέτρα καθαρισμού και υγιεινής.

Δεν νοσεί κάθε άτομο που έρχεται σε επαφή με το βακτήριο. Η νόσος εμφανίζεται συνήθως όταν διαταραχθεί η φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου, κυρίως μετά από αντιβιοτικά, και τότε το C. difficile υπεραναπτύσσεται και παράγει τοξίνες που προκαλούν φλεγμονή στο παχύ έντερο.

Είναι σημαντικό να ξεχωρίσουμε δύο έννοιες: άλλο η απλή παρουσία του μικροβίου στο έντερο και άλλο η ενεργός λοίμωξη. Κάποιοι άνθρωποι μπορεί να είναι φορείς χωρίς να έχουν συμπτώματα. Η ενεργός νόσος υπάρχει όταν η παρουσία του μικροβίου συνδυάζεται με συμπτώματα, κυρίως διάρροια, και με συμβατά εργαστηριακά ευρήματα.

Στους περισσότερους ασθενείς το πρόβλημα ξεκινά μετά από αντιβιοτική αγωγή, όμως αυτό δεν σημαίνει ότι απαιτείται πάντα αντιβίωση για να υπάρξει νόσος. Το C. difficile μπορεί να εμφανιστεί και στην κοινότητα, ειδικά σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας ή με συνοδά νοσήματα. Γι’ αυτό κάθε νέα και επίμονη διάρροια θέλει σωστή αξιολόγηση και όχι αυθαίρετες υποθέσεις.

2Ποια συμπτώματα προκαλεί;

Το συχνότερο σύμπτωμα είναι η υδαρής διάρροια, συνήθως μετά ή κατά τη διάρκεια αντιβιοτικής αγωγής.

Η κλινική εικόνα μπορεί να είναι πολύ ήπια ή πολύ σοβαρή. Κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν λίγες διάρροιες και κοιλιακή δυσφορία, ενώ άλλοι έντονη κολίτιδα με αφυδάτωση, πυρετό και σοβαρή γενική καταβολή.

Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι:

• υδαρείς κενώσεις, συνήθως πάνω από 3 μέσα σε 24 ώρες,
• κοιλιακός πόνος ή κράμπες,
• πυρετός,
• ναυτία και απώλεια όρεξης,
• φούσκωμα ή ευαισθησία στην κοιλιά,
• αδυναμία και σημεία αφυδάτωση。

Σε αρκετούς ασθενείς η εικόνα ξεκινά σταδιακά. Στην αρχή υπάρχει μια «περίεργη» διάρροια που μοιάζει να μην περνά, έπειτα προστίθεται αίσθημα εξάντλησης, κοιλιακές κράμπες και δυσκολία στη λήψη τροφής ή υγρών. Σε άλλους, ειδικά στους πιο ευάλωτους, η επιδείνωση μπορεί να είναι ταχύτερη.

Σε σοβαρότερες μορφές μπορεί να υπάρχει αιματηρή διάρροια, σημαντική λευκοκυττάρωση, υπόταση, ειλεός ή εικόνα τοξικού μεγάκολου. Εκεί δεν μιλάμε για μια «απλή γαστρεντερίτιδα», αλλά για επείγουσα κατάσταση που χρειάζεται γρήγορη ιατρική εκτίμηση.

Πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι δεν έχουν όλοι οι ασθενείς την ίδια ένταση συμπτωμάτων. Ένας νεότερος ασθενής μπορεί να έχει έντονη διάρροια αλλά καλή γενική κατάσταση, ενώ ένας ηλικιωμένος μπορεί να έχει σχετικά λιγότερες κενώσεις αλλά πολύ μεγαλύτερη κλινική επιβάρυνση λόγω αφυδάτωσης, νεφρικής δυσλειτουργίας ή αδυναμίας να αυτοφροντιστεί.

3Πότε πρέπει να το υποψιαστείτε;

Το C. difficile πρέπει να μπαίνει στη σκέψη όταν εμφανιστεί νέα, επίμονη διάρροια μετά από αντιβιοτικά ή πρόσφατη νοσηλεία.

