1

Τι είναι ο GBS και τι σημαίνει αποικίαση

Ο GBS, δηλαδή ο στρεπτόκοκκος ομάδας Β ή Streptococcus agalactiae, είναι ένα βακτήριο που μπορεί να βρίσκεται φυσιολογικά στο έντερο, στο ορθό και στο κατώτερο γεννητικό σύστημα πολλών ενηλίκων χωρίς να προκαλεί κανένα σύμπτωμα. Αυτή η παρουσία ονομάζεται αποικίαση και δεν είναι το ίδιο με λοίμωξη.

Με απλά λόγια, άλλο πράγμα είναι να «βρίσκεται» ένα μικρόβιο στο σώμα και άλλο να προκαλεί νόσο. Στην πράξη, πολλές γυναίκες θα έχουν κάποια στιγμή θετικό κολπικό-πρωκτικό έλεγχο για GBS χωρίς να έχουν κάψιμο, έκκριση, πυρετό ή άλλο ενόχλημα. Η απλή αποικίαση είναι συχνή και από μόνη της δεν σημαίνει ότι υπάρχει πρόβλημα υγείας.

Η μεγάλη σημασία του GBS δεν βρίσκεται τόσο στη γυναίκα που τον φέρει, αλλά στο ότι μπορεί να μεταδοθεί στο νεογνό γύρω από τον τοκετό. Για αυτό και ο έλεγχος έχει ενσωματωθεί στην καθημερινή μαιευτική πρακτική. Το ζητούμενο δεν είναι να «καθαρίσουμε» προληπτικά όλες τις γυναίκες από το βακτήριο, αλλά να αναγνωρίσουμε ποιες χρειάζονται αντιβιοτική προφύλαξη κατά τον τοκετό.

Ο GBS δεν είναι σπάνιος, ούτε δείκτης «κακής υγιεινής», ούτε εύρημα που πρέπει να προκαλεί πανικό. Ανήκει στα βακτήρια που μπορεί να συνυπάρχουν με τον άνθρωπο σιωπηλά. Ωστόσο, όταν υπάρχει κύηση, πρόωρη ρήξη υμένων, τοκετός χωρίς γνωστό αποτέλεσμα ή ιστορικό νεογνικής νόσου από GBS, η σωστή ερμηνεία του ευρήματος αποκτά ιδιαίτερο βάρος.

Αυτό είναι και το πρώτο σημείο που πρέπει να θυμάται μια έγκυος: θετική καλλιέργεια GBS δεν σημαίνει λοίμωξη. Σημαίνει ότι το βακτήριο ανιχνεύτηκε στο δείγμα και ότι ο μαιευτήρας θα σχεδιάσει την κατάλληλη προφύλαξη γύρω από τον τοκετό, αν αυτό απαιτείται.

2

Γιατί μας απασχολεί τόσο στην εγκυμοσύνη

Ο GBS έχει ιδιαίτερη σημασία στην εγκυμοσύνη επειδή μπορεί να περάσει από τη μητέρα στο μωρό κατά τη διάρκεια του τοκετού ή μετά από ρήξη υμένων. Παρότι τα περισσότερα νεογνά που εκτίθενται δεν θα νοσήσουν, ένα μικρό ποσοστό μπορεί να εμφανίσει σοβαρή λοίμωξη πρώιμης έναρξης, όπως σήψη, πνευμονία ή σπανιότερα μηνιγγίτιδα.

Αυτός είναι ο λόγος που ο προγεννητικός έλεγχος για GBS δεν είναι μια «τυπική καλλιέργεια» όπως όλες οι άλλες. Είναι μια εξέταση με σαφή μαιευτικό στόχο: να μειώσει τον κίνδυνο για το νεογνό. Η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών κατά τον τοκετό σε γυναίκες που πρέπει να καλυφθούν αποτελεί μία από τις πιο επιτυχημένες παρεμβάσεις πρόληψης στη σύγχρονη μαιευτική.

Η σημασία του GBS δεν περιορίζεται μόνο στον φυσιολογικό τοκετό. Σχετίζεται επίσης με καταστάσεις όπως GBS βακτηριουρία στην κύηση, προηγούμενο νεογνό που νόσησε από GBS, πρόωρο τοκετό, παρατεταμένη ρήξη υμένων ή έλλειψη πρόσφατου αποτελέσματος όταν αρχίζουν οι ωδίνες. Όλες αυτές οι πληροφορίες επηρεάζουν την απόφαση για το αν θα δοθεί αντιβίωση στο μαιευτήριο.

Σημαντικό επίσης είναι ότι ο GBS δεν απασχολεί μόνο το πρώτο 24ωρο. Υπάρχει η πρώιμη νόσος, που εμφανίζεται συνήθως μέσα στις πρώτες ημέρες, και η όψιμη νόσος, που μπορεί να εμφανιστεί αργότερα. Η ενδοτοκειακή προφύλαξη είναι πολύ αποτελεσματική στην πρόληψη της πρώιμης μορφής, αλλά δεν εξαλείφει αξιόπιστα την όψιμη.

Για αυτό το θέμα αντιμετωπίζεται πάντα με πρακτικό και όχι φοβικό τρόπο: σωστό timing της καλλιέργειας, σωστή λήψη δείγματος, σωστή αναφορά στο μαιευτήριο και καθαρή απόφαση για προφύλαξη όταν χρειάζεται.

