1Τι είναι τα ANCA

Τα ANCA είναι τα αντισώματα κατά του κυτταροπλάσματος των ουδετερόφιλων. Η διεθνής ονομασία προέρχεται από το Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies. Πρόκειται για αυτοαντισώματα, δηλαδή αντισώματα που παράγονται από το ανοσοποιητικό σύστημα και αναγνωρίζουν ως στόχο πρωτεΐνες που βρίσκονται μέσα ή γύρω από τα ουδετερόφιλα, ένα είδος λευκών αιμοσφαιρίων που συμμετέχει στην άμυνα του οργανισμού.

Στην καθημερινή κλινική πράξη, τα ANCA έχουν σημασία κυρίως επειδή σχετίζονται με μια ομάδα νοσημάτων που λέγονται ANCA-σχετιζόμενες αγγειίτιδες. Οι αγγειίτιδες είναι φλεγμονές των αγγείων. Όταν αφορούν μικρά αγγεία, μπορεί να επηρεάσουν όργανα όπως οι νεφροί, οι πνεύμονες, το δέρμα, τα νεύρα, η μύτη, οι παραρρίνιοι κόλποι ή τα μάτια. Για τον ασθενή, αυτό μπορεί να εμφανιστεί με πολύ διαφορετικούς τρόπους: αίμα στα ούρα, πτώση της νεφρικής λειτουργίας, βήχα με αίμα, παρατεταμένη ιγμορίτιδα, ανεξήγητη κόπωση, πυρετό, δερματικά στίγματα ή νευρολογικά συμπτώματα.

Η εξέταση ANCA είναι εξέταση αίματος. Γίνεται με απλή αιμοληψία και ανήκει στον ανοσολογικό έλεγχο. Δεν δείχνει από μόνη της πόσο «σοβαρή» είναι μια νόσος και δεν βάζει μόνη της διάγνωση. Δείχνει αν υπάρχουν συγκεκριμένα αυτοαντισώματα που, μέσα στο σωστό κλινικό πλαίσιο, μπορούν να υποστηρίξουν τη διάγνωση μιας αγγειίτιδας ή να βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση.

Για αυτόν τον λόγο, τα ANCA πρέπει να διαβάζονται μαζί με το ιστορικό, την κλινική εξέταση, τη γενική αίματος, τους δείκτες φλεγμονής όπως CRP και ΤΚΕ, τη νεφρική λειτουργία, τη γενική ούρων και, όπου χρειάζεται, με πιο ειδικές ανοσολογικές εξετάσεις όπως ANA, anti-dsDNA, C3, C4 ή anti-GBM.

2Τι δείχνει η εξέταση ANCA

Η εξέταση ANCA δείχνει αν στο αίμα υπάρχουν αυτοαντισώματα που στρέφονται κυρίως εναντίον δύο πρωτεϊνών των ουδετερόφιλων: της πρωτεϊνάσης 3 (PR3) και της μυελοϋπεροξειδάσης (MPO). Αυτές οι δύο ειδικότητες είναι οι πιο σημαντικές για την κλινική ερμηνεία, γιατί έχουν ισχυρότερη συσχέτιση με τις ANCA-σχετιζόμενες αγγειίτιδες σε σχέση με ένα απλό, μη ειδικό μοτίβο στον ανοσοφθορισμό.

Στην πράξη, όταν κάποιος λέει «έκανα ANCA», μπορεί να εννοεί διαφορετικά πράγματα. Μπορεί να έχει γίνει έλεγχος με έμμεσο ανοσοφθορισμό, που αναφέρει μοτίβο c-ANCA ή p-ANCA. Μπορεί επίσης να έχει γίνει ειδικός προσδιορισμός PR3-ANCA και MPO-ANCA. Ο πιο χρήσιμος εργαστηριακός φάκελος είναι συνήθως αυτός που δεν μένει μόνο στο «θετικό» ή «αρνητικό», αλλά ξεκαθαρίζει ποιο αντιγόνο αναγνωρίζεται.

Τα ANCA δεν μετρούν γενικά τη φλεγμονή. Για τη φλεγμονή χρησιμοποιούνται πιο γενικοί δείκτες, όπως CRP και ΤΚΕ. Τα ANCA δεν μετρούν επίσης τη νεφρική λειτουργία. Για τους νεφρούς χρειάζονται εξετάσεις όπως κρεατινίνη, eGFR, ουρία, ηλεκτρολύτες, γενική ούρων και, σε αρκετές περιπτώσεις, λευκωματίνη/κρεατινίνη ούρων. Η αξία των ANCA είναι ότι βοηθούν τον γιατρό να συνδέσει μια συγκεκριμένη κλινική εικόνα με πιθανό αυτοάνοσο μηχανισμό αγγειίτιδας.