Δεν είναι υποχρεωτικό να ξεκινήσουν τα συμπτώματα την ίδια ημέρα με το αντιβιοτικό. Μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της αγωγής, λίγες ημέρες αργότερα ή ακόμη και εβδομάδες μετά το τέλος της. Αυτό είναι πολύ σημαντικό, γιατί αρκετοί ασθενείς θεωρούν λανθασμένα ότι αφού τελείωσαν την αγωγή «δεν μπορεί να φταίει το αντιβιοτικό».

Η υποψία γίνεται ισχυρότερη όταν συνυπάρχει ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω:

• πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών,
• νοσηλεία ή παραμονή σε μονάδα φροντίδας,
• ηλικία άνω των 65 ετών,
• καταβολή, πυρετός, κοιλιακό άλγος,
• ιστορικό παλαιότερης λοίμωξης από C. difficile.

Αντίθετα, ένα τυχαίο θετικό τεστ χωρίς συμπτώματα δεν αρκεί για να πούμε ότι κάποιος έχει ενεργό λοίμωξη. Υπάρχουν και ασυμπτωματικοί φορείς, επομένως το ιστορικό και η κλινική εικόνα παραμένουν καθοριστικά.

Ιδιαίτερη προσοχή θέλει η επίμονη διάρροια σε άτομα που νοσηλεύτηκαν πρόσφατα, σε ανθρώπους που λαμβάνουν πολλά φάρμακα ή σε όσους είχαν ήδη προηγούμενο επεισόδιο CDI. Σε αυτές τις περιπτώσεις το κατώφλι υποψίας πρέπει να είναι χαμηλότερο. Το ίδιο ισχύει όταν η διάρροια συνοδεύεται από πυρετό, σημαντική εξάντληση, ζάλη, ταχυκαρδία ή αδυναμία λήψης υγρών.

Στην πράξη, η ερώτηση δεν είναι μόνο «έχω διάρροια;» αλλά «έχω διάρροια στο σωστό κλινικό πλαίσιο;». Αν η απάντηση είναι ναι, χρειάζεται ιατρική εκτίμηση και όχι απλή αναμονή στο σπίτι επί πολλές ημέρες.

4Αίτια και παράγοντες κινδύνου

Το βασικό αίτιο δεν είναι απλώς η «έκθεση» στο μικρόβιο, αλλά η διαταραχή της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας που επιτρέπει στο C. difficile να επικρατήσει.

Τα αντιβιοτικά αποτελούν τον σημαντικότερο μηχανισμό αυτής της διαταραχής. Ορισμένες κατηγορίες συνδέονται πιο συχνά με λοίμωξη, όπως οι κεφαλοσπορίνες, οι κινολόνες, η κλινδαμυκίνη και ορισμένες πενικιλίνες ευρέος φάσματος. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε τέτοιο φάρμακο θα προκαλέσει υποχρεωτικά λοίμωξη, αλλά ότι αυξάνει τον κίνδυνο σε ευάλωτα άτομα.

Άλλοι παράγοντες που φαίνεται να συμβάλλουν είναι:

• πολλαπλά ή παρατεταμένα σχήματα αντιβιοτικών,
• μακρά νοσηλεία,
• προχωρημένη ηλικία,
• σοβαρά υποκείμενα νοσήματα,
• ανοσοκαταστολή,
• προηγούμενο επεισόδιο C. difficile,
• ενίοτε χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες κινδύνου.

Στην πράξη, η λοίμωξη συχνά εμφανίζεται όταν συνδυάζονται πολλοί από αυτούς τους παράγοντες και όχι μόνο ένας. Για παράδειγμα, ένας ηλικιωμένος ασθενής που νοσηλεύτηκε, πήρε δύο διαφορετικά αντιβιοτικά και έχει χρόνια νεφρική νόσο βρίσκεται σε σαφώς υψηλότερο κίνδυνο σε σχέση με έναν νεότερο κατά τα άλλα υγιή άνθρωπο που πήρε σύντομη αγωγή για μια λοίμωξη.