3

Πώς μεταδίδεται και τι δεν είναι ο GBS

Ο GBS μετακινείται συνήθως από το έντερο προς την περιπρωκτική περιοχή και από εκεί μπορεί να αποικίσει παροδικά ή πιο σταθερά τον κόλπο. Η παρουσία του, λοιπόν, συνδέεται κυρίως με τη φυσιολογική εντερική χλωρίδα και όχι με σεξουαλική μετάδοση.

Αυτό είναι κρίσιμο για την καθημερινή κλινική πράξη, επειδή πολλές γυναίκες όταν ακούσουν «βρέθηκε στρεπτόκοκκος» φοβούνται μήπως πρόκειται για σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα. Ο GBS δεν ταξινομείται ως ΣΜΝ. Δεν σημαίνει απιστία, δεν σημαίνει ότι «κόλλησε» κάποιος από κάποιον σύντροφο, και συνήθως δεν απαιτεί έλεγχο ή θεραπεία του συντρόφου.

Η μετάδοση που μας ενδιαφέρει περισσότερο είναι η κάθετη μετάδοση από τη μητέρα στο νεογνό κατά τη διάρκεια του τοκετού ή ύστερα από ρήξη υμένων. Όσο περισσότερο χρόνο παραμένει το μωρό εκτεθειμένο στο αποικισμένο γεννητικό σύστημα χωρίς να έχει δοθεί η κατάλληλη προφύλαξη, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα έκθεσης.

Ο GBS επίσης δεν πρέπει να συγχέεται με τον στρεπτόκοκκο ομάδας Α, που σχετίζεται με φαρυγγίτιδα και άλλες λοιμώξεις. Πρόκειται για διαφορετικά βακτήρια, με διαφορετική επιδημιολογία, διαφορετική κλινική σημασία και διαφορετικό τρόπο αντιμετώπισης.

Ένα ακόμη συχνό λάθος είναι να θεωρείται ότι ο GBS «πρέπει να θεραπεύεται πάντα αμέσως». Η πραγματικότητα είναι πιο συγκεκριμένη: η απλή αποικίαση του κόλπου ή του ορθού στην εγκυμοσύνη δεν θεραπεύεται προγεννητικά για εκρίζωση. Αυτό που αλλάζει την έκβαση είναι η προφύλαξη όταν ξεκινήσει ο τοκετός ή σπάσουν τα νερά, όχι η άσκοπη χορήγηση αντιβιοτικών εβδομάδες νωρίτερα.

4

Ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο

Η ομάδα που μας ενδιαφέρει περισσότερο είναι το νεογνό, ειδικά κατά την πρώτη εβδομάδα ζωής. Εκεί βρίσκεται ο βασικός λόγος ύπαρξης του screening. Ωστόσο, δεν έχουν όλες οι εγκυμοσύνες τον ίδιο κίνδυνο.

Περισσότερη προσοχή απαιτείται όταν υπάρχει θετική καλλιέργεια GBS στο τέλος της κύησης, GBS στα ούρα σε οποιοδήποτε σημείο της εγκυμοσύνης, ιστορικό προηγούμενου νεογνού που παρουσίασε νόσο από GBS, πρόωρος τοκετός, παρατεταμένη ρήξη υμένων ή πυρετός κατά τον τοκετό. Αυτές οι παράμετροι αυξάνουν την πιθανότητα ενδοτοκειακής έκθεσης του νεογνού ή υποδηλώνουν μεγαλύτερο μικροβιακό φορτίο.

Αυξημένο κίνδυνο για νόσο από GBS έχουν επίσης ορισμένοι μη έγκυοι ενήλικες, όπως ηλικιωμένοι, διαβητικοί, άτομα με χρόνια ηπατική ή νεφρική νόσο, ανοσοκατεσταλμένοι και ασθενείς με καρκίνο. Στις ομάδες αυτές ο GBS μπορεί να συνδεθεί με ουρολοιμώξεις, βακτηριαιμία, δερματικές λοιμώξεις ή σηψαιμία.

Στις γυναίκες εκτός εγκυμοσύνης, ο κίνδυνος από την απλή κολπική αποικίαση είναι συνήθως χαμηλός. Η συχνότερη κλινική παγίδα σε αυτές τις περιπτώσεις είναι να υπερερμηνευτεί ένα θετικό καλλιεργητικό αποτέλεσμα ως «αιτία όλων των ενοχλημάτων», ενώ στην πραγματικότητα μπορεί να συνυπάρχει μυκητίαση, βακτηριακή κολπίτιδα, ατροφική κολπίτιδα ή άλλη αιτία συμπτωμάτων.

Άρα, ο σωστός τρόπος σκέψης είναι ο εξής: ο κίνδυνος δεν είναι ίδιος για όλους. Για το νεογνό και την έγκυο κοντά στον τοκετό, ο GBS έχει μεγάλη μαιευτική σημασία. Για τον γενικό πληθυσμό, η σημασία του εξαρτάται από την κλινική εικόνα και το συνολικό ιστορικό.

5

Συμπτώματα σε γυναίκες εκτός εγκυμοσύνης

Στις περισσότερες μη εγκύους γυναίκες, ο GBS δεν προκαλεί καθόλου συμπτώματα. Αυτό σημαίνει ότι μια θετική καλλιέργεια από τον κόλπο ή την περιπρωκτική περιοχή μπορεί να αντικατοπτρίζει απλή αποικίαση και όχι πραγματική φλεγμονή.

