1

Τι είναι η θρόμβωση;

Η θρόμβωση είναι ο σχηματισμός θρόμβου, δηλαδή πήγματος αίματος, μέσα σε αγγείο ενώ δεν υπάρχει εξωτερική αιμορραγία που να χρειάζεται “φράξιμο”. Με απλά λόγια, το σύστημα πήξης ενεργοποιείται σε λάθος τόπο ή σε λάθος χρόνο. Αν ο θρόμβος μεγαλώσει, μπορεί να εμποδίσει μερικά ή πλήρως τη ροή του αίματος. Αν αποκολληθεί, μπορεί να ταξιδέψει και να φράξει άλλο αγγείο, προκαλώντας εμβολή.

Για τον ασθενή, η λέξη “θρόμβωση” συνήθως σημαίνει δύο πράγματα: είτε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση σε πόδι ή λεκάνη, είτε πνευμονική εμβολή, όταν τμήμα του θρόμβου φτάσει στους πνεύμονες. Ωστόσο, θρόμβοι μπορούν να εμφανιστούν και σε αρτηρίες, σε εγκεφαλικές φλέβες, σε σπλαγχνικές φλέβες ή γύρω από καθετήρες.

Η θρόμβωση δεν είναι μία απλή “κυκλοφορική ενόχληση”. Είναι κλινική κατάσταση με πιθανές σοβαρές συνέπειες: χρόνιο οίδημα, μεταθρομβωτικό σύνδρομο, πνευμονική εμβολή, εγκεφαλικό, έμφραγμα ή βλάβη οργάνου, ανάλογα με το σημείο. Γι’ αυτό δεν αρκεί η αυτοπαρατήρηση. Χρειάζεται σωστή ιατρική εκτίμηση, επειδή ο πόνος στο πόδι δεν είναι πάντα θρόμβωση, αλλά και η θρόμβωση δεν δίνει πάντα “θεαματικά” συμπτώματα.

Επιπλέον, η θρόμβωση δεν είναι πάντα “κληρονομική”. Πολλά επεισόδια εμφανίζονται μετά από χειρουργείο, ακινησία, μακρύ ταξίδι, καρκίνο, εγκυμοσύνη ή λήψη οιστρογόνων. Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν και άτομα με κληρονομική ή επίκτητη προδιάθεση, δηλαδή θρομβοφιλία, στα οποία ο κίνδυνος είναι αυξημένος ή επαναλαμβανόμενος.

Ο πρακτικός στόχος του άρθρου είναι τριπλός: να κατανοήσετε τι είναι η θρόμβωση, πότε να κινητοποιηθείτε άμεσα, και ποιες αιματολογικές/απεικονιστικές εξετάσεις βοηθούν πραγματικά στη διάγνωση και στην παρακολούθηση.

2

Πώς δημιουργείται ένας θρόμβος;

Η θρόμβωση αναπτύσσεται όταν διαταράσσεται η ισορροπία ανάμεσα στους μηχανισμούς που ευνοούν την πήξη και στους μηχανισμούς που την περιορίζουν. Κλασικά, αυτό εξηγείται με την τριάδα του Virchow: βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα, επιβράδυνση της ροής του αίματος και αυξημένη πηκτικότητα.

Η βλάβη του ενδοθηλίου μπορεί να συμβεί μετά από χειρουργείο, τραυματισμό, φλεγμονή, καθετήρα ή αθηρωματική πλάκα. Η στάση του αίματος συμβαίνει όταν το άτομο μένει ακίνητο για πολλές ώρες ή ημέρες, όταν υπάρχει γύψος, παράλυση, παρατεταμένη νοσηλεία ή σημαντική καρδιακή ανεπάρκεια. Η υπερπηκτικότητα μπορεί να οφείλεται σε καρκίνο, εγκυμοσύνη, ορμόνες, σοβαρή λοίμωξη, παχυσαρκία, κάπνισμα ή θρομβοφιλία.

Στις φλέβες, το αίμα κινείται πιο αργά σε σχέση με τις αρτηρίες. Γι’ αυτό η ακινησία και η στάση παίζουν μεγαλύτερο ρόλο στη φλεβική θρόμβωση. Αντίθετα, στις αρτηρίες η θρόμβωση συχνά συνδέεται με αθηροσκλήρωση και ρήξη αθηρωματικής πλάκας. Εκεί εμπλέκονται περισσότερο τα αιμοπετάλια και λιγότερο η “στάση”.

Σημαντικό επίσης είναι ότι το αίμα δεν γίνεται απλώς “πηχτό” σαν υγρό γενικά. Αυτός ο λαϊκός τρόπος περιγραφής είναι χρήσιμος μόνο σχηματικά. Στην πραγματικότητα, πρόκειται για ενεργοποίηση συγκεκριμένων παραγόντων πήξης, αιμοπεταλίων, κυττάρων του αγγείου και φλεγμονωδών μηχανισμών. Γι’ αυτό και οι εξετάσεις που ζητά ο γιατρός δεν είναι τυχαίες: καθεμία αξιολογεί διαφορετικό σκέλος της διαδικασίας.

Η κατανόηση αυτού του μηχανισμού βοηθά και στην πρόληψη. Όταν κάποιος σηκώνεται συχνά στο ταξίδι, πίνει υγρά, κινητοποιείται νωρίς μετά από επέμβαση ή λαμβάνει προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή στο νοσοκομείο, στην ουσία μειώνει τη στάση και το ενδεχόμενο υπερπηκτικότητας.