3Πότε ζητείται η εξέταση

Η εξέταση ANCA ζητείται όταν υπάρχει υποψία ότι μια φλεγμονώδης ή πολυσυστηματική εικόνα μπορεί να οφείλεται σε αγγειίτιδα μικρών αγγείων. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής με κόπωση, πόνο στις αρθρώσεις ή αυξημένη CRP χρειάζεται ANCA. Σημαίνει ότι ο γιατρός έχει βρει στοιχεία που κάνουν την αγγειίτιδα ρεαλιστική πιθανότητα και θέλει να την επιβεβαιώσει, να την αποκλείσει εν μέρει ή να τη συγκρίνει με άλλες διαγνώσεις.

Κλασικά παραδείγματα στα οποία μπορεί να ζητηθεί ANCA είναι η ανεξήγητη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, η αιματουρία που φαίνεται σπειραματική, η λευκωματουρία, η υποψία ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας, η αιμόπτυση ή τα πνευμονικά διηθήματα χωρίς σαφή λοιμώδη αιτία, η χρόνια φλεγμονή στη μύτη και στους παραρρίνιους κόλπους με ύποπτα συστηματικά ευρήματα, η φλεγμονή στα μάτια, ορισμένες δερματικές βλάβες ή η περιφερική νευροπάθεια που δεν εξηγείται εύκολα.

Σε ασθενείς με νεφρικά ευρήματα, η εξέταση ANCA συχνά μπαίνει στο ίδιο διαγνωστικό πλάνο με γενική ούρων, έλεγχο για αιματουρία, κρεατινίνη, eGFR, C3, C4, ANA, anti-dsDNA και anti-GBM. Αυτό γίνεται επειδή διαφορετικά νοσήματα μπορεί να μοιάζουν μεταξύ τους στην αρχή. Για παράδειγμα, μια νεφρική προσβολή από ANCA-αγγειίτιδα, μια λύκος νεφρίτιδα και ένα σύνδρομο anti-GBM μπορεί να έχουν κοινά σημεία, αλλά χρειάζονται διαφορετική αντιμετώπιση.

Η εξέταση έχει επίσης νόημα όταν ο ασθενής έχει εικόνα συστηματικής νόσου: πυρετό χωρίς σαφή αιτία, απώλεια βάρους, έντονη κακουχία, αρθραλγίες, δερματικές βλάβες, παθολογικά ούρα ή πνευμονικά ευρήματα. Όσο περισσότερα συμβατά στοιχεία υπάρχουν, τόσο μεγαλύτερη είναι η προ-εξεταστική πιθανότητα και τόσο πιο χρήσιμο γίνεται ένα θετικό αποτέλεσμα.

4Ποιες αγγειίτιδες σχετίζονται με ANCA

Οι βασικές ANCA-σχετιζόμενες αγγειίτιδες είναι τρεις: η κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα, η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα και η ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα. Οι διεθνείς συντομογραφίες είναι GPA, MPA και EGPA. Πρόκειται για νοσήματα στα οποία η φλεγμονή προσβάλλει κυρίως μικρά αγγεία, αλλά η κλινική εικόνα μπορεί να διαφέρει σημαντικά από ασθενή σε ασθενή.

Η GPA συχνά συνδέεται με PR3-ANCA και μπορεί να προσβάλει ανώτερο αναπνευστικό, πνεύμονες και νεφρούς. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει παρατεταμένη ρινική συμφόρηση, αιμορραγίες από τη μύτη, ιγμορίτιδες που δεν εξηγούνται εύκολα, βήχα, πνευμονικά ευρήματα ή παθολογικά ούρα. Η MPA συνδέεται συχνότερα με MPO-ANCA και μπορεί να εμφανιστεί με νεφρική συμμετοχή, πνευμονική προσβολή ή συστηματικά συμπτώματα. Η EGPA συχνά συνοδεύεται από άσθμα, αλλεργική/ηωσινοφιλική εικόνα και αυξημένα ηωσινόφιλα, ενώ η ANCA θετικότητα δεν υπάρχει σε όλους τους ασθενείς.

Η παρουσία ANCA δεν είναι ίδια σε όλους τους υποτύπους και δεν έχει την ίδια σημασία σε κάθε άνθρωπο. Γι’ αυτό, η διάγνωση δεν γίνεται μόνο με το εργαστήριο. Ο γιατρός αξιολογεί ποια όργανα προσβάλλονται, πόσο γρήγορα εξελίσσεται η εικόνα, αν υπάρχουν επικίνδυνα σημεία, αν χρειάζεται απεικόνιση, αν απαιτείται βιοψία και αν υπάρχουν άλλες πιθανές αιτίες.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η διάκριση μεταξύ «ANCA θετικότητας» και «ANCA-σχετιζόμενης αγγειίτιδας». Ένας άνθρωπος μπορεί να έχει θετικό ή άτυπο ANCA χωρίς ενεργή αγγειίτιδα, ενώ ένας άλλος μπορεί να έχει σοβαρή νόσο με αρνητικό ή οριακό αποτέλεσμα. Η κλινική εικόνα παραμένει καθοριστική.