Όταν υπάρχουν ενοχλήματα, αυτά είναι συχνά μη ειδικά: ήπιο κάψιμο, ενόχληση, δυσουρία, αίσθημα βάρους ή αυξημένες εκκρίσεις. Το πρόβλημα είναι ότι όλα αυτά μπορεί να οφείλονται σε πολλές διαφορετικές καταστάσεις. Για αυτό ο GBS σπάνια αντιμετωπίζεται ως μοναδική αιτία χωρίς συνολική αξιολόγηση.

Σε γυναίκες με επανειλημμένα επεισόδια δυσουρίας ή ουρολοίμωξης, ο GBS μπορεί να ανιχνευθεί και στην ούρηση. Εκεί η αντιμετώπιση εξαρτάται από το αν πρόκειται για πραγματική λοίμωξη του ουροποιητικού, από το βακτηριακό φορτίο, από την κλινική εικόνα και από την ευαισθησία του μικροβίου στα αντιβιοτικά.

Στην καθημερινή πράξη, πολύ συχνά το θετικό αποτέλεσμα για GBS συγχέεται με μυκητίαση. Η Candida συνήθως δίνει πιο χαρακτηριστικό κνησμό και παχύρρευστες εκκρίσεις, ενώ η βακτηριακή κολπίτιδα συνδέεται περισσότερο με οσμή και αλλαγή του pH. Ο GBS δεν έχει τόσο τυπικό «μοτίβο» συμπτωμάτων, γι’ αυτό και η ερμηνεία του πρέπει να γίνεται προσεκτικά.

Σε μη έγκυες γυναίκες, λοιπόν, η βασική αρχή είναι απλή: δεν θεραπεύουμε το χαρτί, θεραπεύουμε την ασθενή. Αν δεν υπάρχουν συμπτώματα ή κλινική λοίμωξη, η απομόνωση GBS από μόνη της συνήθως δεν αρκεί για να δικαιολογήσει αντιβιοτική αγωγή.

6

GBS στην εγκυμοσύνη: τι αλλάζει

Στην εγκυμοσύνη, το ίδιο εύρημα αποκτά διαφορετική σημασία. Η αποικίαση από GBS συνήθως παραμένει ασυμπτωματική και για τη μητέρα, αλλά πλέον υπάρχει το ενδεχόμενο μετάδοσης στο νεογνό. Για αυτό ο προγεννητικός έλεγχος δεν βασίζεται σε συμπτώματα, αλλά γίνεται καθολικά σε όλες τις εγκύους, ανεξάρτητα από το αν νιώθουν καλά.

Ο στόχος του screening δεν είναι να διαγνώσει κολπίτιδα. Είναι να εντοπίσει ποιες γυναίκες χρειάζονται κάλυψη όταν θα μπουν σε τοκετό. Έτσι αποφεύγονται τόσο η αχρείαστη χορήγηση αντιβιοτικών σε όλες, όσο και η απουσία προφύλαξης στις γυναίκες που πραγματικά τη χρειάζονται.

Η παρουσία GBS στην εγκυμοσύνη μπορεί επίσης να σχετίζεται με GBS βακτηριουρία, κατάσταση που υποδηλώνει σημαντικό αποικισμό. Όταν ο μικροοργανισμός βρεθεί στα ούρα, το εύρημα δεν αντιμετωπίζεται απλώς ως «άλλη μια καλλιέργεια». Έχει μαιευτική σημασία και επηρεάζει τον σχεδιασμό της ενδοτοκειακής προφύλαξης.

Η έγκυος, επομένως, δεν πρέπει να ανησυχεί επειδή «βρέθηκε ένα μικρόβιο», αλλά να επικεντρώνεται σε τρία πρακτικά βήματα: σωστό timing της εξέτασης, σωστή λήψη δείγματος και καθαρή ενημέρωση του μαιευτηρίου για το αποτέλεσμα. Αυτή είναι η διαδρομή που προστατεύει αποτελεσματικά το μωρό.

Το σημαντικότερο μήνυμα εδώ είναι ότι ο GBS στην εγκυμοσύνη είναι κυρίως θέμα πρόληψης. Η προφύλαξη την κατάλληλη στιγμή έχει πολύ μεγαλύτερη αξία από άσκοπες επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες ή από προγεννητικές θεραπείες χωρίς ένδειξη.

7

Πότε γίνεται ο έλεγχος και γιατί στις 36–37 εβδομάδες

Ο σωστός χρόνος για τον έλεγχο είναι στις 36+0 έως 37+6 εβδομάδες κύησης. Αυτό δεν είναι τυχαίο. Η χρονική αυτή ζώνη δίνει το καλύτερο ισοζύγιο ανάμεσα στην ακρίβεια της καλλιέργειας και την πιθανότητα το αποτέλεσμα να παραμένει αντιπροσωπευτικό μέχρι τον τοκετό.

Αν η εξέταση γίνει πολύ νωρίς, υπάρχει κίνδυνος το αποτέλεσμα να μην αντανακλά την πραγματική κατάσταση όταν ξεκινήσουν οι ωδίνες. Μια γυναίκα μπορεί να είναι αρνητική στον έκτο μήνα και θετική λίγες εβδομάδες αργότερα, ή το αντίστροφο. Για αυτό και το late pregnancy screening είναι αυτό που έχει πρακτική αξία.

Το αποτέλεσμα θεωρείται συνήθως χρήσιμο για περίπου 5 εβδομάδες. Αυτό σημαίνει ότι μια αρνητική καλλιέργεια στις σωστές εβδομάδες έχει αξία όταν ο τοκετός ακολουθεί στο συνήθες χρονικό παράθυρο. Αν όμως περάσει μεγαλύτερο διάστημα ή προκύψει ειδικό μαιευτικό σενάριο, το μαιευτήριο μπορεί να χρειαστεί να αντιμετωπίσει την έγκυο σαν να έχει άγνωστο status.