3

Τύποι θρόμβωσης

Δεν υπάρχει μία μόνο μορφή θρόμβωσης. Η εντόπιση αλλάζει τα συμπτώματα, την επικινδυνότητα, τη διαγνωστική στρατηγική και τη θεραπεία. Για τον ασθενή, είναι χρήσιμο να ξεχωρίζει τουλάχιστον τις βασικές κατηγορίες.

Η φλεβική θρόμβωση είναι η πιο “κλασική” μορφή που απασχολεί στην καθημερινή ιατρική πράξη. Μπορεί να ξεκινήσει από τις βαθιές φλέβες της γάμπας, του μηρού ή της λεκάνης. Αν ο θρόμβος αποκολληθεί, μπορεί να φτάσει στους πνεύμονες και να προκαλέσει πνευμονική εμβολή.

Η αρτηριακή θρόμβωση είναι διαφορετική οντότητα. Συχνότερα σχετίζεται με αθηρωμάτωση και εκδηλώνεται ως έμφραγμα, εγκεφαλικό ή οξεία ισχαιμία άκρου. Στους ασθενείς αυτούς συχνά ακούγονται οι όροι “πήγμα”, “έμφραγμα”, “εγκεφαλικό”, αλλά δεν πρόκειται για την ίδια παθοφυσιολογία με τη DVT.

Υπάρχουν και πιο ειδικές εντοπίσεις, όπως η θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβών, η θρόμβωση πυλαίας φλέβας, η θρόμβωση γύρω από φλεβοκαθετήρες, καθώς και θρόμβοι στην καρδιά — για παράδειγμα σε κολπική μαρμαρυγή. Εκεί, ο διαγνωστικός και θεραπευτικός σχεδιασμός είναι πιο εξατομικευμένος.

4

Συμπτώματα εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης

Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση συνήθως δίνει μονόπλευρα συμπτώματα σε πόδι ή, σπανιότερα, σε χέρι. Το πιο χαρακτηριστικό μοτίβο είναι πρήξιμο στο ένα άκρο μαζί με πόνο, βάρος, θερμότητα ή αλλαγή στο χρώμα του δέρματος.

Ο πόνος δεν είναι πάντα έντονος. Μπορεί να μοιάζει με μυϊκό τράβηγμα, να επιδεινώνεται στην ορθοστασία ή στο περπάτημα, ή να συνυπάρχει με αίσθημα “σφιξίματος” στη γάμπα. Σε άλλους ασθενείς, το πιο εμφανές σημείο είναι το οίδημα. Αν το πόδι ξαφνικά φαίνεται μεγαλύτερο από το άλλο, πιο ζεστό ή πιο βαρύ, η υποψία πρέπει να μπει σοβαρά.

Ωστόσο, ούτε κάθε πρησμένο πόδι είναι θρόμβωση, ούτε κάθε θρόμβωση δίνει θεαματικό πρήξιμο. Κυτταρίτιδα, φλεβική ανεπάρκεια, λεμφοίδημα, ρήξη κύστης Baker, μυοσκελετικές κακώσεις ή ακόμα και καρδιακή/νεφρική κατακράτηση μπορούν να μιμηθούν ή να μπερδέψουν την εικόνα. Γι’ αυτό στη διάγνωση δεν αρκεί η περιγραφή των συμπτωμάτων από μόνη της.

• Μονόπλευρο πρήξιμο σε γάμπα, μηρό ή ολόκληρο πόδι
• Πόνος, τάση, κάψιμο ή βάρος
• Τοπική θερμότητα ή ερυθρότητα
• Ευαισθησία κατά μήκος της φλέβας
• Πιο εμφανείς επιφανειακές φλέβες

Η θρόμβωση της γάμπας μπορεί να είναι πιο “ήσυχη” κλινικά, ενώ η εγγύτερη θρόμβωση σε μηρό ή λεκάνη συχνά δίνει πιο έντονο οίδημα και μεγαλύτερο κίνδυνο εμβολής. Η αυτοδιάγνωση με το λεγόμενο “σημείο Homans” ή άλλες παλιές πρακτικές δεν είναι αξιόπιστη. Η σωστή προσέγγιση είναι κλινική εκτίμηση, πιθανότητα με score και, όπου πρέπει, υπερηχογράφημα.

5

Συμπτώματα πνευμονικής εμβολής – πότε είναι επείγον

Η πνευμονική εμβολή είναι η σοβαρότερη συχνή επιπλοκή της φλεβικής θρόμβωσης. Συμβαίνει όταν τμήμα θρόμβου μεταναστεύσει στους πνεύμονες και εμποδίσει τη ροή αίματος. Τα συμπτώματα μπορεί να ξεκινούν αιφνίδια ή σχετικά γρήγορα μέσα σε ώρες.

Τα πιο ύποπτα συμπτώματα είναι η αιφνίδια δύσπνοια, ο πόνος στο στήθος που χειροτερεύει με την αναπνοή, η ταχυκαρδία, η ζάλη, η λιποθυμία και ο βήχας — μερικές φορές με αιμόφυρτα πτύελα. Δεν χρειάζεται να συνυπάρχουν όλα. Ακόμη και ένας αιφνίδιος ανεξήγητος “κόμπος στην ανάσα” σε κατάλληλο κλινικό πλαίσιο αξίζει επείγουσα διερεύνηση.

Πιο σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να δώσουν υπόταση, έντονη αναπνευστική δυσχέρεια ή κατάρρευση. Τέτοιες καταστάσεις χρειάζονται άμεση μεταφορά σε νοσοκομείο. Η πνευμονική εμβολή δεν διαγιγνώσκεται από το σπίτι ούτε αποκλείεται επειδή “ο πόνος είναι λίγο καλύτερος όταν ξαπλώνω”.