Ο πυρήνας του προβλήματος είναι ότι το έντερο διαθέτει ένα πολύπλοκο οικοσύστημα «καλών» μικροοργανισμών που λειτουργούν προστατευτικά. Όταν αυτό διαταράσσεται, το C. difficile βρίσκει χώρο να πολλαπλασιαστεί και να παράγει τοξίνες. Άρα το αίτιο δεν είναι μόνο το βακτήριο, αλλά και το περιβάλλον στο οποίο επιτρέπεται να κυριαρχήσει.

Αυτό εξηγεί γιατί η ορθολογική χρήση αντιβιοτικών δεν είναι απλώς ένα θεωρητικό μήνυμα δημόσιας υγείας. Είναι από τα βασικότερα μέτρα πρόληψης της νόσου. Κάθε άσκοπη ή υπερβολική αντιβίωση μπορεί να δημιουργήσει τις προϋποθέσεις για CDI, ιδιαίτερα σε ασθενείς που ήδη ανήκουν σε ομάδα κινδύνου.

5Πώς μεταδίδεται;

Η μετάδοση γίνεται κυρίως με τη λεγόμενη κοπρανοστοματική οδό, μέσω σπορίων που επιμολύνουν χέρια, επιφάνειες και αντικείμενα.

Οι σπόροι του C. difficile αντέχουν πολύ περισσότερο από πολλά άλλα μικρόβια. Μπορούν να παραμείνουν σε τουαλέτες, λαβές, κρεβάτια νοσηλείας, θερμόμετρα ή άλλες κοινόχρηστες επιφάνειες, και να μεταφερθούν έπειτα στα χέρια ή στο στόμα.

Γι’ αυτό και η απλή χρήση αλκοολούχου αντισηπτικού δεν αρκεί πάντα. Το σωστό πλύσιμο των χεριών με νερό και σαπούνι έχει ιδιαίτερη σημασία, ειδικά όταν υπάρχει διάρροια, νοσηλεία ή φροντίδα ατόμου με επιβεβαιωμένη λοίμωξη.

Η μετάδοση είναι πιο συχνή σε χώρους υγείας, αλλά δεν περιορίζεται μόνο εκεί. Μπορεί να συμβεί και στην κοινότητα, ιδίως σε άτομα που έχουν ήδη λάβει αντιβιοτικά και βρίσκονται σε ευάλωτη φάση.

Στην καθημερινότητα αυτό σημαίνει ότι χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή σε κοινόχρηστα μπάνια, επιφάνειες που αγγίζονται συχνά, ρούχα, πετσέτες και λινά όταν κάποιος έχει ενεργή διάρροια. Σε νοσοκομειακό περιβάλλον αυτό μεταφράζεται σε απομόνωση, γάντια, ποδιά, σωστή απολύμανση και αυστηρή τήρηση κανόνων επαφής.

Η μετάδοση δεν εξαρτάται μόνο από το πόσο «μολυσματικό» είναι το μικρόβιο, αλλά και από το πόσο αυστηρά εφαρμόζονται τα μέτρα υγιεινής. Γι’ αυτό δύο παρόμοιοι χώροι μπορεί να έχουν πολύ διαφορετικό επιδημιολογικό φορτίο, ανάλογα με τον καθαρισμό, την εκπαίδευση του προσωπικού και τη σωστή χρήση αντιβιοτικών.

6Ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο;

Μεγαλύτερο κίνδυνο έχουν οι ηλικιωμένοι, οι πρόσφατα νοσηλευόμενοι, όσοι έχουν πάρει αντιβιοτικά και όσοι έχουν βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό.

Η ηλικία από μόνη της δεν αρκεί, αλλά μετά τα 65 ο κίνδυνος αυξάνει αισθητά, κυρίως όταν συνυπάρχουν άλλα προβλήματα υγείας. Στους ηλικιωμένους η λοίμωξη τείνει να είναι πιο βαριά, να υποτροπιάζει συχνότερα και να προκαλεί ευκολότερα αφυδάτωση ή απορρύθμιση άλλων νοσημάτων.