Σημαντικό είναι ότι ο έλεγχος γίνεται σε κάθε εγκυμοσύνη. Το ότι μια γυναίκα ήταν θετική ή αρνητική σε προηγούμενη κύηση δεν αρκεί για να προβλέψει με ασφάλεια τι συμβαίνει στην επόμενη. Εξαίρεση αποτελεί το ιστορικό προηγούμενου νεογνού με νόσο από GBS ή GBS βακτηριουρίας στην τρέχουσα κύηση, όπου έτσι κι αλλιώς η προφύλαξη θα δοθεί στον τοκετό.

Ακόμη και όταν έχει προγραμματιστεί καισαρική, ο έλεγχος συνήθως εξακολουθεί να γίνεται, επειδή μπορεί να ξεκινήσει τοκετός ή να σπάσουν τα νερά πριν από την προγραμματισμένη ημερομηνία. Η πληροφορία αυτή μπορεί να γίνει κρίσιμη εκείνη τη στιγμή.

8

Πώς λαμβάνεται το κολπικό-πρωκτικό επίχρισμα

Η εξέταση γίνεται με έναν αποστειρωμένο στυλεό από το κατώτερο τμήμα του κόλπου και από την περιπρωκτική/πρωκτική περιοχή. Αυτό είναι πολύ σημαντικό, γιατί ο GBS συχνά αποικίζει και τα δύο σημεία. Μόνο το καθαρά κολπικό δείγμα μπορεί να χάσει ένα μέρος των φορέων.

Η λήψη είναι σύντομη, συνήθως ανώδυνη και δεν απαιτεί πολύπλοκη διαδικασία. Δεν χρειάζεται ιδιαίτερη επεμβατικότητα, ούτε λαμβάνεται δείγμα «ψηλά» από τον τράχηλο. Αυτό είναι ένα σημείο που καθησυχάζει πολλές εγκύους, γιατί πρόκειται για απλή διαδικασία ρουτίνας.

Σε αρκετά κέντρα, και με τις κατάλληλες οδηγίες, μπορεί να γίνει και self-swab. Παρ’ όλα αυτά, στην καθημερινή εργαστηριακή πρακτική στην Ελλάδα η δειγματοληψία συνήθως γίνεται από επαγγελματία υγείας ή με σαφείς προκαθορισμένες οδηγίες, ώστε να εξασφαλίζεται σωστή τεχνική και σωστή μεταφορά στο εργαστήριο.

Αμέσως μετά, ο στυλεός τοποθετείται σε ειδικό μέσο μεταφοράς. Η σωστή προαναλυτική φάση είναι πολύ σημαντική, επειδή η αξιοπιστία του αποτελέσματος δεν εξαρτάται μόνο από το ποιο μηχάνημα διαθέτει το εργαστήριο, αλλά από το αν το δείγμα ελήφθη και διατηρήθηκε σωστά.

9

Προετοιμασία πριν από την εξέταση

Η εξέταση δεν απαιτεί νηστεία, αιμοληψία ή περίπλοκη προετοιμασία. Ωστόσο, υπάρχουν μερικοί πρακτικοί κανόνες που βοηθούν το αποτέλεσμα να είναι πιο αξιόπιστο.

Καλό είναι να έχουν αποφευχθεί λίγο πριν από τη λήψη κολπικές πλύσεις, τοπικά αντισηπτικά, κολπικά φάρμακα, υπόθετα ή κρέμες, εκτός αν ο μαιευτήρας έχει δώσει άλλη οδηγία. Όλα αυτά μπορούν να επηρεάσουν την επιφανειακή χλωρίδα και να αλλοιώσουν το δείγμα.

Επίσης, προτιμάται η λήψη να μην γίνεται μέσα σε έντονη έμμηνο ρύση. Αν η γυναίκα λαμβάνει ή έλαβε πρόσφατα αντιβιοτικό, αυτό πρέπει να αναφέρεται στο εργαστήριο και στον γιατρό, γιατί μπορεί να επηρεάσει την καλλιέργεια ή να οδηγήσει σε παροδικά αρνητικό αποτέλεσμα.

Δεν χρειάζεται σχολαστικός καθαρισμός με ειδικά σκευάσματα πριν από τη λήψη. Η φυσιολογική καθαριότητα της περιοχής είναι αρκετή. Στόχος είναι να ληφθεί αντιπροσωπευτικό δείγμα από τη φυσική χλωρίδα εκείνης της στιγμής, όχι να «καθαριστεί» η περιοχή πριν εξεταστεί.

Η γυναίκα που γνωρίζει εκ των προτέρων ότι έχει ιστορικό σοβαρής αλλεργίας σε πενικιλίνη καλό είναι να το αναφέρει από νωρίς. Αυτή η πληροφορία δεν αλλάζει τη λήψη του δείγματος, αλλά επηρεάζει το πώς θα οργανωθεί το εργαστήριο για πιθανό έλεγχο ευαισθησίας εφόσον η καλλιέργεια βγει θετική.

10

Καλλιέργεια ή PCR/NAAT;

Η καλλιέργεια παραμένει η βασική και κλασική μέθοδος screening για GBS. Είναι οικονομική, ευρέως διαθέσιμη και, όταν γίνεται σωστά, δίνει αξιόπιστο αποτέλεσμα. Επιπλέον, εφόσον χρειαστεί, επιτρέπει και έλεγχο ευαισθησίας σε εναλλακτικά αντιβιοτικά, κάτι πολύ σημαντικό στις γυναίκες με σοβαρή αλλεργία στην πενικιλίνη.

