Βιολογικοί Παράγοντες: Κατηγορίες, Εξετάσεις πριν τη Θεραπεία, Λοιμώξεις και Παρακολούθηση

Τελευταία ενημέρωση: 13 Ιουλίου 2026

← Οδηγοί Φαρμάκων•Οδηγοί Εξετάσεων →

1Τι είναι οι βιολογικοί παράγοντες

Οι βιολογικοί παράγοντες είναι φάρμακα που παράγονται από ζωντανά συστήματα ή με βιοτεχνολογικές μεθόδους και περιλαμβάνουν κυρίως μονοκλωνικά αντισώματα, πρωτεΐνες σύντηξης και άλλες σύνθετες πρωτεΐνες. Ο όρος περιγράφει τον τρόπο παραγωγής και τη βιολογική τους δομή, όχι μία ενιαία δράση. Άλλο φάρμακο δεσμεύει τον TNF, άλλο τον υποδοχέα της IL-6, άλλο την IL-17 ή την IL-23, ενώ ορισμένα επηρεάζουν συγκεκριμένα κύτταρα του ανοσοποιητικού, όπως τα Β λεμφοκύτταρα.

Η στοχευμένη δράση δεν σημαίνει ότι το ανοσοποιητικό παραμένει ανεπηρέαστο. Κάθε ανοσολογικός στόχος συμμετέχει σε φυσιολογικούς μηχανισμούς άμυνας, γι’ αυτό η αναστολή του μπορεί να μεταβάλλει τον κίνδυνο συγκεκριμένων λοιμώξεων ή να απαιτεί ιδιαίτερη εργαστηριακή παρακολούθηση. Για παράδειγμα, η αναστολή του TNF συνδέεται ιδιαίτερα με κίνδυνο επανενεργοποίησης λανθάνουσας φυματίωσης, η αναστολή της IL-17 με μεγαλύτερη προδιάθεση για βλεννογονοδερματική καντιντίαση και η εξάντληση των Β κυττάρων με μειωμένη παραγωγή αντισωμάτων και αυξημένο κίνδυνο επανενεργοποίησης της ηπατίτιδας Β.

Οι βιολογικοί παράγοντες δεν πρέπει να συγχέονται με τα στοχευμένα συνθετικά φάρμακα, όπως οι αναστολείς JAK. Τα δεύτερα είναι μικρά χημικά μόρια που λαμβάνονται συνήθως από το στόμα και έχουν διαφορετικό προφίλ αλληλεπιδράσεων, προειδοποιήσεων και παρακολούθησης. Στην καθημερινή συζήτηση συχνά τοποθετούνται κάτω από την ίδια γενική έννοια της «στοχευμένης θεραπείας», αλλά επιστημονικά και ρυθμιστικά αποτελούν διαφορετικές κατηγορίες.

2Πού χρησιμοποιούνται και γιατί δεν είναι όλοι ίδιοι

Οι βιολογικές θεραπείες χρησιμοποιούνται σε νοσήματα στα οποία η φλεγμονή ή η δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού προκαλεί επίμονη βλάβη. Στη ρευματολογία περιλαμβάνονται η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η ψωριασική αρθρίτιδα, η αξονική σπονδυλαρθρίτιδα, ορισμένες αγγειίτιδες και ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Στη γαστρεντερολογία χρησιμοποιούνται κυρίως στη νόσο Crohn και την ελκώδη κολίτιδα. Στη δερματολογία έχουν κεντρικό ρόλο στη μέτρια ή σοβαρή ψωρίαση και στην ατοπική δερματίτιδα, ενώ στην πνευμονολογία και αλλεργιολογία χορηγούνται σε επιλεγμένες μορφές σοβαρού άσθματος ή χρόνιας αυθόρμητης κνίδωσης.

Το ίδιο φάρμακο δεν είναι εγκεκριμένο ούτε κατάλληλο για όλες τις παθήσεις. Η ετανερσέπτη, για παράδειγμα, είναι anti-TNF που χρησιμοποιείται σε ρευματολογικές και δερματολογικές ενδείξεις, αλλά δεν αποτελεί θεραπεία της νόσου Crohn. Αντίστροφα, το vedolizumab έχει στοχευμένη δράση στο έντερο και χρησιμοποιείται σε φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, όχι στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Ακόμη και μέσα στην ίδια νόσο, η επιλογή επηρεάζεται από το αν κυριαρχούν αρθρικές, δερματικές, εντερικές ή οφθαλμικές εκδηλώσεις.

Η απόφαση λαμβάνει υπόψη προηγούμενες θεραπείες, ενεργότητα νόσου, ηλικία, ιστορικό σοβαρών ή υποτροπιαζουσών λοιμώξεων, φυματίωση, ηπατίτιδα Β, καρδιακή ανεπάρκεια, απομυελινωτική νόσο, φλεγμονώδη νόσο εντέρου, κύηση, κακοήθεια, εμβολιασμούς και δυνατότητα σωστής χορήγησης. Μετρά επίσης αν ο ασθενής λαμβάνει κορτικοστεροειδή, μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη ή άλλα ανοσοτροποποιητικά, επειδή ο συνολικός κίνδυνος δεν προκύπτει μόνο από τον βιολογικό παράγοντα.

3Anti-TNF: infliximab, adalimumab, etanercept και άλλοι παράγοντες

Ο TNF-α είναι βασική κυτοκίνη της φλεγμονώδους απόκρισης. Οι αναστολείς του περιλαμβάνουν infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab και certolizumab pegol. Η ομάδα έχει μακρά κλινική εμπειρία, αλλά τα επιμέρους φάρμακα δεν είναι απολύτως ισοδύναμα ως προς τις εγκεκριμένες ενδείξεις, τον τρόπο χορήγησης, την ανοσογονικότητα και ορισμένες προφυλάξεις. Το infliximab χορηγείται ενδοφλεβίως, ενώ αρκετά άλλα σκευάσματα υποδορίως.

Πριν από τη θεραπεία απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή για λανθάνουσα ή ενεργό φυματίωση. Ο TNF συμμετέχει στον σχηματισμό και τη διατήρηση των κοκκιωμάτων που περιορίζουν το μυκοβακτηρίδιο, γι’ αυτό η αναστολή του μπορεί να επιτρέψει επανενεργοποίηση της λοίμωξης. Η ηπατίτιδα Β επίσης πρέπει να αξιολογείται πριν από την έναρξη, επειδή έχει αναφερθεί επανενεργοποίηση σε HBsAg θετικούς ή anti-HBc θετικούς ασθενείς, με κίνδυνο που μεταβάλλεται ανάλογα με το σχήμα και τη συνολική ανοσοκαταστολή.

Σημαντικές κλινικές προφυλάξεις είναι το ιστορικό μέτριας ή σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας, απομυελινωτικής νόσου, υποτροπιαζουσών σοβαρών λοιμώξεων και ορισμένων νεοπλασιών. Δεν σημαίνει ότι κάθε σχετικό ιστορικό αποκλείει υποχρεωτικά κάθε anti-TNF, αλλά απαιτεί διαφορετική στάθμιση κινδύνου και πιθανώς επιλογή άλλου μηχανισμού. Οι συνδυασμοί με κορτικοστεροειδή, μεθοτρεξάτη ή θειοπουρίνες μπορεί να αυξήσουν τον συνολικό κίνδυνο λοιμώξεων, ακόμη και όταν ο ίδιος ο βιολογικός είναι καλά ανεκτός.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας δεν ορίζονται με ένα κοινό σταθερό διάστημα για όλα τα anti-TNF. Η γενική αίματος και οι ηπατικές δοκιμασίες μπορεί να ελέγχονται περιοδικά, αλλά η συχνότητα εξαρτάται από τη νόσο, τα συνοδά φάρμακα, τα αρχικά ευρήματα και το πρωτόκολλο του κέντρου. Στις φλεγμονώδεις νόσους εντέρου μπορεί να χρησιμοποιούνται CRP, καλπροτεκτίνη κοπράνων, ενδοσκόπηση και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, επίπεδα φαρμάκου ή αντισώματα έναντι του φαρμάκου.