Επίσης αυξημένο κίνδυνο έχουν:

• ασθενείς με κακοήθειες ή χημειοθεραπεία,
• λήπτες κορτικοστεροειδών ή άλλων ανοσοκατασταλτικών,
• άτομα με χρόνια νεφρική νόσο,
• άτομα με φλεγμονώδη νόσο εντέρου,
• άτομα με πρόσφατο χειρουργείο στην κοιλιά,
• ασθενείς με προηγούμενη λοίμωξη C. difficile.

Αυτός είναι και ο λόγος που το ίδιο σύμπτωμα, για παράδειγμα «διάρροια μετά από αντιβίωση», δεν έχει την ίδια βαρύτητα σε όλους. Το συνολικό προφίλ κινδύνου παίζει μεγάλο ρόλο.

Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι ο ασθενής με αυξημένο κίνδυνο δεν είναι υποχρεωτικά ο πιο «βαριά άρρωστος» από την πρώτη στιγμή. Συχνά η επιβάρυνση φαίνεται στην πορεία: μεγαλύτερη αφυδάτωση, πιο αργή αποκατάσταση, περισσότερες υποτροπές και συχνότερη ανάγκη νοσηλείας.

Για τον λόγο αυτό, οι ομάδες υψηλού κινδύνου χρειάζονται πιο χαμηλό κατώφλι για εργαστηριακό έλεγχο και πιο χαμηλό κατώφλι για παραπομπή σε νοσοκομείο όταν επιδεινώνονται. Δεν περιμένουμε την «τέλεια» τυπική εικόνα για να δράσουμε.

7Πότε χρειάζεται εξέταση;

Εξέταση χρειάζεται όταν υπάρχει κλινικά σημαντική, ανεξήγητη διάρροια και υποψία λοίμωξης από C. difficile.

Δεν έχει νόημα να ελέγχεται όποιος απλώς πήρε αντιβιοτικά ή όποιος έχει έναν ήπιο ερεθισμό του εντέρου χωρίς σαφή εικόνα. Η σωστή ένδειξη είναι συνήθως νέα διάρροια με άμορφες ή υδαρείς κενώσεις, ιδιαίτερα μετά από αντιβίωση ή νοσηλεία.

Γενικά η εξέταση κοπράνων δεν προορίζεται για:

• άτομα χωρίς συμπτώματα,
• σχηματισμένα κόπρανα,
• τυχαίο screening χωρίς κλινικό λόγο,
• επαναλαμβανόμενο έλεγχο μόνο για να «δούμε αν καθάρισε» μετά τη θεραπεία.

Με απλά λόγια, εξετάζουμε τον ασθενή όταν υπάρχει υποψία ενεργού νόσου, όχι απλώς πιθανή αποίκιση του εντέρου από το μικρόβιο.

Στην κλινική πράξη, πολύ συχνό λάθος είναι να στέλνεται εξέταση σε ασθενή χωρίς πραγματική διάρροια, μόνο επειδή «ήταν νοσοκομειακός» ή «πήρε αντιβιοτικά». Ένα τέτοιο αποτέλεσμα μπορεί να μπερδέψει τη διαγνωστική σκέψη και να οδηγήσει σε υπερδιάγνωση ή άσκοπη θεραπεία.

Αντίστροφα, είναι επίσης λάθος να αγνοείται η σωστή ένδειξη. Όταν ένας ασθενής έχει επίμονες υδαρείς κενώσεις, κοιλιακά άλγη και πρόσφατο ιστορικό αντιβιοτικών, η εξέταση πρέπει να γίνει έγκαιρα, όχι μετά από πολλές ημέρες ταλαιπωρίας.

8Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση βασίζεται στον συνδυασμό συμπτωμάτων και εξέτασης κοπράνων, όχι μόνο σε ένα μεμονωμένο εργαστηριακό αποτέλεσμα.