Οι μοριακές μέθοδοι PCR/NAAT προσφέρουν γρήγορο αποτέλεσμα και είναι ιδιαίτερα χρήσιμες όταν η γυναίκα προσέρχεται κοντά στον τοκετό χωρίς πρόσφατη καλλιέργεια. Το μεγάλο πλεονέκτημά τους είναι η ταχύτητα. Το βασικό τους μειονέκτημα είναι ότι δεν προσφέρουν εύκολα αντιβιόγραμμα και, ανάλογα με το πρωτόκολλο, μπορεί να έχουν περιορισμούς αν δεν προηγηθεί το κατάλληλο στάδιο εμπλουτισμού.

Στην καθημερινή μαιευτική ρουτίνα, η σωστή απάντηση δεν είναι «ποια μέθοδος είναι απόλυτα καλύτερη», αλλά ποια μέθοδος είναι καταλληλότερη στο συγκεκριμένο κλινικό σενάριο. Για τον προγραμματισμένο προγεννητικό έλεγχο, η καλλιέργεια παραμένει εξαιρετική επιλογή. Για επείγουσα διαχείριση στον τοκετό χωρίς διαθέσιμο αποτέλεσμα, η μοριακή μέθοδος μπορεί να δώσει γρήγορη κατεύθυνση.

Ιδιαίτερα σημαντικό είναι ότι η PCR δεν αντικαθιστά πλήρως την ανάγκη για καλλιέργεια όταν χρειάζεται πληροφορία για κλινδαμυκίνη σε γυναίκα με υψηλό κίνδυνο αναφυλαξίας από πενικιλίνη. Εκεί η καλλιέργεια διατηρεί πρακτική υπεροχή.

11

Πώς διαβάζεται το αποτέλεσμα

Ένα αρνητικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι στο συγκεκριμένο δείγμα, τη συγκεκριμένη στιγμή, δεν ανιχνεύθηκε GBS. Αυτό είναι καθησυχαστικό, αλλά πρέπει πάντα να ερμηνεύεται με βάση το πόσο πρόσφατη είναι η εξέταση και τι συμβαίνει μαιευτικά όταν ξεκινήσει ο τοκετός.

Ένα θετικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι ανιχνεύθηκε αποικίαση με GBS. Δεν σημαίνει ότι η έγκυος έχει λοίμωξη που πρέπει να θεραπευτεί άμεσα με χάπια ή ενέσεις στο σπίτι. Σημαίνει ότι το μαιευτήριο θα οργανώσει ενδοφλέβια αντιβιοτική προφύλαξη κατά τον τοκετό, εφόσον δεν συντρέχει ειδικό σενάριο όπως προγραμματισμένη καισαρική πριν την έναρξη ωδίνων με άθικτες μεμβράνες.

Όταν το εργαστήριο αναφέρει επίσης ευαισθησία σε κλινδαμυκίνη ή άλλα αντιβιοτικά, αυτή η πληροφορία αποκτά αξία κυρίως στις γυναίκες με σοβαρή αλλεργία στην πενικιλίνη. Δεν είναι κάτι που αφορά όλες τις θετικές καλλιέργειες με τον ίδιο τρόπο.

Ασαφή ή μη αξιολογήσιμα αποτελέσματα μπορεί να προκύψουν όταν η δειγματοληψία δεν έγινε σωστά, όταν υπήρξε καθυστέρηση στη μεταφορά, όταν έχουν προηγηθεί αντιβιοτικά ή όταν λείπουν κρίσιμες πληροφορίες στο παραπεμπτικό. Σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί επανάληψη ή διαφορετική μαιευτική διαχείριση.

Το πιο συνηθισμένο κλινικό λάθος είναι να αντιμετωπίζεται το θετικό αποτέλεσμα σαν διάγνωση «μόλυνσης του κόλπου». Η σωστή φράση είναι: φορεία/αποικίαση με GBS, με μαιευτική σημασία για τον τοκετό.

12

Τι σημαίνει GBS στα ούρα στην κύηση

Η ανίχνευση GBS σε ουροκαλλιέργεια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει ιδιαίτερη αξία, γιατί θεωρείται ένδειξη σημαντικής αποικίασης του ουρογεννητικού συστήματος. Δεν αντιμετωπίζεται απλώς σαν «άλλο ένα εύρημα».

Αν υπάρχει συμπτωματική ουρολοίμωξη από GBS, αυτή πρέπει να θεραπευτεί κανονικά με κατάλληλο αντιβιοτικό, όπως κάθε ουρολοίμωξη στην κύηση. Αν πρόκειται για ασυμπτωματική βακτηριουρία με υψηλό μικροβιακό φορτίο, η αντιμετώπιση επίσης ακολουθεί τη μαιευτική κλινική λογική. Πέρα όμως από την άμεση θεραπεία της ουρολοίμωξης ή της σημαντικής βακτηριουρίας, το βασικό σημείο είναι άλλο:

όποια γυναίκα είχε GBS στα ούρα στην τρέχουσα κύηση θεωρείται ότι χρειάζεται ενδοτοκειακή προφύλαξη, ακόμη κι αν η μεταγενέστερη κολπική-πρωκτική καλλιέργεια βγει αρνητική. Το εύρημα της βακτηριουρίας λειτουργεί σαν ισχυρός μαιευτικός δείκτης.