4Anti-IL-6 και anti-IL-6R: διαφορετική παρακολούθηση

Οι κύριοι αναστολείς της οδού IL-6 στην καθημερινή πρακτική είναι το tocilizumab και το sarilumab, τα οποία στοχεύουν τον υποδοχέα της IL-6. Χρησιμοποιούνται κυρίως στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και, ανάλογα με το φάρμακο, σε άλλες ενδείξεις όπως η γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα ή ορισμένα παιδιατρικά φλεγμονώδη σύνδρομα. Η IL-6 επηρεάζει όχι μόνο τη φλεγμονή, αλλά και την παραγωγή CRP από το ήπαρ, τον μεταβολισμό των λιπιδίων και την αιμοποίηση.

Αυτό έχει άμεση σημασία για την παρακολούθηση. Με αναστολή της IL-6 η CRP μπορεί να μειωθεί έντονα ακόμη και όταν υπάρχει λοίμωξη ή άλλη φλεγμονώδης διεργασία. Επομένως, μια χαμηλή CRP δεν αποκλείει σοβαρή λοίμωξη σε ασθενή που λαμβάνει τέτοια θεραπεία. Η κλινική εικόνα, ο πυρετός, η δύσπνοια, η αιμοδυναμική κατάσταση, η γενική αίματος και οι κατάλληλες καλλιέργειες ή απεικονίσεις έχουν μεγαλύτερη βαρύτητα από έναν μεμονωμένο δείκτη.

Η συγκεκριμένη κατηγορία μπορεί να συνδεθεί με ουδετεροπενία, θρομβοπενία, αύξηση τρανσαμινασών και μεταβολές του λιπιδαιμικού προφίλ. Γι’ αυτό η γενική αίματος, οι ηπατικές δοκιμασίες και τα λιπίδια έχουν πιο σαφή ρόλο στην παρακολούθηση σε σχέση με ορισμένες άλλες κατηγορίες. Το πότε επαναλαμβάνονται καθορίζεται από το φύλλο οδηγιών του συγκεκριμένου σκευάσματος, τις αρχικές τιμές, τη δόση και τη συγχορήγηση με μεθοτρεξάτη ή άλλα φάρμακα.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς με ιστορικό εκκολπωματίτιδας ή συμπτώματα που θα μπορούσαν να υποδηλώνουν διάτρηση του γαστρεντερικού, όπως έντονο ή επίμονο κοιλιακό άλγος, πυρετός και μεταβολή των κενώσεων. Το συμβάν είναι ασυνήθιστο, αλλά δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα στη βασική νόσο. Όπως και με άλλους βιολογικούς, προηγείται έλεγχος για φυματίωση και ηπατίτιδα Β σύμφωνα με τον κίνδυνο και το πρωτόκολλο.

5Anti-IL-17: ψωρίαση, αρθρίτιδα και ειδικές προφυλάξεις

Στην κατηγορία των αναστολέων της IL-17 ανήκουν φάρμακα όπως secukinumab, ixekizumab, brodalumab και bimekizumab, με διαφορετικούς ακριβείς στόχους μέσα στην ίδια οδό. Χρησιμοποιούνται κυρίως στην ψωρίαση, την ψωριασική αρθρίτιδα και τις αξονικές σπονδυλαρθρίτιδες. Συχνά έχουν ταχεία και ισχυρή δερματολογική αποτελεσματικότητα, αλλά η επιλογή τους πρέπει να λαμβάνει υπόψη το ιστορικό του εντέρου και τις λοιμώξεις από μύκητες.

Η IL-17 συμμετέχει σημαντικά στην άμυνα των βλεννογόνων έναντι της Candida. Κατά συνέπεια, μπορεί να εμφανιστεί στοματική, γεννητική ή άλλη βλεννογονοδερματική καντιντίαση. Συνήθως αντιμετωπίζεται, αλλά επαναλαμβανόμενα επεισόδια απαιτούν επιβεβαίωση της διάγνωσης, έλεγχο παραγόντων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και συζήτηση για τη συνέχιση της θεραπείας. Δεν είναι σωστό κάθε λευκό επίχρισμα ή κνησμός να αποδίδεται αυτόματα στο φάρμακο χωρίς εξέταση.

Σε ασθενείς με γνωστή νόσο Crohn ή ελκώδη κολίτιδα η συγκεκριμένη οδός απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή, επειδή έχουν αναφερθεί νέες εμφανίσεις ή εξάρσεις φλεγμονώδους νόσου εντέρου. Νέα επίμονη διάρροια, αίμα στα κόπρανα, κοιλιακό άλγος ή απώλεια βάρους πρέπει να αξιολογούνται και όχι να θεωρούνται απλή παρενέργεια του γαστρεντερικού. Η ύπαρξη IBD μπορεί να κατευθύνει τον ειδικό σε άλλον μηχανισμό που καλύπτει καλύτερα και τις δύο εκδηλώσεις.

Η εργαστηριακή παρακολούθηση των anti-IL-17 δεν είναι ίδια με εκείνη των anti-IL-6. Σε αρκετούς ασθενείς δεν απαιτείται τόσο πυκνός έλεγχος γενικής αίματος ή ηπατικών ενζύμων αποκλειστικά λόγω του βιολογικού, αλλά μπορεί να χρειάζεται εξαιτίας της νόσου, προηγούμενων ευρημάτων ή συγχορηγούμενης μεθοτρεξάτης. Ο έλεγχος για φυματίωση και η αξιολόγηση των εμβολιασμών γίνονται πριν από την έναρξη σύμφωνα με το συνολικό θεραπευτικό σχέδιο.

6Anti-IL-12/23 και anti-IL-23: συγγενικές αλλά όχι ίδιες θεραπείες

Το ustekinumab αναστέλλει την κοινή υπομονάδα p40 των IL-12 και IL-23, ενώ φάρμακα όπως guselkumab, risankizumab και tildrakizumab στοχεύουν επιλεκτικά την υπομονάδα p19 της IL-23. Η διάκριση έχει κλινική σημασία, επειδή οι εγκεκριμένες ενδείξεις και τα δοσολογικά σχήματα διαφέρουν. Ανάλογα με τη δραστική ουσία, οι θεραπείες αυτές χρησιμοποιούνται στην ψωρίαση, την ψωριασική αρθρίτιδα και σε ορισμένες περιπτώσεις στη νόσο Crohn ή την ελκώδη κολίτιδα.

Το προφίλ ασφάλειας θεωρείται συχνά ευνοϊκό, αλλά δεν είναι χωρίς κινδύνους. Πριν από την έναρξη πρέπει να αναζητούνται ενεργές λοιμώξεις και να γίνεται ο κατάλληλος έλεγχος για φυματίωση. Σε ασθενείς με θετικούς δείκτες ηπατίτιδας Β, η απόφαση για παρακολούθηση ή αντιική προφύλαξη δεν βασίζεται απλώς στην ονομασία της κατηγορίας. Εξαρτάται από το αν υπάρχει HBsAg, anti-HBc, ανιχνεύσιμο HBV DNA, από το ακριβές φάρμακο, τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής και τις άλλες θεραπείες.

Δεν υπάρχει καθολική υποχρέωση για γενική αίματος και ηπατικά ένζυμα κάθε συγκεκριμένο αριθμό εβδομάδων σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν anti-IL-23. Πολλοί ειδικοί χρησιμοποιούν περιοδικό έλεγχο για λόγους ασφάλειας, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν ηπατική νόσος, προηγούμενες κυτταροπενίες ή άλλα ανοσοτροποποιητικά. Η συχνότητα, όμως, είναι διαφορετική από εκείνη ενός ασθενούς που λαμβάνει tocilizumab ή συνδυασμό βιολογικού με μεθοτρεξάτη.

Στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας χρησιμοποιούνται διαφορετικοί στόχοι ανά νόσο. Στην ψωρίαση αξιολογούνται η έκταση και η βαρύτητα των βλαβών και η ποιότητα ζωής. Στην ψωριασική αρθρίτιδα εξετάζονται αρθρώσεις, ενθεσίτιδα, δακτυλίτιδα και δέρμα. Στην IBD δεν αρκεί μόνο η βελτίωση των συμπτωμάτων· συχνά συνδυάζονται CRP, καλπροτεκτίνη, απεικόνιση και ενδοσκοπική εκτίμηση.

7Anti-CD20 και άλλες θεραπείες που επηρεάζουν τα Β κύτταρα

Το rituximab είναι ο πιο γνωστός anti-CD20 βιολογικός παράγοντας στη ρευματολογία και χρησιμοποιείται, ανάλογα με την ένδειξη, στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, σε ANCA-σχετιζόμενες αγγειίτιδες και σε άλλα ανοσολογικά ή αιματολογικά νοσήματα. Άλλοι anti-CD20 παράγοντες χρησιμοποιούνται σε νευρολογικές ή αιματολογικές ενδείξεις. Η κοινή τους ιδιότητα είναι η σημαντική μείωση των Β λεμφοκυττάρων, η οποία μπορεί να επηρεάσει την παραγωγή αντισωμάτων και την ανοσολογική απάντηση στα εμβόλια.

Η ηπατίτιδα Β έχει ιδιαίτερη βαρύτητα πριν από anti-CD20 θεραπεία. Ακόμη και ασθενείς με αρνητικό HBsAg αλλά θετικό anti-HBc, δηλαδή με ένδειξη παλαιότερης έκθεσης, μπορεί να έχουν ουσιαστικό κίνδυνο επανενεργοποίησης. Για τον λόγο αυτό απαιτούνται HBsAg, ολικό anti-HBc και anti-HBs πριν από την έναρξη, με HBV DNA και ηπατολογική ή λοιμωξιολογική εκτίμηση όταν υπάρχουν θετικοί δείκτες. Σε σχήματα υψηλού κινδύνου συχνά προτιμάται αντιική προφύλαξη αντί απλής αναμονής για αύξηση του ιικού φορτίου.

Η παρακολούθηση μπορεί να περιλαμβάνει γενική αίματος, ηπατικές και νεφρικές δοκιμασίες, επίπεδα ανοσοσφαιρινών και αξιολόγηση υποτροπιαζουσών λοιμώξεων. Η μέτρηση IgG είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν υπάρχουν επαναλαμβανόμενες βακτηριακές λοιμώξεις ή έχουν προηγηθεί πολλοί κύκλοι θεραπείας. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί όψιμη ουδετεροπενία εβδομάδες ή μήνες μετά την έγχυση, επομένως νέα λοίμωξη δεν πρέπει να θεωρείται άσχετη επειδή έχει περάσει χρόνος από τη χορήγηση.

Τα εμβόλια είναι προτιμότερο να προγραμματίζονται πριν από την εξάντληση των Β κυττάρων, όταν αυτό είναι εφικτό, επειδή η ανοσολογική απόκριση μετά τη θεραπεία μπορεί να είναι μειωμένη για μήνες. Αυτό δεν σημαίνει ότι όλα τα μη ζώντα εμβόλια απαγορεύονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αλλά ο χρόνος χορήγησης πρέπει να σχεδιάζεται ώστε να μεγιστοποιείται η πιθανότητα προστατευτικής απάντησης.

8Άλλες κατηγορίες: anti-integrin, abatacept, anti-BAFF και βιολογικά για αλλεργικά νοσήματα

Η ευρεία έννοια των βιολογικών παραγόντων περιλαμβάνει πολλές θεραπείες πέρα από τις κυτοκίνες TNF, IL-6, IL-17 και IL-23. Το vedolizumab είναι anti-integrin με κυρίως εντερικά στοχευμένη δράση και χρησιμοποιείται στη νόσο Crohn και την ελκώδη κολίτιδα. Το abatacept επηρεάζει τη συνδιέγερση των Τ λεμφοκυττάρων και χρησιμοποιείται σε ρευματολογικές ενδείξεις. Το belimumab στοχεύει τον BAFF/BLyS και χρησιμοποιείται σε επιλεγμένους ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Στην αλλεργιολογία και πνευμονολογία, το omalizumab στοχεύει την IgE, το mepolizumab και άλλα συγγενικά φάρμακα την οδό IL-5 ή τον υποδοχέα της, ενώ το dupilumab αναστέλλει τη σηματοδότηση IL-4/IL-13. Αυτά τα φάρμακα δεν πρέπει να ακολουθούν αυτόματα τις ίδιες οδηγίες με τα anti-TNF. Ο κίνδυνος φυματίωσης, η ανάγκη παρακολούθησης ηπατικών ενζύμων και η πιθανότητα συγκεκριμένων λοιμώξεων δεν είναι ισοδύναμα σε όλες τις κατηγορίες.

Ορισμένες θεραπείες έχουν πολύ ειδικές προειδοποιήσεις. Οι αναστολείς του συμπληρώματος αυξάνουν ιδιαίτερα τον κίνδυνο μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης και απαιτούν στοχευμένο εμβολιασμό και σχέδιο πρόληψης. Ορισμένοι anti-integrin παράγοντες έχουν διαφορετικό νευρολογικό προφίλ και δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν ως μία ενιαία ομάδα. Τα βιολογικά για άσθμα μπορεί να χρειάζονται παρακολούθηση της κλινικής ανταπόκρισης, των παροξύνσεων, της χρήσης κορτικοστεροειδών και των ηωσινοφίλων, όχι απαραίτητα συχνές γενικές εξετάσεις αίματος λόγω του ίδιου του φαρμάκου.

Για τον ασθενή, το πρακτικό συμπέρασμα είναι ότι δεν αρκεί να γνωρίζει πως λαμβάνει «βιολογικό». Πρέπει να έχει καταγεγραμμένα τη δραστική ουσία, την εμπορική ονομασία, την ένδειξη, τη δόση, το μεσοδιάστημα, την ημερομηνία της τελευταίας χορήγησης και τον θεράποντα που αποφασίζει για διακοπές, εμβολιασμούς ή επανέναρξη.

9Πώς επιλέγεται η θεραπεία και τι είναι τα βιοομοειδή

Η επιλογή βιολογικού παράγοντα είναι απόφαση ειδικού και βασίζεται σε συνδυασμό αποτελεσματικότητας, ασφάλειας και πρακτικότητας. Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα εξετάζονται η δραστηριότητα της νόσου, οι προηγούμενες θεραπείες, η παρουσία διάμεσης πνευμονοπάθειας, καρδιακής ανεπάρκειας ή ιστορικού σοβαρών λοιμώξεων. Στην ψωριασική αρθρίτιδα έχει σημασία αν κυριαρχεί το δέρμα, οι περιφερικές αρθρώσεις, η σπονδυλική στήλη ή η ενθεσίτιδα. Στην IBD αξιολογούνται η θέση και βαρύτητα της νόσου, τα συρίγγια, η προηγούμενη έκθεση σε βιολογικά και η ανάγκη ταχείας ύφεσης.