Στην πράξη χρησιμοποιούνται διαφορετικές μέθοδοι, συνήθως σε αλγόριθμο:

Σε βαριά εικόνα μπορεί να γίνουν επιπλέον εξετάσεις αίματος, όπως λευκά αιμοσφαίρια, κρεατινίνη, CRP και ηλεκτρολύτες, καθώς και απεικονιστικός έλεγχος εάν υπάρχει υποψία ειλεού, διάτασης παχέος εντέρου ή άλλης επιπλοκής.

Σημαντικό πρακτικό σημείο: δεν γίνεται συνήθως επανάληψη του τεστ για να αποδειχθεί «ίαση», γιατί η εργαστηριακή θετικότητα μπορεί να επιμένει και μετά τη βελτίωση των συμπτωμάτων.

Η σωστή προσέγγιση είναι να ερμηνεύεται το αποτέλεσμα μαζί με την κλινική εικόνα. Ένα PCR που βγήκε θετικό σε άνθρωπο με σχηματισμένα κόπρανα και χωρίς διάρροια δεν σημαίνει το ίδιο με ένα θετικό αποτέλεσμα σε ασθενή με επίμονη υδαρή διάρροια, πυρετό και κοιλιακό άλγος.

Σε δύσκολες περιπτώσεις, ειδικά όταν υπάρχει σοβαρή κοιλιακή συμπτωματολογία αλλά όχι άφθονη διάρροια, μπορεί να χρειαστεί ευρύτερη εκτίμηση από γαστρεντερολόγο ή παθολόγο, γιατί η βαριά CDI με ειλεό δεν εκδηλώνεται πάντα με την κλασική «πολλή διάρροια».

9Πώς εκτιμάται η βαρύτητα;

Η βαρύτητα δεν εξαρτάται μόνο από το πόσες διάρροιες έχει ο ασθενής, αλλά από τη συνολική του κατάσταση, τις εξετάσεις αίματος και τυχόν σημεία επιπλοκών.

Μια ήπια λοίμωξη μπορεί να εκδηλώνεται κυρίως με διάρροια και ήπιο κοιλιακό πόνο. Αντίθετα, σοβαρότερη νόσος υποψιαζόμαστε όταν υπάρχουν:

• έντονη λευκοκυττάρωση,
• αύξηση κρεατινίνης ή νεφρική επιβάρυνση,
• σημαντική αφυδάτωση,
• πυρετός, υπόταση ή σύγχυση,
• έντονη κοιλιακή διάταση,
• ειλεός ή υποψία τοξικού μεγάκολου.

Αυτός ο διαχωρισμός είναι κρίσιμος, γιατί επηρεάζει το πού θα αντιμετωπιστεί ο ασθενής, πόσο στενά θα παρακολουθηθεί και εάν χρειάζεται άμεση νοσηλεία ή χειρουργική εκτίμηση.

Η κλινική βαρύτητα φαίνεται επίσης από το πόσο γρήγορα αλλάζει η κατάσταση του ασθενούς. Άλλο μια διάρροια που επιμένει αλλά επιτρέπει λήψη υγρών και καλή γενική κατάσταση, και άλλο μια εικόνα με ορθοστατική υπόταση, ξηροστομία, νεφρική δυσλειτουργία και αδυναμία λήψης τροφής.

Ειδικά στους ηλικιωμένους, η υποβάθμιση της βαρύτητας είναι συχνό λάθος. Ένας ασθενής μπορεί να μην περιγράφει «πολύ πόνο», αλλά να είναι εμφανώς καταβεβλημένος, να έχει σύγχυση ή να έχει μειωμένη ούρηση. Αυτά είναι σημεία που πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπόψη, γιατί αντικατοπτρίζουν συστηματική επιβάρυνση.

10Θεραπεία

Η θεραπεία περιλαμβάνει διακοπή του υπεύθυνου αντιβιοτικού όπου είναι εφικτό, υποστήριξη με υγρά και ειδική αντιμικροβιακή αγωγή για το C. difficile.