Αυτό είναι ένα από τα πιο σημαντικά πρακτικά σημεία του θέματος. Πολλές φορές η γυναίκα θυμάται μόνο ότι «πήρε ένα αντιβιοτικό για ουρολοίμωξη και μετά πέρασε». Όμως για το μαιευτήριο δεν έχει σημασία μόνο ότι θεραπεύτηκε η ουρολοίμωξη· έχει σημασία ότι υπήρξε GBS στη διάρκεια της κύησης και αυτό πρέπει να είναι καταγεγραμμένο.

Για αυτό κάθε εύρημα GBS στα ούρα στην εγκυμοσύνη πρέπει να αναφέρεται καθαρά στον φάκελο της εγκύου και να συζητείται με τον μαιευτήρα, ανεξάρτητα από το αν προκαλούσε τότε συμπτώματα.

13

Πότε χρειάζεται αντιβίωση στον τοκετό

Η αντιβίωση για GBS έχει νόημα κατά τον τοκετό, όχι τυχαία εβδομάδες πριν. Ο βασικός λόγος είναι ότι το βακτήριο μπορεί να επανεμφανιστεί μετά από προγεννητική αγωγή και ότι αυτό που προστατεύει το μωρό είναι η παρουσία επαρκούς αντιβιοτικού την ώρα της έκθεσης.

Ενδοτοκειακή προφύλαξη συνήθως δίνεται όταν η έγκυος έχει θετική καλλιέργεια GBS στο κατάλληλο χρονικό διάστημα, όταν έχει βρεθεί GBS στα ούρα κατά την τρέχουσα κύηση ή όταν υπάρχει ιστορικό προηγούμενου νεογνού με νόσο από GBS. Επίσης, μπορεί να δοθεί όταν το status είναι άγνωστο αλλά υπάρχουν ορισμένοι μαιευτικοί παράγοντες κινδύνου.

Η ιδανική κατάσταση είναι να έχει χορηγηθεί αντιβίωση τουλάχιστον 4 ώρες πριν από τη γέννηση. Ωστόσο, στην πράξη, η μαιευτική αντιμετώπιση δεν πρέπει να καθυστερείται αδικαιολόγητα μόνο και μόνο για να «συμπληρωθούν» οι ώρες. Αν ο τοκετός εξελίσσεται, η ασφάλεια της μητέρας και του μωρού καθορίζεται από το συνολικό μαιευτικό πλαίσιο.

Ένα εξίσου σημαντικό σημείο είναι τι δεν γίνεται: δεν χορηγείται αντιβίωση προληπτικά σε όλες τις εγκύους, ούτε αντιμετωπίζεται η απλή αποικίαση προγεννητικά με στόχο την εκρίζωση. Αυτή η πρακτική δεν έχει αποδείξει ότι προλαμβάνει αποτελεσματικά τη νεογνική νόσο.

Η σωστή ερώτηση, επομένως, δεν είναι «είμαι θετική, πρέπει να πάρω τώρα αντιβίωση;», αλλά «όταν μπω σε τοκετό, χρειάζεται να καλυφθώ ενδοφλέβια;». Εκεί βρίσκεται η κλινική ουσία.

14

Ποια αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται και τι γίνεται στην αλλεργία

Η πενικιλίνη παραμένει η κλασική και προτιμώμενη επιλογή για ενδοτοκειακή προφύλαξη από GBS. Η αμπικιλλίνη χρησιμοποιείται επίσης συχνά ως αποδεκτή εναλλακτική. Η επιλογή γίνεται στο μαιευτήριο και αφορά ενδοφλέβια αγωγή την ώρα του τοκετού.

Όταν υπάρχει ιστορικό αλλεργίας στην πενικιλίνη, το επόμενο βήμα δεν είναι πάντα το ίδιο για όλες. Πρέπει να ξεχωρίσει κανείς αν πρόκειται για ήπιο ιστορικό χαμηλού κινδύνου ή για ιστορικό υψηλού κινδύνου αναφυλακτικής αντίδρασης. Στην πρώτη περίπτωση χρησιμοποιείται συνήθως κεφαζολίνη. Στη δεύτερη, η επιλογή εξαρτάται από το αν υπάρχει επιβεβαιωμένη ευαισθησία του στελέχους στην κλινδαμυκίνη. Αν δεν υπάρχει ή αν το στέλεχος είναι ανθεκτικό, χρησιμοποιείται βανκομυκίνη.

Εδώ φαίνεται γιατί το ιστορικό αλλεργίας πρέπει να αναφέρεται σωστά και εγκαίρως. Η φράση «νομίζω ότι κάποτε είχα ένα εξάνθημα» δεν αρκεί πάντα για να οργανωθεί σωστά η προφύλαξη. Όσο πιο σαφές είναι το ιστορικό, τόσο πιο ορθολογική γίνεται η αντιμετώπιση.

Ένα ακόμη πρακτικό σημείο είναι ότι η επιλογή του αντιβιοτικού γίνεται για να προστατευθεί το νεογνό από την early-onset νόσο, όχι για να θεραπευτεί δήθεν κάποια «κολπίτιδα» της μητέρας. Αυτή η διάκριση βοηθά να αποφεύγονται παρερμηνείες και άσκοπες αγωγές πριν από τον τοκετό.

15

Φυσιολογικός τοκετός, ρήξη υμένων, καισαρική: τι ισχύει

Στον φυσιολογικό τοκετό, το θετικό GBS έχει τη μεγαλύτερη πρακτική σημασία επειδή το μωρό περνά από το γεννητικό σύστημα και εκτίθεται άμεσα. Εκεί η ενδοτοκειακή προφύλαξη είναι το βασικό μέτρο πρόληψης.