Η πρακτικότητα επίσης μετρά. Ορισμένοι ασθενείς προτιμούν υποδόρια αυτοχορήγηση στο σπίτι, άλλοι νιώθουν ασφαλέστερα με ενδοφλέβια έγχυση σε μονάδα. Το μεσοδιάστημα μπορεί να κυμαίνεται από εβδομάδες έως μήνες. Η δυνατότητα σωστής αποθήκευσης, η συχνότητα μετακινήσεων, η εγκυμοσύνη, ο προγραμματισμός χειρουργείου και η συνέπεια στις δόσεις μπορεί να αλλάξουν την τελική επιλογή.

Τα βιοομοειδή είναι βιολογικά φάρμακα εξαιρετικά παρόμοια με ένα ήδη εγκεκριμένο φάρμακο αναφοράς, χωρίς κλινικά σημαντικές διαφορές ως προς ποιότητα, αποτελεσματικότητα και ασφάλεια. Δεν είναι «απλά γενόσημα», επειδή τα βιολογικά μόρια είναι πολύ πιο σύνθετα και εμφανίζουν φυσική μικροετερογένεια. Η έγκρισή τους απαιτεί εκτεταμένες συγκριτικές αναλύσεις και αξιολόγηση ανοσογονικότητας.

Η αλλαγή από φάρμακο αναφοράς σε βιοομοειδές ή μεταξύ βιοομοειδών μπορεί να γίνει στο πλαίσιο της κλινικής πρακτικής και της εθνικής πολιτικής, αλλά ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει το ακριβές προϊόν που λαμβάνει. Η καταγραφή εμπορικής ονομασίας και αριθμού παρτίδας είναι χρήσιμη για τη φαρμακοεπαγρύπνηση, ιδίως αν εμφανιστεί νέα αντίδραση μετά από αλλαγή προϊόντος.

10Κλινική εκτίμηση πριν από την έναρξη

Ο προθεραπευτικός έλεγχος δεν είναι απλώς ένα πακέτο αιματολογικών εξετάσεων. Ξεκινά με αναλυτικό ιστορικό και κλινική εξέταση. Ο ιατρός αναζητά προηγούμενη φυματίωση ή στενή επαφή με ασθενή, επαναλαμβανόμενες πνευμονίες, αποστήματα, ουρολοιμώξεις, έρπητα ζωστήρα, χρόνιες μυκητιάσεις, ηπατίτιδα, HIV, πρόσφατα ταξίδια, επαγγελματικές εκθέσεις, νοσηλείες και χρήση αντιβιοτικών. Εξετάζεται επίσης αν υπάρχει ενεργό οδοντικό, δερματικό, ουρολογικό ή αναπνευστικό πρόβλημα.

Καταγράφονται όλα τα φάρμακα, επειδή η συνολική ανοσοκαταστολή είναι συχνά σημαντικότερη από έναν μεμονωμένο παράγοντα. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε κορτικοστεροειδή, μεθοτρεξάτη, λεφλουνομίδη, αζαθειοπρίνη, μυκοφαινολάτη, κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους, χημειοθεραπεία και προηγούμενη ή σχεδιαζόμενη anti-CD20 θεραπεία. Πρέπει να αναφέρονται επίσης αντιπηκτικά, φάρμακα για το ήπαρ, συμπληρώματα και μη συνταγογραφούμενα προϊόντα.

Ελέγχονται οι εμβολιασμοί, η πιθανότητα κύησης, η επιθυμία τεκνοποίησης, η γαλουχία και το ιστορικό κακοήθειας. Σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια, απομυελινωτική νόσο, χρόνια πνευμονοπάθεια, διάμεση πνευμονική νόσο, εκκολπωματίτιδα, χρόνια ηπατική ή νεφρική νόσο μπορεί να χρειαστεί διαφορετική επιλογή φαρμάκου ή στενότερη παρακολούθηση.

Η έναρξη θεραπείας συνήθως αναβάλλεται όταν υπάρχει μη ελεγχόμενη σοβαρή ενεργός λοίμωξη, αλλά η απόφαση δεν πρέπει να μετατρέπεται σε απόλυτο κανόνα για κάθε ήπιο σύμπτωμα. Ένα απλό, υποχωρούν κοινό κρυολόγημα, μια υπό θεραπεία ουρολοίμωξη, μια χρόνια αποικιοποίηση ή ένα θετικό τεστ χωρίς κλινική νόσο απαιτούν διαφορετική αντιμετώπιση. Η τελική απόφαση ανήκει στον θεράποντα που γνωρίζει τη βαρύτητα της βασικής νόσου και τον κίνδυνο καθυστέρησης.

11Έλεγχος για φυματίωση πριν από τη θεραπεία

Ο έλεγχος για φυματίωση είναι από τα σημαντικότερα βήματα πριν από αρκετές βιολογικές θεραπείες, ιδιαίτερα πριν από anti-TNF. Στόχος είναι να αποκλειστεί ενεργός φυματίωση και να εντοπιστεί λανθάνουσα λοίμωξη που θα μπορούσε να επανενεργοποιηθεί κατά την ανοσοτροποποίηση. Ο έλεγχος δεν περιορίζεται σε μία εξέταση αίματος. Περιλαμβάνει ιστορικό έκθεσης, προηγούμενη θεραπεία φυματίωσης, χώρα γέννησης ή μακράς διαμονής, συνθήκες εργασίας, επαφή με ευάλωτους πληθυσμούς και συμπτώματα όπως επίμονος βήχας, πυρετός, νυχτερινοί ιδρώτες ή ανεξήγητη απώλεια βάρους.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί δοκιμασία απελευθέρωσης ιντερφερόνης-γ, όπως QuantiFERON, ή δερμοαντίδραση Mantoux, ανάλογα με το πρωτόκολλο, τη διαθεσιμότητα και το ιστορικό. Σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιούνται και οι δύο μέθοδοι, ειδικά όταν ο κίνδυνος είναι υψηλός ή το αποτέλεσμα αμφίβολο. Η ανοσοκαταστολή μπορεί να προκαλέσει ψευδώς αρνητικό ή απροσδιόριστο αποτέλεσμα, επομένως η ερμηνεία δεν γίνεται απομονωμένα.

Η ακτινογραφία θώρακος ή άλλη απεικόνιση μπορεί να χρειαστεί όταν υπάρχουν συμπτώματα, θετικό τεστ, παλαιά ευρήματα ή αυξημένος επιδημιολογικός κίνδυνος. Ένα θετικό IGRA ή Mantoux δεν αποδεικνύει ενεργό νόσο. Αντίστοιχα, ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει πλήρως τη φυματίωση σε ασθενή με σοβαρή ανοσοκαταστολή ή ύποπτη κλινική εικόνα.

Αν διαγνωστεί λανθάνουσα φυματίωση, ο χρόνος έναρξης του βιολογικού μετά την έναρξη προληπτικής αγωγής καθορίζεται από λοιμωξιολόγο ή πνευμονολόγο σε συνεργασία με τον θεράποντα. Δεν υπάρχει ένας ενιαίος αριθμός εβδομάδων που εφαρμόζεται ανεξάρτητα από το φάρμακο, το σχήμα της αντιφυματικής αγωγής, τη βαρύτητα της βασικής νόσου και την πιθανότητα ενεργού φυματίωσης. Επανέλεγχος κατά τη θεραπεία γίνεται όταν υπάρχει νέα έκθεση, νέα συμπτώματα ή συνεχής υψηλός κίνδυνος, όχι μηχανικά σε όλους με το ίδιο ετήσιο πρόγραμμα.

12Έλεγχος για ηπατίτιδα Β και κίνδυνος επανενεργοποίησης

Η ηπατίτιδα Β χρειάζεται συστηματικό έλεγχο πριν από ανοσοκατασταλτική ή βιολογική θεραπεία. Το βασικό προφίλ περιλαμβάνει HBsAg, ολικό anti-HBc και anti-HBs. Η μέτρηση μόνο του HBsAg δεν είναι αρκετή, επειδή ασθενής με παλαιότερη λοίμωξη μπορεί να είναι HBsAg αρνητικός αλλά anti-HBc θετικός και να διατηρεί ιικό γενετικό υλικό στο ήπαρ. Αυτή η κατάσταση αποκτά ιδιαίτερη σημασία με anti-CD20 θεραπεία ή άλλες ισχυρές μορφές ανοσοκαταστολής.