Είναι επίσης σημαντικό να θυμάστε ότι μια πνευμονική εμβολή μπορεί να εμφανιστεί χωρίς εμφανή συμπτώματα στο πόδι. Δηλαδή ο ασθενής μπορεί να μην έχει προσέξει ποτέ DVT πριν εμφανιστεί η εμβολή. Αντίστροφα, πόνος στο στήθος και δύσπνοια δεν σημαίνουν πάντα εμβολή — μπορεί να είναι λοίμωξη, πλευρίτιδα, πνευμονία, άγχος ή καρδιολογικό πρόβλημα. Γι’ αυτό η επείγουσα αξιολόγηση είναι απαραίτητη.

6

Αρτηριακή θρόμβωση και άλλες ειδικές εντοπίσεις

Αν και το άρθρο εστιάζει κυρίως στη φλεβική θρόμβωση, είναι χρήσιμο να ξεχωρίζουμε και τις άλλες μορφές. Η αρτηριακή θρόμβωση εμφανίζεται συνήθως πάνω σε αθηρωματική βλάβη ή σε πλαίσιο καρδιολογικού προβλήματος. Μπορεί να εκδηλωθεί ως έμφραγμα, εγκεφαλικό ή οξεία αρτηριακή απόφραξη άκρου.

Στην οξεία αρτηριακή απόφραξη άκρου, ο ασθενής περιγράφει συχνά πολύ έντονο αιφνίδιο πόνο, ψυχρότητα, ωχρότητα, μούδιασμα και αδυναμία κίνησης. Εκεί το ρολόι μετράει γρήγορα, γιατί η καθυστέρηση μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη ισχαιμική βλάβη.

Η θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβών είναι πιο σπάνια, αλλά πρέπει να τη σκεφτόμαστε σε επίμονη έντονη κεφαλαλγία, νευρολογικά σημεία, σπασμούς ή θόλωση όρασης, ιδίως σε νεότερα άτομα, στην εγκυμοσύνη/λοχεία ή σε ορισμένα αυτοάνοσα/θρομβοφιλικά περιβάλλοντα.

Οι σπλαγχνικές θρομβώσεις, όπως πυλαία ή μεσεντέρια θρόμβωση, μπορεί να εκδηλωθούν με κοιλιακό πόνο δυσανάλογο προς την κλινική εξέταση, φούσκωμα, ναυτία ή επιδείνωση ηπατικών/εντερικών προβλημάτων. Εκεί ο γιατρός αναζητά συχνά ειδικότερες αιτίες, όπως μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα, ηπατοπάθεια, φλεγμονώδεις καταστάσεις ή κακοήθεια.

Τέλος, υπάρχουν θρόμβοι που σχετίζονται με κεντρικές γραμμές, ports, καθετήρες ή βηματοδότες. Στις περιπτώσεις αυτές, το πρόβλημα μπορεί να εμφανιστεί στον βραχίονα, στον τράχηλο ή στο θωρακικό φλεβικό δίκτυο. Το μήνυμα για τον ασθενή είναι ότι “θρόμβωση” δεν σημαίνει μόνο γάμπα.

7

Αίτια και παράγοντες κινδύνου

Η θρόμβωση είναι σχεδόν πάντα πολυπαραγοντική. Σπάνια υπάρχει μόνο ένας λόγος. Συνήθως συνδυάζονται προδιαθεσικοί και εκλυτικοί παράγοντες. Για παράδειγμα, μια γυναίκα μπορεί να έχει ήπια κληρονομική προδιάθεση, να λαμβάνει οιστρογόνα και να κάνει ένα πολύωρο ταξίδι. Το σύνολο είναι αυτό που αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο.

Οι πιο συχνοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν πρόσφατο χειρουργείο ή τραυματισμό, παρατεταμένη ακινησία, καρκίνο, παχυσαρκία, εγκυμοσύνη, λοχεία, οιστρογόνα, προηγούμενο επεισόδιο θρόμβωσης, οικογενειακό ιστορικό, προχωρημένη ηλικία και κληρονομική ή επίκτητη θρομβοφιλία.

Δεν έχουν όλοι οι παράγοντες το ίδιο βάρος. Ένα μεγάλο ορθοπεδικό χειρουργείο ή μια ενεργός κακοήθεια αυξάνουν τον κίνδυνο περισσότερο από έναν μόνο παράγοντα, όπως ένα μεμονωμένο πολύωρο ταξίδι σε κατά τα άλλα υγιές άτομο. Από την άλλη πλευρά, ο συνδυασμός πολλών “μέτριων” παραγόντων μπορεί να γίνει ισοδύναμα επικίνδυνος.

Η ύπαρξη προηγούμενης θρόμβωσης είναι ιδιαίτερα σημαντική, γιατί αυξάνει και τον κίνδυνο νέου επεισοδίου. Γι’ αυτό οι γιατροί δίνουν μεγάλη σημασία στο αν το προηγούμενο επεισόδιο ήταν προκληθέν ή μη προκληθέν, στο αν υπήρχε καρκίνος, στο αν υπήρχε θρομβοφιλία και στο αν υπήρχαν σοβαρές αιμορραγίες κατά την προηγούμενη αντιπηκτική αγωγή.