Η ρήξη υμένων έχει επίσης κλινική αξία, ιδιαίτερα αν παρατείνεται και αν το αποτέλεσμα GBS είναι άγνωστο ή θετικό. Όσο μεγαλύτερο το διάστημα από τη ρήξη μέχρι τη γέννηση, τόσο περισσότερο ενδιαφέρει η σωστή μαιευτική κάλυψη.

Στην προγραμματισμένη καισαρική πριν από την έναρξη τοκετού και με άθικτες μεμβράνες, η ειδική GBS προφύλαξη δεν απαιτείται ακόμη και αν η καλλιέργεια είναι θετική. Αυτό είναι ένα από τα σημεία που συχνά προκαλούν σύγχυση. Η γυναίκα μπορεί να είναι φορέας, αλλά εφόσον το μωρό δεν εκτεθεί στο αποικισμένο γεννητικό σύστημα με τον συνήθη τρόπο και δεν έχει προηγηθεί ρήξη υμένων ή τοκετός, η πρακτική διαχείριση αλλάζει.

Αν όμως μια γυναίκα με προγραμματισμένη καισαρική μπει σε ωδίνες ή σπάσουν τα νερά πριν από το χειρουργείο, τότε το μαιευτικό σενάριο αλλάζει και το status GBS ξαναγίνεται κλινικά σημαντικό. Για αυτό και το screening συνήθως δεν παραλείπεται απλώς επειδή «είναι να κάνει καισαρική».

Με άλλα λόγια, ο τρόπος τοκετού δεν ερμηνεύεται απομονωμένα. Συνδυάζεται με το αν έχουν ξεκινήσει ωδίνες, με το αν είναι άθικτες οι μεμβράνες, με το αποτέλεσμα της καλλιέργειας και με το συνολικό μαιευτικό ιστορικό.

16

Τι γίνεται όταν ο τοκετός ξεκινήσει χωρίς πρόσφατο αποτέλεσμα

Στην πραγματική ζωή, δεν ξεκινούν όλοι οι τοκετοί «όπως ακριβώς ήταν προγραμματισμένο». Υπάρχουν γυναίκες που προσέρχονται με πρόωρες ωδίνες, με αποτέλεσμα παλαιότερο των 5 εβδομάδων, χωρίς διαθέσιμο χαρτί ή χωρίς να έχει γίνει screening. Εκεί η διαχείριση βασίζεται σε παράγοντες κινδύνου.

Το μαιευτήριο εξετάζει αν πρόκειται για τοκετό πριν τις 37 εβδομάδες, αν υπάρχει παρατεταμένη ρήξη υμένων, αν υπάρχει πυρετός στον τοκετό ή αν υπάρχει ιστορικό GBS βακτηριουρίας ή προηγούμενου νεογνού με νόσο από GBS. Αυτές οι πληροφορίες οδηγούν στην απόφαση για προφύλαξη ακόμη και χωρίς πρόσφατη καλλιέργεια.

Σε ορισμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ταχεία μοριακή μέθοδος για γρήγορη εκτίμηση, αλλά αυτό δεν είναι πάντα διαθέσιμο ούτε καταργεί τη σημασία των κλινικών παραγόντων. Η πρακτική απόφαση πολλές φορές πρέπει να ληφθεί γρήγορα.

Για την ίδια την έγκυο, το πιο σημαντικό είναι να έχει μαζί της όσο γίνεται πιο σαφή στοιχεία: πρόσφατη καλλιέργεια, παλαιότερες ουροκαλλιέργειες, γνωστές αλλεργίες και ιστορικό προηγούμενου τοκετού. Αυτές οι πληροφορίες διευκολύνουν τη σωστή και γρήγορη μαιευτική απόφαση.

Η απουσία αποτελέσματος δεν σημαίνει πανικό. Σημαίνει ότι η απόφαση θα βασιστεί σε αλγόριθμο κινδύνου και στην κλινική εικόνα εκείνη τη στιγμή.

17

Πώς επηρεάζεται το νεογνό

Το νεογνό μπορεί να εμφανίσει πρώιμη νόσο από GBS συνήθως μέσα στις πρώτες ώρες ή ημέρες ζωής. Η εικόνα μπορεί να είναι σοβαρή, με αναπνευστική δυσχέρεια, σήψη, πνευμονία και σπανιότερα μηνιγγίτιδα. Ακριβώς για αυτή τη μορφή νόσου η ενδοτοκειακή προφύλαξη έχει αποδειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματική.

Υπάρχει και η όψιμη νόσος, η οποία εμφανίζεται αργότερα, μέσα στις πρώτες εβδομάδες ή μήνες ζωής. Αυτή δεν προλαμβάνεται το ίδιο αποτελεσματικά με την ενδοτοκειακή αντιβίωση, γι’ αυτό και οι γονείς πρέπει να ξέρουν ότι ακόμη και μετά από «σωστό» τοκετό με σωστή προφύλαξη, κάθε νεογνό με ύποπτα συμπτώματα χρειάζεται άμεση παιδιατρική αξιολόγηση.

Σημάδια που πρέπει να κινητοποιούν γρήγορα είναι ο πυρετός ή η υποθερμία, η υπνηλία, η κακή σίτιση, η δυσκολία στην αναπνοή, το γκριζωπό ή ωχρό χρώμα, η ευερεθιστότητα και γενικά η αίσθηση ότι το μωρό «δεν είναι όπως συνήθως».