Όταν το HBsAg ή το anti-HBc είναι θετικό, συνήθως απαιτούνται ALT/AST, HBV DNA και αξιολόγηση από ηπατολόγο ή λοιμωξιολόγο. Η απόφαση μεταξύ αντιικής προφύλαξης και στενής εργαστηριακής παρακολούθησης εξαρτάται από το ορολογικό προφίλ, το ιικό φορτίο, τον τύπο και τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής. Οι anti-CD20 θεραπείες θεωρούνται ιδιαίτερα σημαντικές ως προς την επανενεργοποίηση, ενώ άλλες κατηγορίες μπορεί να έχουν χαμηλότερο ή λιγότερο σαφώς καθορισμένο κίνδυνο.

Αν επιλεγεί αντιική προφύλαξη, χρησιμοποιούνται φάρμακα με υψηλό φραγμό στην αντοχή σύμφωνα με την ηπατολογική εκτίμηση. Η προφύλαξη συνήθως ξεκινά πριν ή μαζί με την ανοσοκαταστολή και συνεχίζεται για χρονικό διάστημα μετά τη λήξη της, αλλά η ακριβής διάρκεια δεν είναι ίδια για όλα τα σχήματα. Με anti-CD20 μπορεί να απαιτείται παρατεταμένη κάλυψη και παρακολούθηση, επειδή η ανοσολογική αποκατάσταση καθυστερεί.

Η επανενεργοποίηση μπορεί αρχικά να είναι ασυμπτωματική και να εκδηλωθεί μόνο με αύξηση HBV DNA ή επανεμφάνιση HBsAg. Αν ο έλεγχος γίνεται μόνο όταν αυξηθούν οι τρανσαμινάσες, μπορεί να χαθεί το πρώιμο στάδιο. Για αυτό το πρόγραμμα παρακολούθησης σχεδιάζεται εξαρχής και περιλαμβάνει, ανά περίπτωση, ALT και HBV DNA σε συγκεκριμένα διαστήματα κατά και μετά τη θεραπεία. Ο εμβολιασμός έναντι της ηπατίτιδας Β συνιστάται σε μη άνοσα άτομα όταν υπάρχει ένδειξη, αλλά δεν υποκαθιστά τη διαχείριση ενός anti-HBc θετικού ασθενούς.

13Ηπατίτιδα C, HIV και άλλες λοιμώξεις

Ο έλεγχος για ηπατίτιδα C γίνεται με anti-HCV και, αν είναι θετικό, επιβεβαίωση ενεργού λοίμωξης με HCV RNA. Ένα θετικό anti-HCV μπορεί να αντιπροσωπεύει παλαιότερη θεραπευμένη ή αυτοϊάσιμη λοίμωξη, επομένως δεν πρέπει να εξισώνεται αυτόματα με ενεργή ηπατίτιδα. Η ύπαρξη HCV δεν αποτελεί σε όλες τις περιπτώσεις απόλυτη αντένδειξη για βιολογική θεραπεία. Χρειάζεται εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας, του σταδίου ίνωσης, του ιικού φορτίου και δυνατότητας θεραπείας με άμεσα δρώντα αντιιικά.

Ο έλεγχος HIV μπορεί να γίνεται καθολικά σε ορισμένα θεραπευτικά πρωτόκολλα ή στοχευμένα ανάλογα με το ιστορικό, την επιδημιολογία και την κατηγορία θεραπείας. Αν είναι θετικός, η βιολογική θεραπεία δεν αποκλείεται αυτομάτως. Απαιτείται συνεργασία με λοιμωξιολόγο, αξιολόγηση ιικού φορτίου, CD4 λεμφοκυττάρων, σταθερότητας της αντιρετροϊκής θεραπείας και αλληλεπιδράσεων. Η καλά ελεγχόμενη HIV λοίμωξη αντιμετωπίζεται διαφορετικά από μη διαγνωσμένη ή μη ρυθμισμένη νόσο.

Άλλες λοιμώξεις εξετάζονται ανάλογα με τον ασθενή και τη θεραπεία. Μπορεί να χρειαστεί έλεγχος για ανεμοβλογιά σε άτομο χωρίς σαφές ιστορικό ανοσίας, για ισχυροειδίαση σε άτομα με παραμονή σε ενδημικές περιοχές ή για άλλες παρασιτικές και μυκητιασικές λοιμώξεις όταν υπάρχει αντίστοιχη έκθεση. Σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις αναπνευστικού μπορεί να χρειαστούν ανοσοσφαιρίνες, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ή πνευμονολογική διερεύνηση, ιδιαίτερα πριν από θεραπεία που επηρεάζει τα Β κύτταρα.

Η αναζήτηση λοίμωξης πρέπει να είναι κλινικά στοχευμένη. Δεν είναι ωφέλιμο να παραγγέλλεται ένας απεριόριστος κατάλογος εξετάσεων σε κάθε ασθενή, ούτε να παραλείπονται σημαντικές εξετάσεις επειδή δεν περιλαμβάνονται σε ένα τυποποιημένο «πακέτο». Η γεωγραφική έκθεση, οι συννοσηρότητες, οι προηγούμενες λοιμώξεις και ο μηχανισμός δράσης του φαρμάκου καθορίζουν τον έλεγχο.

14Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις πριν από τη θεραπεία

Οι αρχικές εξετάσεις δημιουργούν ένα σημείο αναφοράς πριν από τη θεραπεία και βοηθούν να εντοπιστούν αντενδείξεις, συννοσηρότητες ή ευρήματα που θα επηρεάσουν την παρακολούθηση. Συνήθως περιλαμβάνονται γενική αίματος με τύπο λευκών, τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση ή γ-GT ανάλογα με το ιστορικό, κρεατινίνη και eGFR. Η CRP και η ΤΚΕ μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως δείκτες ενεργότητας, αλλά δεν έχουν την ίδια αξία σε όλες τις νόσους και επηρεάζονται από συγκεκριμένες θεραπείες.

Ο έλεγχος φυματίωσης και η ορολογία ηπατίτιδας Β αποτελούν ξεχωριστό μέρος του προθεραπευτικού σχεδιασμού. Anti-HCV, HCV RNA, HIV, τεστ κύησης, ανοσοσφαιρίνες, λιπίδια ή άλλες εξετάσεις προστίθενται ανάλογα με την κατηγορία και το ιστορικό. Για παράδειγμα, τα λιπίδια έχουν ιδιαίτερη σημασία με αναστολή της IL-6, ενώ οι ανοσοσφαιρίνες μπορεί να είναι χρήσιμες πριν από επαναλαμβανόμενους κύκλους anti-CD20.

Οι αρχικές τιμές δεν αποτελούν μόνο «άδεια» για την έναρξη. Χρησιμοποιούνται για να ερμηνευθούν μεταγενέστερες αλλαγές. Μια ήπια ουδετεροπενία που υπήρχε πριν από το φάρμακο δεν έχει την ίδια σημασία με νέα πτώση των ουδετεροφίλων μετά τη θεραπεία. Αντίστοιχα, αυξημένη ALT πριν από την έναρξη χρειάζεται αιτιολογική διερεύνηση και όχι αυτόματη απόδοση στον βιολογικό αργότερα.