Εξίσου σημαντικό είναι να μη μετατρέπουμε κάθε παράγοντα κινδύνου σε υπερβολικό φόβο. Το να έχετε κιρσούς ή καθιστική εργασία δεν σημαίνει ότι “οπωσδήποτε θα πάθετε θρόμβωση”. Η σωστή προσέγγιση είναι αξιολόγηση του συνολικού προφίλ κινδύνου και όχι απομονωμένη ερμηνεία ενός μόνο στοιχείου.

8

Ταξίδια, ακινησία, χειρουργείο και νοσηλεία

Η παρατεταμένη ακινησία είναι από τους πιο κατανοητούς και πρακτικούς παράγοντες κινδύνου. Όταν το σώμα μένει ακίνητο για ώρες, κυρίως με λυγισμένα γόνατα και ελάχιστη ενεργοποίηση των μυών της γάμπας, η φλεβική επιστροφή επιβραδύνεται. Αυτό δεν αρκεί μόνο του σε όλους, αλλά σε άτομα με προδιάθεση μπορεί να λειτουργήσει ως εκλυτικός παράγοντας.

Στα πολύωρα ταξίδια — ειδικά πάνω από 4 ώρες — ο κίνδυνος αυξάνεται περισσότερο όταν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες, όπως πρόσφατη επέμβαση, ιστορικό DVT/PE, παχυσαρκία, εγκυμοσύνη, καρκίνος ή ορμονική θεραπεία. Δεν είναι το αεροπλάνο καθαυτό ο κύριος “ένοχος”, αλλά η παρατεταμένη ακινησία. Το ίδιο μπορεί να συμβεί σε πολύωρο ταξίδι με αυτοκίνητο, πούλμαν ή τρένο.

Στο νοσοκομείο, η πρόληψη της θρόμβωσης είναι θεμελιώδες κομμάτι της φροντίδας. Ασθενείς που νοσηλεύονται, έχουν χειρουργηθεί, είναι κατακεκλιμένοι ή έχουν καρκίνο συχνά χρειάζονται οργανωμένη προφύλαξη με κινητοποίηση, μηχανικά μέσα ή προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή, ανάλογα με το ισοζύγιο κινδύνου θρόμβωσης και αιμορραγίας.

• Σηκωθείτε και περπατήστε ανά 1–2 ώρες σε μακρύ ταξίδι, όπου είναι εφικτό
• Κάντε κινήσεις ποδοκνημικής και γάμπας όταν κάθεστε
• Πιείτε αρκετά υγρά και αποφύγετε έντονη αφυδάτωση
• Μη βασίζεστε μόνο σε “σφίξιμο-χαλάρωμα” χωρίς συνολική εκτίμηση κινδύνου
• Σε υψηλό κίνδυνο, ακολουθήστε ακριβώς την ιατρική οδηγία για κάλτσες ή προφύλαξη

Μετά από χειρουργείο, η πρώιμη κινητοποίηση είναι εξαιρετικά σημαντική. Ακόμη και το να κάθεται ο ασθενής στην άκρη του κρεβατιού, να σηκώνεται με βοήθεια και να περπατά όσο επιτρέπεται, μειώνει τον κίνδυνο. Για ορισμένες επεμβάσεις, ιδίως ορθοπεδικές, υπάρχει αυστηρότερο πλάνο πρόληψης.

Το πιο συχνό λάθος είναι το εξής: κάποιος θεωρεί ότι “ένα ταξίδι δεν μπορεί να κάνει τίποτα”. Για τους περισσότερους υγιείς ανθρώπους, πράγματι ο απόλυτος κίνδυνος είναι μικρός. Όμως, σε άτομα με ιστορικό, ορμόνες, πρόσφατη επέμβαση ή πολλούς ταυτόχρονους παράγοντες, το ταξίδι μπορεί να είναι ο παράγοντας που πυροδοτεί το επεισόδιο.

9

Εγκυμοσύνη, λοχεία, ορμόνες και γυναικολογικοί παράγοντες

Η εγκυμοσύνη και ιδιαίτερα η λοχεία είναι φυσιολογικές αλλά υπερπηκτικές καταστάσεις. Ο οργανισμός προσαρμόζεται για να προστατευθεί από αιμορραγία, όμως αυτή η φυσιολογική μετατόπιση αυξάνει και τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης. Αν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες, όπως καισαρική, παρατεταμένη κατάκλιση, παχυσαρκία ή θρομβοφιλία, ο κίνδυνος ανεβαίνει περισσότερο.

Τα οιστρογόνα — είτε ως συνδυασμένα αντισυλληπτικά είτε ως ορμονική θεραπεία υποκατάστασης — μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο θρόμβωσης, κυρίως σε άτομα με πρόσθετους παράγοντες. Η αξιολόγηση δεν γίνεται με πανικό, αλλά με ιστορικό: προηγούμενο θρομβωτικό επεισόδιο, οικογενειακό ιστορικό, κάπνισμα, ηλικία, ημικρανίες, παχυσαρκία, γνωστή θρομβοφιλία.

Για γυναίκες με ιστορικό DVT/PE ή ισχυρή θρομβοφιλία, οι αποφάσεις για αντισύλληψη, υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, εγκυμοσύνη και λοχεία πρέπει να λαμβάνονται σε συνεννόηση με γυναικολόγο και, όπου χρειάζεται, αιματολόγο. Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή, σε άλλες όχι.