Σήμερα, όπου είναι διαθέσιμη, η fidaxomicin θεωρείται προτιμώμενη επιλογή σε αρχικό επεισόδιο, ενώ η vancomycin από το στόμα παραμένει αποδεκτή και ευρέως χρησιμοποιούμενη εναλλακτική. Η παλαιότερη χρήση της μετρονιδαζόλης έχει περιοριστεί και δεν θεωρείται πλέον η προτιμώμενη πρώτη λύση όταν υπάρχουν καλύτερες επιλογές.

Επιπλέον μέτρα θεραπείας είναι:

• καλή ενυδάτωση και αποκατάσταση ηλεκτρολυτών,
• εκτίμηση για πιθανή διακοπή του αντιβιοτικού που πυροδότησε το επεισόδιο,
• αποφυγή αντιδιαρροϊκών χωρίς ιατρική οδηγία,
• στενή παρακολούθηση σε σοβαρή ή επιδεινούμενη εικόνα.

Σε κεραυνοβόλο ή επιπλεγμένη νόσο η αντιμετώπιση γίνεται σε νοσοκομείο και μπορεί να χρειαστεί συνδυαστική θεραπεία, εντατική υποστήριξη ή ακόμα και χειρουργική παρέμβαση. Η μεταμόσχευση κοπράνων (FMT) έχει θέση κυρίως σε επιλεγμένες υποτροπιάζουσες περιπτώσεις.

Ένα σημείο που συχνά μπερδεύει τους ασθενείς είναι ότι η θεραπεία του C. difficile γίνεται και αυτή με αντιβιοτικά, αλλά με διαφορετικά αντιβιοτικά από εκείνα που συνήθως πυροδότησαν το επεισόδιο. Ο στόχος είναι να κατασταλεί το ίδιο το C. difficile με τρόπο πιο στοχευμένο και αποτελεσματικό.

Σημαντική είναι και η υποστηρικτική αντιμετώπιση. Η σωστή ενυδάτωση, η παρακολούθηση των ούρων, των ηλεκτρολυτών και της γενικής κατάστασης μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την πορεία. Σε ορισμένους ασθενείς το πρόβλημα δεν είναι μόνο η φλεγμονή του εντέρου, αλλά η συνολική απορρύθμιση που προκαλεί η παρατεταμένη διάρροια.

Η θεραπεία δεν πρέπει να καθορίζεται από τον ασθενή με βάση προηγούμενο επεισόδιο ή πληροφορίες από το διαδίκτυο. Κάθε νέο επεισόδιο αξιολογείται με βάση τη βαρύτητα, το ιστορικό υποτροπών, τη νεφρική λειτουργία, τα συνοδά νοσήματα και τις πιθανές αλληλεπιδράσεις.

11Υποτροπές και γιατί συμβαίνουν

Η λοίμωξη από C. difficile μπορεί να υποτροπιάσει ακόμη και μετά από αρχική βελτίωση, επειδή το έντερο χρειάζεται χρόνο να ανακτήσει τη φυσιολογική του ισορροπία.

Η υποτροπή είναι από τα σημαντικότερα κλινικά προβλήματα της νόσου. Μερικοί ασθενείς βελτιώνονται με τη θεραπεία, αλλά λίγες ημέρες ή εβδομάδες μετά παρουσιάζουν ξανά διάρροια και θετικό έλεγχο.

Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν υπάρχουν:

• προηγούμενο ιστορικό CDI,
• προχωρημένη ηλικία,
• συνεχιζόμενη ανάγκη για νέα αντιβιοτικά,
• σοβαρή συνοσηρότητα,
• ανοσοκαταστολή.

Η αντιμετώπιση της υποτροπής δεν είναι πάντα ίδια με το πρώτο επεισόδιο. Ο γιατρός μπορεί να επιλέξει διαφορετικό σχήμα, παρατεταμένο ή tapered σχήμα vancomycin, fidaxomicin ή άλλες εξειδικευμένες επιλογές, ανάλογα με τον αριθμό των επεισοδίων και τη βαρύτητα.