15Εμβολιασμοί και ζώντα εμβόλια

Η καλύτερη στιγμή για ανασκόπηση του εμβολιαστικού ιστορικού είναι πριν από την έναρξη βιολογικού παράγοντα. Αυτό επιτρέπει να γίνουν οι απαραίτητες δόσεις όταν η ανοσολογική απόκριση είναι πιθανότερο να είναι ισχυρή και όταν υπάρχει χρόνος για ασφαλή χορήγηση ζώντων εμβολίων. Η αξιολόγηση συνήθως περιλαμβάνει γρίπη, πνευμονιόκοκκο, COVID-19, ηπατίτιδα Β, τέτανο-διφθερίτιδα-κοκκύτη και ανασυνδυασμένο εμβόλιο έρπητα ζωστήρα, ανάλογα με ηλικία, νόσο και παράγοντες κινδύνου.

Τα μη ζώντα εμβόλια μπορούν γενικά να χορηγούνται με ασφάλεια σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, αλλά η αποτελεσματικότητα μπορεί να είναι μειωμένη. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό μετά από anti-CD20, όταν η παραγωγή αντισωμάτων μπορεί να παραμένει ανεπαρκής για μήνες. Ο θεράπων μπορεί να προγραμματίσει το εμβόλιο σε σχέση με τον κύκλο της θεραπείας, χωρίς να καθυστερεί αδικαιολόγητα έναν κρίσιμο εμβολιασμό όταν ο κίνδυνος έκθεσης είναι υψηλός.

Τα ζώντα εξασθενημένα εμβόλια, όπως ορισμένα εμβόλια ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς, ανεμοβλογιάς, κίτρινου πυρετού ή το από του στόματος εμβόλιο τυφοειδούς, συνήθως αποφεύγονται κατά τη διάρκεια σημαντικής ανοσοκαταστολής. Όταν χρειάζονται πριν από θεραπεία, ο απαιτούμενος χρόνος αναμονής εξαρτάται από το εμβόλιο, το φάρμακο και το θεραπευτικό επείγον. Η γενική αρχή των περίπου τεσσάρων εβδομάδων πριν από ανοσοκαταστολή δεν πρέπει να εφαρμόζεται μηχανικά χωρίς να ελεγχθούν οι επίσημες οδηγίες του συγκεκριμένου σχήματος.

Η διακοπή ενός βιολογικού μόνο και μόνο για να γίνει ζωντανό εμβόλιο δεν αποφασίζεται από τον ασθενή. Ορισμένα φάρμακα απαιτούν αναμονή μεγαλύτερη από ένα μεσοδιάστημα δόσης, ενώ σε άλλα η βασική νόσος μπορεί να καταστεί επικίνδυνα ενεργή. Για ταξίδι σε χώρα όπου απαιτείται εμβόλιο κίτρινου πυρετού, ο σχεδιασμός πρέπει να γίνεται νωρίς με τον θεράποντα και ιατρείο ταξιδιωτικής ιατρικής. Εναλλακτικός προορισμός ή επίσημη ιατρική εξαίρεση μπορεί να είναι ασφαλέστερη από αυθαίρετη διακοπή.

16Χορήγηση, αποθήκευση, ψυγείο και ταξίδια

Οι βιολογικοί παράγοντες χορηγούνται συνήθως υποδόρια ή ενδοφλέβια. Η ενδοφλέβια έγχυση γίνεται σε οργανωμένο χώρο, όπου παρακολουθούνται τυχόν αντιδράσεις κατά τη χορήγηση. Οι υποδόριες ενέσεις μπορεί να γίνονται στο σπίτι μετά από εκπαίδευση στη σωστή τεχνική, την επιλογή σημείου, την εναλλαγή θέσεων και την ασφαλή απόρριψη της βελόνας ή της προγεμισμένης συσκευής. Η συχνότητα δεν είναι ίδια: μπορεί να είναι εβδομαδιαία, ανά δύο ή τέσσερις εβδομάδες, ανά οκτώ εβδομάδες ή ακόμη αραιότερα.

Τα περισσότερα ενέσιμα βιολογικά χρειάζονται ψύξη, συνήθως στο εύρος που αναγράφεται στο φύλλο οδηγιών, και προστασία από το φως. Δεν τοποθετούνται στην κατάψυξη, δεν ακουμπούν απευθείας σε παγοκύστη και δεν χρησιμοποιούνται αν έχουν παγώσει, εκτός αν ο κατασκευαστής δώσει διαφορετική σαφή οδηγία. Η πόρτα του ψυγείου δεν είναι πάντα το καλύτερο σημείο, επειδή η θερμοκρασία μεταβάλλεται περισσότερο. Η αρχική συσκευασία βοηθά στην προστασία από το φως και στη σωστή αναγνώριση του προϊόντος.

Πριν από την ένεση πολλά σκευάσματα αφήνονται να φτάσουν φυσικά σε θερμοκρασία δωματίου για τον χρόνο που ορίζει το φύλλο οδηγιών. Δεν θερμαίνονται σε φούρνο μικροκυμάτων, ζεστό νερό ή καλοριφέρ. Δεν ανακινούνται έντονα, επειδή οι πρωτεΐνες μπορεί να αλλοιωθούν. Ελέγχονται η ημερομηνία λήξης, η ακεραιότητα της συσκευής και η εμφάνιση του διαλύματος. Θολότητα, σωματίδια ή αλλαγή χρώματος αξιολογούνται σύμφωνα με τις οδηγίες του συγκεκριμένου προϊόντος.

Στο ταξίδι χρησιμοποιείται κατάλληλη ισοθερμική θήκη, χωρίς άμεση επαφή του φαρμάκου με παγωμένα στοιχεία. Το φάρμακο συνήθως μεταφέρεται στη χειραποσκευή και συνοδεύεται από ιατρική βεβαίωση, αντίγραφο συνταγής και στοιχεία του θεράποντος. Πριν από πτήση ή μακρινό ταξίδι πρέπει να ελέγχεται για πόσο χρόνο το συγκεκριμένο σκεύασμα μπορεί να παραμείνει εκτός ψυγείου και αν επιτρέπεται να επιστρέψει στο ψυγείο. Οι κανόνες διαφέρουν ουσιαστικά μεταξύ προϊόντων.

17Γιατί δεν υπάρχει κοινό πρόγραμμα εξετάσεων για όλους

Η παρακολούθηση οργανώνεται σε τρεις άξονες: ασφάλεια του φαρμάκου, έλεγχο της βασικής νόσου και παρακολούθηση ειδικών κινδύνων του ασθενούς. Αυτοί οι άξονες δεν συμπίπτουν πάντα. Ένας ασθενής με ψωρίαση που λαμβάνει anti-IL-23 ως μονοθεραπεία μπορεί να χρειάζεται διαφορετική συχνότητα αιματολογικού ελέγχου από ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα που λαμβάνει anti-IL-6 μαζί με μεθοτρεξάτη ή από ασθενή με anti-CD20 και ιστορικό υπογαμμασφαιριναιμίας.

Η γενική αίματος και οι ηπατικές δοκιμασίες ελέγχονται συχνότερα όταν το συγκεκριμένο φάρμακο μπορεί να προκαλέσει ουδετεροπενία, θρομβοπενία ή αύξηση τρανσαμινασών, όταν υπάρχουν παθολογικές αρχικές τιμές ή όταν συγχορηγείται άλλο φάρμακο που απαιτεί τακτική παρακολούθηση. Τα λιπίδια έχουν μεγαλύτερη σημασία σε αναστολή της IL-6. Οι ανοσοσφαιρίνες εξετάζονται επιλεκτικά σε anti-CD20 ή σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις. Η νεφρική λειτουργία μπορεί να παρακολουθείται κυρίως λόγω συννοσηροτήτων ή συνοδών φαρμάκων, όχι επειδή όλοι οι βιολογικοί είναι νεφροτοξικοί.