Στην εγκυμοσύνη, η διάγνωση της θρόμβωσης απαιτεί ακόμη μεγαλύτερη προσοχή, γιατί συμπτώματα όπως ήπιο οίδημα ή δύσπνοια μπορεί να σχετίζονται και με τη φυσιολογική κύηση. Από την άλλη πλευρά, δεν πρέπει να υποτιμώνται. Οι γιατροί χρησιμοποιούν ειδικές προσαρμοσμένες διαγνωστικές στρατηγικές και κατάλληλα αντιπηκτικά, με κύριο ρόλο στη χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη όταν ενδείκνυται.

10

Κληρονομική και επίκτητη θρομβοφιλία

Με τον όρο θρομβοφιλία περιγράφουμε την αυξημένη προδιάθεση για θρόμβωση. Αυτή μπορεί να είναι κληρονομική ή επίκτητη. Κληρονομικές μορφές περιλαμβάνουν τη μετάλλαξη Factor V Leiden, τη μετάλλαξη προθρομβίνης G20210A και ελλείψεις φυσικών αναστολέων της πήξης όπως η αντιθρομβίνη, η πρωτεΐνη C και η πρωτεΐνη S.

Στις επίκτητες μορφές, η πιο σημαντική είναι το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS), που σχετίζεται με εργαστηριακά ευρήματα όπως lupus anticoagulant, αντικαρδιολιπινικά και anti-β2 glycoprotein I αντισώματα. Το APS είναι ιδιαίτερα σημαντικό γιατί δεν επηρεάζει μόνο τον κίνδυνο DVT/PE, αλλά και αρτηριακά συμβάματα και, σε ορισμένες περιπτώσεις, κύηση.

Πρέπει όμως να τονιστεί ότι η ανεύρεση θρομβοφιλίας δεν ισοδυναμεί πάντα με ισόβια αντιπηκτική αγωγή. Ούτε όλοι οι ασθενείς με θρόμβωση έχουν θρομβοφιλία, ούτε όλοι οι φορείς θρομβοφιλίας θα εμφανίσουν οπωσδήποτε θρόμβωση. Η κλινική σημασία του αποτελέσματος εξαρτάται από την ηλικία, το είδος του επεισοδίου, το οικογενειακό ιστορικό, το αν το επεισόδιο ήταν προκληθέν, το φύλο, την εγκυμοσύνη και το συνολικό προφίλ κινδύνου.

Ένας συχνός λόγος σύγχυσης είναι ότι οι εξετάσεις αυτές συχνά γίνονται σε ακατάλληλο χρόνο, δηλαδή μέσα στο οξύ επεισόδιο ή ενώ ο ασθενής παίρνει αντιπηκτικά. Τότε αρκετές μετρήσεις μπορεί να είναι παραπλανητικές. Γι’ αυτό ο θρομβοφιλικός έλεγχος δεν είναι “πακέτο εξετάσεων ρουτίνας” που γράφεται χωρίς σχέδιο.

11

Πώς γίνεται η διάγνωση

Η διάγνωση της θρόμβωσης δεν βασίζεται σε μία μόνο εξέταση. Ξεκινά με κλινική πιθανότητα, δηλαδή με το ιστορικό και την εξέταση, και στη συνέχεια συνδυάζεται με αιματολογικές και απεικονιστικές εξετάσεις. Αυτή η προσέγγιση είναι σημαντική, γιατί ούτε τα συμπτώματα ούτε τα D-dimers είναι από μόνα τους αρκετά.

Στην υποψία DVT, ο γιατρός χρησιμοποιεί συχνά το Wells score για να εκτιμήσει αν η θρόμβωση είναι πιθανή ή όχι. Παράγοντες όπως ενεργός καρκίνος, πρόσφατη ακινησία/χειρουργείο, ευαισθησία κατά μήκος των βαθιών φλεβών, μονόπλευρο οίδημα και προηγούμενη DVT αυξάνουν τη βαθμολογία. Κάτι αντίστοιχο ισχύει και για την υποψία PE.

Αν η κλινική πιθανότητα είναι χαμηλή ή ενδιάμεση, τα D-dimers βοηθούν στον αποκλεισμό. Αν είναι αρνητικά σε κατάλληλο κλινικό πλαίσιο, η πιθανότητα ενεργού θρόμβωσης μειώνεται πολύ. Αν είναι θετικά, δεν επιβεβαιώνουν από μόνα τους τη διάγνωση — απλώς οδηγούν στην κατάλληλη απεικόνιση.

Αν η κλινική πιθανότητα είναι υψηλή, ο γιατρός μπορεί να κινηθεί γρήγορα προς την απεικόνιση και, σε ορισμένα σενάρια, να ξεκινήσει ενδιάμεση θεραπευτική αγωγή μέχρι να βγει το αποτέλεσμα. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε επείγουσες καταστάσεις.

Για τον ασθενή, το κρίσιμο μήνυμα είναι ότι η φράση “τα D-dimers μου βγήκαν αυξημένα, άρα έχω θρόμβωση” είναι λάθος. Το σωστό είναι: “έχω ένα εργαστηριακό εύρημα που πρέπει να ερμηνευθεί μαζί με την κλινική πιθανότητα και την απεικόνιση”.

12

Αιματολογικές εξετάσεις στη θρόμβωση

Οι αιματολογικές εξετάσεις στη θρόμβωση έχουν διαφορετικούς ρόλους: άλλες βοηθούν στον αποκλεισμό ή στη διαλογή, άλλες στην ασφάλεια της θεραπείας, άλλες στην αναζήτηση αιτίας. Δεν είναι όλες απαραίτητες σε κάθε ασθενή.