Σε επιλεγμένους ασθενείς με συχνές υποτροπές μπορεί να συζητηθούν πιο εξειδικευμένες παρεμβάσεις, όπως το bezlotoxumab ή η μεταμόσχευση μικροβιώματος/κοπράνων, πάντα στο κατάλληλο πλαίσιο και όχι ως απλή «ρουτίνα» για όλους. Αυτές οι επιλογές στοχεύουν στη μείωση της πιθανότητας να επιστρέψει η νόσος.

Για τον ασθενή, η υποτροπή είναι συχνά ψυχολογικά πολύ επιβαρυντική. Δημιουργεί αίσθημα αβεβαιότητας, φόβο για κάθε νέα κένωση και μεγάλη προσοχή σε κάθε αντιβιοτικό που μπορεί να χρειαστεί στο μέλλον. Γι’ αυτό χρειάζεται σαφές σχέδιο παρακολούθησης και σωστή ενημέρωση για το πότε πρέπει να επικοινωνήσει ξανά με τον γιατρό.

12Πρόληψη

Η πρόληψη στηρίζεται κυρίως στη σωστή χρήση αντιβιοτικών, στο πλύσιμο χεριών με σαπούνι και νερό και στον σωστό καθαρισμό επιφανειών.

Το σημαντικότερο προληπτικό μέτρο είναι να μη λαμβάνονται αντιβιοτικά χωρίς πραγματική ένδειξη. Κάθε άσκοπη αντιβίωση αυξάνει την πιθανότητα να διαταραχθεί η εντερική χλωρίδα και να δημιουργηθεί «παράθυρο» για C. difficile.

Σε σπίτια, κλινικές και νοσοκομεία έχουν ιδιαίτερη σημασία:

• πλύσιμο χεριών με σαπούνι και νερό,
• καθαρισμός τουαλέτας και επιφανειών με κατάλληλα απολυμαντικά,
• γάντια κατά τη φροντίδα ασθενούς με διάρροια,
• ξεχωριστή προσοχή σε λινά, πετσέτες και επιφάνειες μπάνιου,
• ενημέρωση του γιατρού αν υπάρχει παλαιότερο επεισόδιο CDI.

Τα προβιοτικά δεν αποτελούν καθολική ή επίσημη «ασπίδα» για όλους. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συζητηθούν, αλλά δεν αντικαθιστούν ούτε την ιατρική εκτίμηση ούτε τη σωστή αντιβιοτική πρακτική.

Στους χώρους υγείας, η πρόληψη έχει και οργανωτική διάσταση. Χρειάζονται προγράμματα ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών, γρήγορη αναγνώριση ύποπτων περιστατικών, απομόνωση όπου απαιτείται και σωστή εκπαίδευση προσωπικού. Όλα αυτά δεν είναι γραφειοκρατικά μέτρα· είναι ο βασικός τρόπος για να μειώνεται η ενδονοσοκομειακή μετάδοση.

Σε ασθενείς που έχουν ήδη περάσει ένα επεισόδιο C. difficile, η πρόληψη σημαίνει και καλύτερη ενημέρωση για το μέλλον. Αν χρειαστούν ξανά αντιβιοτικά, πρέπει να το αναφέρουν στον γιατρό τους, ώστε να ληφθεί υπόψη το ιστορικό και να αποφευχθούν περιττά ή υψηλού κινδύνου σχήματα όπου είναι εφικτό.

13Επιπλοκές

Οι κυριότερες επιπλοκές είναι η σοβαρή αφυδάτωση, η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα, ο ειλεός, το τοξικό μεγάκολο και η σηπτική επιβάρυνση.

Η παρατεταμένη διάρροια μπορεί να απορρυθμίσει γρήγορα έναν ευάλωτο ασθενή. Ακόμη και χωρίς θεαματικά συμπτώματα, η απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών μπορεί να προκαλέσει νεφρική δυσλειτουργία, πτώση πίεσης και γενική επιδείνωση.