Η ενεργότητα της νόσου επίσης απαιτεί ειδικούς δείκτες. Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα χρησιμοποιούνται κλινικοί δείκτες όπως DAS28 ή CDAI, εξέταση αρθρώσεων και λειτουργικότητα. Στην αξονική σπονδυλαρθρίτιδα χρησιμοποιούνται BASDAI ή ASDAS και η κλινική πορεία. Στην ψωρίαση αξιολογούνται PASI, επιφάνεια σώματος και ποιότητα ζωής. Στην IBD συνδυάζονται συμπτώματα, CRP, καλπροτεκτίνη, απεικόνιση και ενδοσκοπική επούλωση.

Η επανάληψη ελέγχου φυματίωσης ή ηπατίτιδας δεν γίνεται πάντα με ένα σταθερό ετήσιο ή εξαμηνιαίο πρόγραμμα. Για φυματίωση έχει μεγαλύτερη αξία η νέα έκθεση, η εργασία υψηλού κινδύνου, το ταξίδι ή τα συμπτώματα. Για HBV η συχνότητα ALT και HBV DNA εξαρτάται από το ορολογικό προφίλ, το φάρμακο και το αν χορηγείται αντιική προφύλαξη. Οι οδηγίες πρέπει να είναι γραπτές και εξατομικευμένες, ώστε ο ασθενής να γνωρίζει ποιες εξετάσεις γίνονται για ποιον λόγο.

18Τι γίνεται αν εμφανιστεί λοίμωξη ή πυρετός

Η εμφάνιση πυρετού ή λοίμωξης δεν οδηγεί σε μία ενιαία αυτόματη απόφαση. Η βαρύτητα της λοίμωξης, η εστία, η ανάγκη αντιβιοτικών ή νοσηλείας, το χρονικό σημείο της επόμενης δόσης, ο συγκεκριμένος βιολογικός και ο κίνδυνος έξαρσης της βασικής νόσου πρέπει να αξιολογηθούν μαζί. Ο ασφαλής γενικός κανόνας είναι να ενημερώνεται ο θεράπων πριν από την επόμενη δόση, όχι να διακόπτεται ή να συνεχίζεται αυθαίρετα η θεραπεία.

Σε σοβαρή λοίμωξη, σηψαιμία, πνευμονία με υποξαιμία, ενεργό φυματίωση ή λοίμωξη που απαιτεί νοσηλεία, η βιολογική θεραπεία συνήθως δεν χορηγείται μέχρι να υπάρξει επαρκής αντιμετώπιση και ιατρική επανεκτίμηση. Σε ήπια, αυτοπεριοριζόμενη λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού χωρίς πυρετό ή συστηματική επιβάρυνση, η απόφαση μπορεί να είναι διαφορετική. Η ίδια διαφοροποίηση ισχύει για μια απλή κυστίτιδα, μια οδοντική λοίμωξη, ένα μικρό δερματικό απόστημα ή έναν έρπητα ζωστήρα.

Η λήψη αντιβιοτικού δεν σημαίνει από μόνη της ότι ο βιολογικός πρέπει οπωσδήποτε να διακοπεί για συγκεκριμένο αριθμό ημερών. Αντίστοιχα, η υποχώρηση του πυρετού για ένα 24ωρο δεν αρκεί πάντα για επανέναρξη. Ο θεράπων εξετάζει αν έχει ελεγχθεί η εστία, αν υπάρχει αρνητική καλλιέργεια όπου απαιτείται, αν ολοκληρώνεται θεραπεία και αν έχουν αποκατασταθεί οι αιματολογικές διαταραχές.

Άμεση επείγουσα αξιολόγηση χρειάζεται σε δύσπνοια, σύγχυση, έντονη αδυναμία, υπόταση, επίμονο υψηλό πυρετό, πόνο στο στήθος, ταχύπνοια, διάχυτο εξάνθημα με βλάβες βλεννογόνων, έντονο κοιλιακό άλγος ή σημεία σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης. Οι ασθενείς με anti-IL-6 πρέπει να γνωρίζουν ότι ο πυρετός και η CRP μπορεί να είναι λιγότερο έντονα από το αναμενόμενο, επομένως δεν πρέπει να καθησυχάζονται μόνο από έναν χαμηλό δείκτη.

19Ανεπιθύμητες ενέργειες: κοινές και κατηγορία-ειδικές

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες πολλών υποδόριων βιολογικών είναι ερυθρότητα, κνησμός, οίδημα ή πόνος στο σημείο της ένεσης. Συνήθως είναι ήπιες και υποχωρούν, αλλά έντονη αντίδραση, γενικευμένη κνίδωση, οίδημα προσώπου ή δυσκολία στην αναπνοή απαιτούν άμεση ιατρική αξιολόγηση. Στις ενδοφλέβιες εγχύσεις μπορεί να εμφανιστούν ρίγος, κεφαλαλγία, εξάνθημα, μεταβολή της πίεσης ή βρογχόσπασμος, γι’ αυτό η χορήγηση γίνεται σε χώρο με δυνατότητα αντιμετώπισης αντίδρασης.

Οι λοιμώξεις αποτελούν κοινό αλλά όχι ομοιόμορφο κίνδυνο. Τα anti-TNF έχουν ιδιαίτερη σύνδεση με φυματίωση και ορισμένες ευκαιριακές λοιμώξεις. Τα anti-IL-17 με καντιντίαση. Τα anti-CD20 με υπογαμμασφαιριναιμία, μειωμένη εμβολιαστική απόκριση και επανενεργοποίηση HBV. Τα anti-IL-6 με ουδετεροπενία, αύξηση τρανσαμινασών, διαταραχές λιπιδίων και σπάνια διάτρηση γαστρεντερικού. Κάθε κατηγορία έχει επίσης σπάνιες, σοβαρές προειδοποιήσεις που πρέπει να αναζητούνται στο επίσημο φύλλο οδηγιών.

Η ανοσογονικότητα, δηλαδή η ανάπτυξη αντισωμάτων έναντι του φαρμάκου, μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα ή να αυξήσει αντιδράσεις έγχυσης. Είναι συχνότερη με ορισμένα μονοκλωνικά αντισώματα και επηρεάζεται από διακοπές θεραπείας, χαμηλή έκθεση και συγχορήγηση ανοσοτροποποιητικών. Δεν ελέγχεται προληπτικά σε όλους. Η μέτρηση επιπέδων και αντισωμάτων χρησιμοποιείται κυρίως όταν υπάρχει απώλεια ανταπόκρισης ή αντίδραση, ιδιαίτερα σε anti-TNF για IBD.

Σπάνια συμβάματα πρέπει να ερμηνεύονται με βάση το συγκεκριμένο φάρμακο. Νέα νευρολογικά συμπτώματα, όπως αιμωδίες, διαταραχή όρασης ή αδυναμία, απαιτούν αξιολόγηση σε anti-TNF. Επίμονο κοιλιακό άλγος χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή σε anti-IL-6. Επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις μετά από anti-CD20 μπορεί να απαιτούν έλεγχο IgG. Νέα επίμονη διάρροια σε anti-IL-17 χρειάζεται διερεύνηση για IBD. Η έγκαιρη αναφορά συμπτωμάτων είναι αποτελεσματικότερη από έναν γενικό κατάλογο εξετάσεων που επαναλαμβάνεται μηχανικά.

20Κύηση, γαλουχία, ηλικιωμένοι, χειρουργείο και συννοσηρότητες

Η κύηση δεν αντιμετωπίζεται με έναν κοινό κανόνα για όλους τους βιολογικούς παράγοντες. Η μεταφορά μέσω του πλακούντα διαφέρει ανάλογα με τη μοριακή δομή και το τρίμηνο. Ορισμένα μονοκλωνικά αντισώματα περνούν περισσότερο στο έμβρυο κατά το δεύτερο και κυρίως το τρίτο τρίμηνο, ενώ το certolizumab pegol έχει ελάχιστη ενεργητική πλακουντιακή μεταφορά επειδή στερείται του τμήματος Fc. Η απόφαση συνέχισης, αλλαγής ή διακοπής σταθμίζει τη δραστηριότητα της νόσου, επειδή μια σοβαρή έξαρση μπορεί να είναι επικίνδυνη και για τη μητέρα και για την κύηση.