Τα D-dimers είναι προϊόντα αποδόμησης ινικής. Αυξάνονται όταν υπάρχει ενεργοποίηση και διάσπαση θρόμβου, αλλά αυξάνονται επίσης σε λοίμωξη, φλεγμονή, εγκυμοσύνη, καρκίνο, ηλικιωμένους, μετά από χειρουργείο και σε πολλές άλλες καταστάσεις. Άρα είναι χρήσιμα κυρίως όταν είναι φυσιολογικά σε σωστό κλινικό πλαίσιο.

Η γενική αίματος είναι βασική πριν την έναρξη αντιπηκτικών και στην παρακολούθηση. Μας ενδιαφέρουν τα αιμοπετάλια, γιατί σε ασθενείς που λαμβάνουν ηπαρίνη χρειάζεται επαγρύπνηση για ηπαρίνη-επαγόμενη θρομβοπενία, καθώς και η αιμοσφαιρίνη/αιματοκρίτης για τυχόν αιμορραγία.

Οι εξετάσεις PT/INR και aPTT δεν διαγιγνώσκουν τη θρόμβωση, αλλά χρησιμοποιούνται ως έλεγχος της πήξης και της θεραπείας σε συγκεκριμένα φάρμακα και σενάρια. Η κρεατινίνη και η ηπατική λειτουργία είναι απαραίτητες για να επιλεγεί και να δοσολογηθεί σωστά το αντιπηκτικό.

Ο θρομβοφιλικός έλεγχος περιλαμβάνει, ανά περίπτωση, αντιθρομβίνη, πρωτεΐνη C, πρωτεΐνη S, Factor V Leiden, μετάλλαξη προθρομβίνης και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Όμως το πότε και γιατί γίνεται αυτός ο έλεγχος είναι ίσως πιο σημαντικό από το ίδιο το αποτέλεσμα.

13

Απεικονιστικές εξετάσεις

Η οριστική τεκμηρίωση της θρόμβωσης γίνεται συνήθως με απεικόνιση. Στην υποψία DVT, η βασική εξέταση είναι το triplex/duplex υπερηχογράφημα φλεβών. Είναι μη επεμβατικό, γρήγορο και αποτελεί την τυπική μέθοδο διάγνωσης για τη βαθιά φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων.

Στην υποψία πνευμονικής εμβολής, η βασική απεικονιστική μέθοδος είναι η αξονική πνευμονική αγγειογραφία (CTPA). Σε ορισμένους ασθενείς χρησιμοποιείται σπινθηρογράφημα αερισμού/αιμάτωσης (V/Q scan), ιδίως όταν η αξονική δεν είναι η καλύτερη επιλογή ή δεν είναι διαθέσιμη.

Σε ειδικές εντοπίσεις μπορεί να απαιτηθεί μαγνητική τομογραφία, αξονική φλεβογραφία, αγγειογραφία ή ειδική απεικόνιση κοιλίας/εγκεφάλου. Για παράδειγμα, στην εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση χρειάζεται διαφορετική προσέγγιση σε σχέση με τη θρόμβωση ποδιού.

Μερικές φορές το πρώτο υπερηχογράφημα μπορεί να είναι αρνητικό αλλά η κλινική υποψία να παραμένει. Τότε ο γιατρός μπορεί να ζητήσει επανάληψη ή άλλη στρατηγική διερεύνησης. Αυτό δεν σημαίνει ότι “το μηχάνημα έκανε λάθος”, αλλά ότι η ιατρική διάγνωση είναι δυναμική διαδικασία όταν η πιθανότητα παραμένει σημαντική.

14

Θεραπεία της θρόμβωσης

Η θεραπεία στοχεύει να σταματήσει την επέκταση του θρόμβου, να μειώσει τον κίνδυνο εμβολής και να προλάβει νέα επεισόδια. Ο πυρήνας της θεραπείας είναι τα αντιπηκτικά. Αυτά δεν “διαλύουν” άμεσα τον θρόμβο όπως συχνά πιστεύεται, αλλά εμποδίζουν την περαιτέρω αύξησή του και δίνουν στον οργανισμό χρόνο να τον οργανώσει και σταδιακά να τον απορροφήσει.

Στην αρχική φάση μπορεί να χρησιμοποιηθούν ενέσιμες ηπαρίνες ή άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά, ανάλογα με το σενάριο. Σε ορισμένες βαριές περιπτώσεις, όπως μαζική πνευμονική εμβολή με αστάθεια ή απειλή άκρου, μπορεί να χρειαστεί θρομβόλυση ή ενδαγγειακή/χειρουργική παρέμβαση.

Η επιλογή φαρμάκου δεν είναι ίδια για όλους. Εξαρτάται από νεφρική λειτουργία, ηπατική λειτουργία, καρκίνο, κύηση, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, βάρος, αιμορραγικό κίνδυνο, συνυπάρχοντα φάρμακα και δυνατότητα συμμόρφωσης. Γι’ αυτό δεν έχει νόημα η σύγκριση “ποιο αντιπηκτικό είναι το καλύτερο” έξω από το σωστό κλινικό πλαίσιο.

Εκτός από τα φάρμακα, βοηθούν και τα υποστηρικτικά μέτρα: κινητοποίηση όταν επιτρέπεται, ανύψωση άκρου σε ορισμένες φάσεις, προσεκτική χρήση καλτσών συμπίεσης όπου κρίνεται κατάλληλο, και εκπαίδευση για έγκαιρη αναγνώριση αιμορραγικών επιπλοκών ή νέων συμπτωμάτων.