Στις σοβαρές μορφές, η φλεγμονή του παχέος εντέρου γίνεται εκτεταμένη και μπορεί να οδηγήσει σε:

• ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα,
• τοξικό μεγάκολο,
• διάτρηση εντέρου,
• σηψαιμία,
• ανάγκη χειρουργείου.

Γι’ αυτό το C. difficile δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν «απλή διάρροια από αντιβίωση», ειδικά όταν υπάρχει επιδείνωση, πυρετός, αδυναμία λήψης υγρών ή σημαντικός κοιλιακός πόνος.

Η επιπλοκή που φοβόμαστε ιδιαίτερα είναι το τοξικό μεγάκολο, δηλαδή η μεγάλη διάταση και σοβαρή δυσλειτουργία του παχέος εντέρου. Πρόκειται για κατάσταση που μπορεί να απειλήσει τη ζωή και απαιτεί άμεση νοσοκομειακή αντιμετώπιση. Η σηψαιμία και η νεφρική επιδείνωση είναι επίσης πιθανές σε βαριά περιστατικά.

Πρέπει επίσης να σκεφτούμε την έμμεση επιβάρυνση: ένας ηλικιωμένος ασθενής με παρατεταμένη διάρροια μπορεί να χάσει γρήγορα βάρος, να εμφανίσει αδυναμία βάδισης, να απορρυθμίσει σακχαρώδη διαβήτη ή καρδιακή ανεπάρκεια και να χρειαστεί νοσηλεία όχι μόνο για το έντερο αλλά για το σύνολο της κατάστασής του.

14Εγκυμοσύνη, ηλικιωμένοι και ανοσοκαταστολή

Σε ειδικές ομάδες η λοίμωξη χρειάζεται πιο χαμηλό κατώφλι υποψίας και πιο στενή παρακολούθηση.

Στην εγκυμοσύνη η λοίμωξη δεν είναι η συχνότερη αιτία διάρροιας, αλλά όταν υπάρχει ιστορικό αντιβιοτικών και επίμονες υδαρείς κενώσεις πρέπει να αξιολογείται σοβαρά. Η βασική ανησυχία αφορά κυρίως την κατάσταση της μητέρας, την αφυδάτωση και την ανάγκη έγκαιρης θεραπείας.

Στους ηλικιωμένους το C. difficile συχνά εκδηλώνεται βαρύτερα και μπορεί να οδηγήσει ταχύτερα σε νοσηλεία. Ακόμη και λίγες ημέρες διάρροιας μπορεί να επηρεάσουν έντονα τη νεφρική λειτουργία, τη θρέψη ή τον έλεγχο άλλων νοσημάτων.

Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς η λοίμωξη μπορεί να είναι πιο επιμένουσα, να μιμείται άλλες αιτίες κολίτιδας και να απαιτεί ιδιαίτερη διαφορική διάγνωση. Σε αυτές τις ομάδες ο χειρισμός πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα και χωρίς καθυστερήσεις.

Σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο εντέρου, για παράδειγμα, η λοίμωξη μπορεί να μοιάζει με έξαρση της βασικής νόσου. Εκεί χρειάζεται μεγάλη προσοχή, γιατί λάθος ερμηνεία μπορεί να καθυστερήσει τη σωστή αγωγή. Αντίστοιχα, σε ασθενείς με χημειοθεραπεία ή μεταμόσχευση ο κίνδυνος βαριάς πορείας είναι υψηλότερος.

Το κοινό μήνυμα για όλες αυτές τις ομάδες είναι ότι η «παρακολούθηση στο σπίτι για να δούμε πώς θα πάει» δεν είναι πάντα ασφαλής στρατηγική. Η πρώιμη επικοινωνία με γιατρό και η χαμηλή ανοχή στην επιδείνωση είναι ουσιαστικό κομμάτι της σωστής αντιμετώπισης.

15Συχνές ερωτήσεις

16Τι να θυμάστε

17

Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστηριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.