Στα περισσότερα μαιευτήρια, όταν υπάρχει γνωστό GBS status ή παράγοντες κινδύνου, η παρακολούθηση του νεογνού γίνεται με οργανωμένο τρόπο. Δεν σημαίνει ότι κάθε μωρό χρειάζεται αυτόματα εξετάσεις ή αντιβίωση. Σημαίνει ότι η παιδιατρική εκτίμηση προσαρμόζεται στο ιστορικό της μητέρας, στην πορεία του τοκετού και στην κλινική εικόνα του βρέφους.

Για τους γονείς, το κεντρικό μήνυμα είναι ότι ο σωστός έλεγχος της μητέρας μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο, αλλά δεν αντικαθιστά την εγρήγορση μετά τη γέννηση όταν το νεογνό εμφανίσει ύποπτα συμπτώματα.

18

GBS σε μη εγκύους, ηλικιωμένους και άνδρες

Αν και ο GBS συνδέεται κυρίως με την κύηση, δεν αφορά αποκλειστικά τις εγκύους. Μπορεί να προκαλέσει νόσο και σε μη εγκύους ενήλικες, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου όπως σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία, κακοήθεια, ηπατική νόσος, νεφρική ανεπάρκεια ή ανοσοκαταστολή.

Στις ομάδες αυτές ο GBS μπορεί να εμφανιστεί ως ουρολοίμωξη, δερματική ή μαλακών μορίων λοίμωξη, σηψαιμία, βακτηριαιμία ή σπανιότερα λοίμωξη οστών και αρθρώσεων. Στους άνδρες, η απομόνωση GBS από ούρα ή άλλα κλινικά δείγματα δεν θεωρείται «γυναικολογικό» εύρημα, αλλά μικροβιολογικό εύρημα που αξιολογείται με βάση την κλινική εικόνα.

Αυτό έχει σημασία γιατί ο όρος GBS έχει συνδεθεί πολύ στενά με την εγκυμοσύνη και συχνά παραβλέπεται η σημασία του σε άλλες ομάδες. Παρ’ όλα αυτά, η κολπική φορεία και το προγεννητικό screening παραμένουν ο πιο χαρακτηριστικός και οργανωμένος τομέας εφαρμογής της γνώσης μας για τον GBS.

Στις μη εγκύους γυναίκες και στους άνδρες, δεν υπάρχει λόγος μαζικού screening για GBS χωρίς κλινική ένδειξη. Η αξιολόγηση γίνεται στοχευμένα, όταν υπάρχουν συμπτώματα ή όταν απομονώνεται το μικρόβιο από κλινικό δείγμα με σαφή σημασία.

Το συμπέρασμα είναι ότι ο GBS δεν είναι «βακτήριο μόνο της εγκυμοσύνης», αλλά η κύηση είναι το πλαίσιο μέσα στο οποίο η πρόληψη και η ανίχνευσή του έχουν τη μεγαλύτερη και πιο άμεση κλινική αξία.

19

Συχνά λάθη, μύθοι και παρερμηνείες

Το πιο συχνό λάθος είναι το εξής: «Θετική καλλιέργεια σημαίνει λοίμωξη». Όχι. Τις περισσότερες φορές σημαίνει αποικίαση. Η μαιευτική της σημασία είναι προληπτική, όχι απαραίτητα θεραπευτική εκείνη τη στιγμή.

Δεύτερο συχνό λάθος: «Αφού είμαι θετική, πρέπει να πάρω αντιβίωση τώρα για να μην υπάρχει τίποτα στον τοκετό». Αυτό ακούγεται λογικό, αλλά στην πράξη δεν είναι η σωστή προσέγγιση για την απλή κολπική-πρωκτική αποικίαση. Ο GBS μπορεί να επανεμφανιστεί και ο πραγματικός προστατευτικός παράγοντας είναι η ενδοτοκειακή προφύλαξη.

Τρίτο λάθος: «Αν κάνω καισαρική δεν χρειάζεται ποτέ να ξέρω το GBS». Στην πραγματικότητα ο έλεγχος παραμένει χρήσιμος, επειδή μπορεί να ξεκινήσει τοκετός ή να υπάρξει ρήξη υμένων πριν από την προγραμματισμένη καισαρική.

Τέταρτο λάθος: «Ο GBS είναι σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα και πρέπει να θεραπευτεί ο σύντροφος». Όχι. Ο σύντροφος δεν αντιμετωπίζεται προληπτικά μόνο και μόνο επειδή η έγκυος είναι φορέας GBS.

Πέμπτο κλινικό λάθος: να αγνοηθεί ένα παλιό εύρημα GBS στα ούρα στην τρέχουσα κύηση επειδή αργότερα βγήκε αρνητική κολπική καλλιέργεια. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη υποεκτίμηση του μαιευτικού κινδύνου.

Ο σωστός τρόπος ερμηνείας συνοψίζεται σε μία φράση: το αποτέλεσμα GBS πρέπει πάντα να διαβάζεται μέσα στο μαιευτικό πλαίσιο, όχι απομονωμένα.

20

Συχνές ερωτήσεις

21

Τι να θυμάστε

Ο GBS είναι συχνός και συνήθως αθώος για τη μητέρα, αλλά κλινικά σημαντικός για το νεογνό γύρω από τον τοκετό. Η σωστή μαιευτική πρακτική δεν βασίζεται στον φόβο, αλλά σε λίγες ξεκάθαρες αρχές.

22

Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.