Σε ειδικές περιπτώσεις χρησιμοποιούνται φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας, αλλά όχι ρουτίνα. Αποτελούν λύση μόνο για επιλεγμένα σενάρια, κυρίως όταν υπάρχει μεγάλη αντένδειξη στα αντιπηκτικά ή πολύ ειδικός κίνδυνος εμβολής.

15

Αντιπηκτικά: διάρκεια, παρακολούθηση και ασφάλεια

Η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής είναι μία από τις πιο σημαντικές αποφάσεις μετά τη διάγνωση. Στην πράξη, η πρώτη βασική φάση για επιβεβαιωμένο εγγύς DVT ή PE είναι τουλάχιστον 3 μήνες. Μετά από αυτό το σημείο, γίνεται επανεκτίμηση του οφέλους από συνέχιση έναντι του κινδύνου αιμορραγίας.

Αν το επεισόδιο ήταν προκληθέν — για παράδειγμα μετά από χειρουργείο, σημαντική ακινησία ή παροδικό παράγοντα που πλέον έχει αρθεί — συχνά εξετάζεται διακοπή μετά από 3 μήνες, εφόσον η πορεία ήταν ομαλή. Αντίθετα, σε μη προκληθέν επεισόδιο ή σε άτομα με επίμονους παράγοντες κινδύνου, ο γιατρός μπορεί να συστήσει παράταση της αγωγής.

Σε ασθενείς με ενεργό καρκίνο, η προσέγγιση είναι διαφορετική και συχνά απαιτεί μεγαλύτερη διάρκεια, με επανεκτίμηση συνήθως στο διάστημα 3–6 μηνών και πέρα από αυτό. Η απόφαση εδώ συνδέεται με την ενεργότητα της νόσου, τις θεραπείες και τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Η παρακολούθηση περιλαμβάνει τυχόν αιμορραγίες (ούλα, ούρα, κόπρανα, μώλωπες, ρινορραγίες), ζάλη, αδυναμία, πτώση αιμοσφαιρίνης, αλλά και νεφρική/ηπατική λειτουργία όπου χρειάζεται. Οι ασθενείς πρέπει να ξέρουν ποια φάρμακα δεν συνδυάζονται εύκολα με τα αντιπηκτικά, όπως ορισμένα παυσίπονα ή συμπληρώματα.

Δεν διακόπτουμε αυθαίρετα την αγωγή επειδή “πέρασε ο πόνος”. Η κλινική βελτίωση δεν σημαίνει ότι ο κίνδυνος έχει μηδενιστεί. Αντίστοιχα, δεν συνεχίζουμε αυθαίρετα εφ’ όρου ζωής “για καλό και για κακό”. Η σωστή διάρκεια αποφασίζεται εξατομικευμένα.

16

Επιπλοκές και υποτροπή

Η πιο γνωστή άμεση επιπλοκή της φλεβικής θρόμβωσης είναι η πνευμονική εμβολή. Όμως υπάρχουν και μακροπρόθεσμες επιπλοκές που συχνά υποτιμώνται. Μετά από DVT, αρκετοί ασθενείς αναπτύσσουν μεταθρομβωτικό σύνδρομο με χρόνιο πρήξιμο, πόνο, αίσθημα βάρους, αλλαγή χρώματος και, σε σοβαρές περιπτώσεις, δερματικές αλλοιώσεις ή έλκη.

Μετά από πνευμονική εμβολή, ένα μικρότερο αλλά κλινικά σημαντικό ποσοστό ασθενών μπορεί να εμφανίσει χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση, κατάσταση που προκαλεί επίμονη δύσπνοια, κόπωση και περιορισμό αντοχής. Γι’ αυτό η επιμονή συμπτωμάτων μετά το οξύ επεισόδιο δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα μόνο σε άγχος ή “κακή φυσική κατάσταση”.

Υπάρχει επίσης ο κίνδυνος υποτροπής. Αυτός εξαρτάται από το αν το πρώτο επεισόδιο ήταν προκληθέν, αν παραμένουν ενεργοί παράγοντες κινδύνου, αν υπάρχει καρκίνος, APS ή άλλη θρομβοφιλία, και από το ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων.

Ορισμένοι ασθενείς ανησυχούν όταν ο υπέρηχος δείχνει “υπολειμματικό θρόμβο” ή “οργάνωση”. Αυτό δεν σημαίνει πάντα αποτυχία θεραπείας. Πολλές φορές πρόκειται για υπολειμματικές μεταβολές του αγγείου και όχι για ενεργό νέο επεισόδιο. Η ερμηνεία πρέπει να γίνεται από τον γιατρό που γνωρίζει το χρονικό της νόσου.

17

Πρόληψη στην καθημερινότητα

Η πρόληψη δεν σημαίνει ότι όλοι χρειάζονται φάρμακα. Για τους περισσότερους ανθρώπους, τα βασικά προληπτικά μέτρα είναι απλά αλλά σημαντικά: κίνηση, ενυδάτωση, αποφυγή μεγάλης ακινησίας, διατήρηση υγιούς βάρους και διακοπή καπνίσματος.

Αν εργάζεστε πολλές ώρες καθιστός, προσπαθήστε να σηκώνεστε τακτικά, να κάνετε μερικά βήματα και να ενεργοποιείτε τις γάμπες. Αν ταξιδεύετε συχνά, οργανώστε μικρές διακοπές κίνησης. Αν νοσείτε, αφυδατώνεστε ή μένετε στο κρεβάτι για μέρες, μην υποτιμάτε το θέμα.