Ο προγραμματισμός πρέπει να γίνεται πριν από τη σύλληψη, όχι μετά από θετικό τεστ κύησης. Ο θεράπων εξετάζει τη δραστική ουσία, την τελευταία δόση, την πιθανότητα υποτροπής, προηγούμενες μαιευτικές επιπλοκές και διαθέσιμες εναλλακτικές. Μετά από έκθεση σε ορισμένα βιολογικά αργά στην κύηση, ο παιδίατρος πρέπει να γνωρίζει τη θεραπεία πριν χορηγηθούν ζώντα εμβόλια στο βρέφος. Δεν εφαρμόζεται ίδιο διάστημα αναβολής για όλα τα φάρμακα.

Στη γαλουχία, αρκετά μεγάλα πρωτεϊνικά μόρια περνούν σε πολύ μικρές ποσότητες στο μητρικό γάλα και υφίστανται πέψη στο γαστρεντερικό του βρέφους, αλλά η συμβατότητα είναι φάρμακο-ειδική. Η απόφαση βασίζεται στις επίσημες πληροφορίες προϊόντος, στην ηλικία και κατάσταση του βρέφους και στην ανάγκη ελέγχου της μητρικής νόσου. Η αυτόματη διακοπή θηλασμού ή θεραπείας χωρίς αξιολόγηση μπορεί να είναι περιττή.

Στους ηλικιωμένους ο κίνδυνος λοιμώξεων αυξάνεται κυρίως λόγω συννοσηροτήτων, μειωμένης νεφρικής ή πνευμονικής εφεδρείας, υποθρεψίας, πολυφαρμακίας και συχνότερης χρήσης κορτικοστεροειδών. Απαιτείται προσεκτική αξιολόγηση εμβολιασμών, λειτουργικότητας, προηγούμενων νοσηλειών και ιστορικού λοιμώξεων. Η ηλικία από μόνη της δεν αποκλείει έναν βιολογικό, αλλά μπορεί να μεταβάλει την επιλογή και το όριο για διερεύνηση συμπτωμάτων.

Πριν από προγραμματισμένο χειρουργείο ή επεμβατική πράξη, ο χειρουργός και ο ειδικός που συνταγογραφεί τον βιολογικό πρέπει να συνεννοούνται. Η προσωρινή αναβολή μπορεί να σχετίζεται με το μεσοδιάστημα δόσης, το είδος της επέμβασης, τον κίνδυνο λοίμωξης και την επούλωση. Δεν υπάρχει ενιαίος κανόνας «διακοπή δύο εβδομάδες πριν». Για απλό οδοντικό καθαρισμό ή μικρή οδοντιατρική πράξη συχνά δεν απαιτείται αλλαγή θεραπείας, ενώ ενεργό οδοντικό απόστημα χρειάζεται αντιμετώπιση. Προφυλακτική αντιβίωση δεν χορηγείται μόνο και μόνο επειδή ο ασθενής λαμβάνει βιολογικό.

Ιστορικό κακοήθειας, καρδιακή ανεπάρκεια, απομυελινωτική νόσος, χρόνια πνευμονοπάθεια, διάμεση πνευμονοπάθεια, νεφρική ή ηπατική νόσος και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις απαιτούν εξατομικευμένη επιλογή. Η σωστή ερώτηση δεν είναι «επιτρέπονται οι βιολογικοί;», αλλά «ποιος μηχανισμός έχει την καλύτερη σχέση οφέλους και κινδύνου σε αυτόν τον ασθενή;».

21Ανταπόκριση, απώλεια δράσης και αλλαγή θεραπείας

Η ανταπόκριση δεν κρίνεται μόνο από το αν ο ασθενής «νιώθει λίγο καλύτερα». Κάθε νόσος έχει συγκεκριμένους θεραπευτικούς στόχους και χρονικά σημεία επανεκτίμησης. Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα επιδιώκεται ύφεση ή χαμηλή ενεργότητα με βελτίωση πόνου, διόγκωσης αρθρώσεων και λειτουργικότητας. Στην ψωρίαση αξιολογείται η κάθαρση του δέρματος και η ποιότητα ζωής. Στην IBD επιδιώκεται ύφεση χωρίς κορτικοστεροειδή και, όπου είναι εφικτό, αντικειμενικός έλεγχος της φλεγμονής και επούλωση του βλεννογόνου.

Ο χρόνος μέχρι την ανταπόκριση διαφέρει. Ορισμένοι ασθενείς βελτιώνονται μέσα σε εβδομάδες, ενώ για άλλες θεραπείες ή εκδηλώσεις χρειάζεται μεγαλύτερο διάστημα. Η πρόωρη διακοπή μπορεί να στερήσει αποτελεσματική θεραπεία, αλλά η παρατεταμένη συνέχιση χωρίς αντικειμενικό όφελος εκθέτει τον ασθενή σε κίνδυνο και κόστος. Τα καθορισμένα χρονικά σημεία «treat-to-target» βοηθούν να ληφθεί απόφαση με βάση δεδομένα και όχι μόνο εντύπωση.

Η πρωτοπαθής μη ανταπόκριση σημαίνει ότι δεν επιτεύχθηκε ουσιαστικό αποτέλεσμα από την αρχή. Η δευτεροπαθής απώλεια ανταπόκρισης σημαίνει ότι το φάρμακο αρχικά λειτούργησε και αργότερα έχασε αποτελεσματικότητα. Πριν από αλλαγή ελέγχονται η διάγνωση, η προσήλωση, η τεχνική ένεσης, οι καθυστερήσεις δόσεων, η πραγματική ενεργότητα της νόσου και εναλλακτικές αιτίες συμπτωμάτων. Ο πόνος μπορεί να οφείλεται σε οστεοαρθρίτιδα ή ινομυαλγία, η διάρροια σε λοίμωξη ή σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και οι δερματικές βλάβες σε άλλη διάγνωση.

Σε επιλεγμένα φάρμακα, ιδίως anti-TNF στην IBD, μετριούνται επίπεδα φαρμάκου και αντισώματα έναντι του φαρμάκου. Χαμηλό επίπεδο χωρίς αντισώματα μπορεί να οδηγήσει σε προσαρμογή δόσης ή μεσοδιαστήματος. Υψηλά αντισώματα μπορεί να κατευθύνουν σε αλλαγή εντός ή εκτός κατηγορίας. Επαρκές επίπεδο με ενεργό νόσο υποδηλώνει ότι ο συγκεκριμένος μηχανισμός ίσως δεν είναι κατάλληλος. Αυτή η λογική δεν εφαρμόζεται με τον ίδιο τρόπο σε κάθε βιολογικό και δεν δικαιολογεί προληπτικές μετρήσεις σε όλους.

Η αλλαγή μπορεί να γίνει σε άλλο φάρμακο της ίδιας κατηγορίας ή σε διαφορετικό μηχανισμό. Η επιλογή επηρεάζεται από το είδος αποτυχίας, τις εξωαρθρικές ή εξωεντερικές εκδηλώσεις, τις παρενέργειες, το ιστορικό λοιμώξεων και τις προτιμήσεις του ασθενούς. Η αυθαίρετη διακοπή αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής και σε ορισμένα φάρμακα μπορεί να ευνοήσει ανοσογονικότητα. Κάθε αλλαγή πρέπει να συνοδεύεται από νέο έλεγχο κινδύνων όταν ο επόμενος μηχανισμός έχει διαφορετικές απαιτήσεις.

22Συχνές ερωτήσεις για τους βιολογικούς παράγοντες