5c-ANCA, p-ANCA, PR3 και MPO

Στα αποτελέσματα ANCA συναντάμε δύο διαφορετικές κατηγορίες πληροφορίας: το μοτίβο και την ειδικότητα. Το μοτίβο προκύπτει συνήθως από τον έμμεσο ανοσοφθορισμό και περιγράφει πώς φαίνεται η αντίδραση πάνω στα ουδετερόφιλα. Τα πιο γνωστά μοτίβα είναι το c-ANCA, δηλαδή κυτταροπλασματικό μοτίβο, και το p-ANCA, δηλαδή περιπυρηνικό μοτίβο.

Η ειδικότητα απαντά στο πιο σημαντικό ερώτημα: ποιο ακριβώς αντιγόνο αναγνωρίζουν τα αντισώματα; Τα δύο βασικά είναι το PR3 και το MPO. Γενικά, το PR3-ANCA συσχετίζεται συχνότερα με GPA, ενώ το MPO-ANCA συσχετίζεται συχνότερα με MPA και με ορισμένες περιπτώσεις EGPA. Αυτό δεν σημαίνει ότι η αντιστοίχιση είναι απόλυτη. Υπάρχουν επικαλύψεις, διαφορετικές κλινικές εικόνες και περιπτώσεις στις οποίες το εργαστηριακό αποτέλεσμα δεν ακολουθεί το «κλασικό» σενάριο.

Σήμερα, σε πολλά εργαστηριακά και κλινικά πρωτόκολλα δίνεται μεγάλη έμφαση στον ειδικό προσδιορισμό PR3 και MPO, επειδή η διαγνωστική ακρίβεια είναι καλύτερη από την απλή περιγραφή μοτίβου. Παρόλα αυτά, ο έμμεσος ανοσοφθορισμός εξακολουθεί να έχει αξία σε αρκετά πλαίσια, ιδιαίτερα όταν το αποτέλεσμα πρέπει να ερμηνευθεί μαζί με άτυπα μοτίβα ή με άλλα αυτοαντισώματα.

6Πώς γίνεται η εξέταση

Η εξέταση ANCA γίνεται με απλή αιμοληψία. Το δείγμα είναι αίμα και συνήθως χρησιμοποιείται ορός. Από την πλευρά του ασθενούς, η διαδικασία δεν διαφέρει από μια συνηθισμένη εξέταση αίματος. Η σημαντική διαφορά βρίσκεται στο εργαστηριακό στάδιο, δηλαδή στη μέθοδο με την οποία θα αναζητηθούν τα αυτοαντισώματα και στον τρόπο με τον οποίο θα αναφερθεί το αποτέλεσμα.

Υπάρχουν δύο βασικές εργαστηριακές προσεγγίσεις. Η πρώτη είναι ο έμμεσος ανοσοφθορισμός, ο οποίος αναδεικνύει μοτίβα όπως c-ANCA, p-ANCA ή άτυπα μοτίβα. Η δεύτερη είναι η ανοσοχημική ή ανοσοενζυμική μέθοδος που ανιχνεύει ειδικά αντισώματα έναντι PR3 και MPO. Στην πράξη, ο γιατρός ενδιαφέρεται ιδιαίτερα για το αν υπάρχει PR3-ANCA ή MPO-ANCA, γιατί αυτή η πληροφορία συνδέεται καλύτερα με την κλινική απόφαση.

Το αποτέλεσμα μπορεί να αναφέρεται ως αρνητικό, θετικό, οριακό ή με αριθμητική τιμή, ανάλογα με τη μέθοδο. Μπορεί επίσης να περιλαμβάνει τίτλο ή μονάδες. Οι μονάδες και τα όρια θετικότητας δεν είναι ίδια σε όλα τα εργαστήρια. Γι’ αυτό, δεν είναι σωστό να συγκρίνει κανείς μηχανικά αριθμούς από διαφορετικά εργαστήρια ή διαφορετικές μεθόδους. Για παρακολούθηση, όταν αυτό έχει κλινικό νόημα, είναι προτιμότερο να υπάρχει συνέπεια στη μέθοδο και στο εργαστήριο.