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, η πρόληψη γίνεται πιο εξειδικευμένη. Μπορεί να περιλαμβάνει ελαστικές κάλτσες, προφυλακτική ηπαρίνη σε νοσοκομειακές φάσεις, προσωρινή προφύλαξη σε ειδικές καταστάσεις, και σαφές σχέδιο για ταξίδια ή επεμβάσεις.

• Μην καπνίζετε
• Μην μένετε εντελώς ακίνητος πολλές ώρες
• Διατηρήστε βάρος και φυσική δραστηριότητα σε λογικά επίπεδα
• Συζητήστε ορμονικές θεραπείες αν έχετε ιστορικό ή ισχυρό οικογενειακό φορτίο
• Πριν από χειρουργείο, ενημερώστε για προηγούμενη θρόμβωση ή αντιπηκτικά

Το προληπτικό πλάνο δεν είναι ίδιο για όλους. Κάποιος με ένα μόνο μικρό παροδικό παράγοντα δεν χρειάζεται το ίδιο πλάνο με κάποιον που έχει ιστορικό DVT, ενεργό κακοήθεια και επαναλαμβανόμενα ταξίδια. Εδώ ακριβώς είναι χρήσιμη η ιατρική εξατομίκευση.

18

Πότε χρειάζεται έλεγχος θρομβοφιλίας

Ο έλεγχος θρομβοφιλίας έχει νόημα όταν το αποτέλεσμα μπορεί να αλλάξει ουσιαστικά την απόφαση ή να εξηγήσει μια ιδιαίτερη κλινική εικόνα. Συνήθως εξετάζεται περισσότερο σε νεαρούς ασθενείς, σε υποτροπές, σε θρόμβωση σε ασυνήθιστη θέση, σε ισχυρό οικογενειακό ιστορικό ή σε συγκεκριμένα μαιευτικά/αυτοάνοσα σενάρια.

Αντίθετα, σε ένα καθαρά προκληθέν επεισόδιο μετά από σαφή παροδικό παράγοντα, ο εκτεταμένος θρομβοφιλικός έλεγχος συχνά δεν προσφέρει ουσιαστικό όφελος και μπορεί να μπερδέψει περισσότερο. Ένα “τυχαίο” θετικό αποτέλεσμα μικρής βαρύτητας μπορεί να παρατείνει άσκοπα τον φόβο ή ακόμη και να οδηγήσει σε υπερθεραπεία.

Χρειάζεται επίσης σωστή χρονική στιγμή. Ορισμένες εξετάσεις επηρεάζονται από το οξύ επεισόδιο και από τα αντιπηκτικά φάρμακα. Έτσι, ο γιατρός μπορεί να προτιμήσει να περιμένει μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση ή να ολοκληρωθεί συγκεκριμένη φάση θεραπείας.

Ειδικά για το APS, ο έλεγχος αποκτά μεγαλύτερη σημασία όταν υπάρχει μη προκληθείσα θρόμβωση, αρτηριακά συμβάματα, ιδιαίτερο μαιευτικό ιστορικό ή κλινικά στοιχεία που κατευθύνουν προς αυτοάνοσο υπόστρωμα. Εκεί η ερμηνεία είναι πιο κλινικά ουσιαστική.

19

Συχνά κλινικά λάθη και παρερμηνείες

Πρώτο συχνό λάθος: να θεωρείται ότι τα αυξημένα D-dimers επιβεβαιώνουν από μόνα τους θρόμβωση. Δεν την επιβεβαιώνουν. Δείχνουν μόνο ότι πρέπει να συνεκτιμηθούν με την κλινική πιθανότητα και, όπου ενδείκνυται, με απεικόνιση.

Δεύτερο λάθος: να γίνεται αδιάκριτος θρομβοφιλικός έλεγχος χωρίς σχέδιο, σε λάθος χρόνο ή επειδή “καλό είναι να τα δούμε όλα”. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ψευδείς εντυπώσεις, άχρηστο κόστος και άσκοπη ανησυχία.

Τρίτο λάθος: να διακόπτεται ή να παρατείνεται η αντιπηκτική αγωγή χωρίς ιατρική καθοδήγηση. Το ότι ο ασθενής αισθάνεται καλύτερα δεν σημαίνει ότι πρέπει να διακόψει. Το ότι φοβάται την υποτροπή δεν σημαίνει αυτόματα ότι πρέπει να μείνει για πάντα σε αγωγή.

Τέταρτο λάθος: να υποτιμώνται μικρά αλλά σημαντικά συμπτώματα μετά την έξοδο από το νοσοκομείο ή μετά από ταξίδι/επέμβαση. Ένα νέο μονόπλευρο πρήξιμο ή μια αιφνίδια δύσπνοια χρειάζονται αξιολόγηση, όχι παρακολούθηση “μερικές μέρες να δούμε”.

Πέμπτο λάθος: να αποδίδεται όλος ο φόβος σε “κληρονομικότητα”. Η κληρονομικότητα έχει ρόλο, αλλά στην πράξη πολλά επεισόδια σχετίζονται με επίκτητους και παροδικούς παράγοντες που συχνά μπορούν να αναγνωριστούν και να προληφθούν.

20

Συχνές ερωτήσεις

21

Τι να θυμάστε

Αν χρειαστεί να συνοψίσετε το θέμα σε μία φράση, αυτή είναι η εξής: η έγκαιρη υποψία και η σωστή διαγνωστική ακολουθία σώζουν ζωές. Ούτε πανικός για κάθε σύμπτωμα, ούτε αδιαφορία όταν τα προειδοποιητικά σημεία είναι καθαρά.

22

Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.