Σε επείγουσες ή σοβαρές εικόνες, όπως ταχέως επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία ή πνευμονική αιμορραγία, η εξέταση ANCA είναι μόνο ένα μέρος της άμεσης αξιολόγησης. Ο ασθενής χρειάζεται ιατρική εκτίμηση, συχνά νοσοκομειακή διερεύνηση και, ανάλογα με την περίπτωση, νεφρολογική, ρευματολογική ή πνευμονολογική συνεργασία.

7Προετοιμασία πριν την αιμοληψία

Για την εξέταση ANCA συνήθως δεν απαιτείται νηστεία. Ο ασθενής μπορεί να κάνει την αιμοληψία όπως θα έκανε έναν συνηθισμένο ανοσολογικό έλεγχο. Αν όμως ο γιατρός έχει ζητήσει παράλληλα βιοχημικές εξετάσεις, λιπίδια, γλυκόζη ή άλλο panel που απαιτεί συγκεκριμένη προετοιμασία, τότε ακολουθούνται οι οδηγίες για το συνολικό πακέτο εξετάσεων.

Πριν την αιμοληψία είναι χρήσιμο να αναφέρετε στον γιατρό και στο εργαστήριο αν υπάρχει πρόσφατη λοίμωξη, ενεργή φλεγμονή, γνωστό αυτοάνοσο νόσημα, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, ηπατοχολικό νόσημα ή πρόσφατη λήψη φαρμάκων που μπορεί να επηρεάσουν την ερμηνεία. Η εξέταση δεν αλλάζει επειδή πήρατε ένα φάρμακο το πρωί, αλλά η ερμηνεία μπορεί να χρειάζεται προσοχή όταν υπάρχουν φάρμακα ή καταστάσεις που έχουν συσχετιστεί με άτυπη ANCA θετικότητα.

Είναι επίσης χρήσιμο να έχετε μαζί σας προηγούμενα αποτελέσματα, ειδικά αν έχουν γίνει παλιότερα ANCA, ANA, anti-dsDNA, C3/C4, anti-GBM, γενική ούρων, κρεατινίνη ή eGFR. Η σύγκριση με προηγούμενες εξετάσεις βοηθά συχνά περισσότερο από μία μεμονωμένη μέτρηση, ιδιαίτερα όταν ο γιατρός προσπαθεί να καταλάβει αν η κατάσταση είναι νέα, σταθερή, επιδεινούμενη ή σε ύφεση.

8Πώς ερμηνεύονται τα αποτελέσματα

Η ερμηνεία των ANCA ξεκινά πάντα από την κλινική πιθανότητα. Αυτό σημαίνει ότι το ίδιο εργαστηριακό αποτέλεσμα μπορεί να έχει διαφορετική σημασία σε δύο διαφορετικούς ανθρώπους. Ένα θετικό PR3-ANCA σε ασθενή με αιματουρία, πτώση eGFR, πνευμονικά ευρήματα και συστηματική φλεγμονή έχει πολύ μεγαλύτερη βαρύτητα από ένα χαμηλό ή οριακό αποτέλεσμα σε ασυμπτωματικό άτομο που έκανε εξετάσεις χωρίς σαφή ένδειξη.

Ο γιατρός αξιολογεί συνήθως τέσσερα επίπεδα πληροφορίας. Πρώτον, αν το αποτέλεσμα είναι θετικό, αρνητικό ή οριακό. Δεύτερον, αν υπάρχει ειδικότητα PR3 ή MPO. Τρίτον, αν υπάρχουν συμβατά ευρήματα από όργανα-στόχους, κυρίως νεφρούς και πνεύμονες. Τέταρτον, αν υπάρχουν άλλες πιθανές αιτίες που μπορούν να δώσουν παρόμοια εικόνα, όπως λοιμώξεις, λύκος, anti-GBM νόσος, φάρμακα ή άλλα αυτοάνοσα νοσήματα.

Η ερμηνεία πρέπει να αποφεύγει δύο άκρα. Το πρώτο είναι η υπερδιάγνωση: να βαφτίζεται αγγειίτιδα κάθε θετικό ANCA. Το δεύτερο είναι η υποτίμηση: να αγνοείται ένα συμβατό κλινικό σύνδρομο επειδή το αποτέλεσμα είναι αρνητικό ή οριακό. Στις αγγειίτιδες, η συνολική εικόνα έχει μεγαλύτερη αξία από μία μεμονωμένη εργαστηριακή γραμμή.

9Θετικό ANCA: τι μπορεί να σημαίνει

Ένα θετικό ANCA μπορεί να σημαίνει ότι υπάρχει ανοσολογική δραστηριότητα συμβατή με ANCA-σχετιζόμενη αγγειίτιδα. Η πιθανότητα αυτή αυξάνεται όταν το αποτέλεσμα είναι ειδικό για PR3 ή MPO και όταν ο ασθενής έχει αντίστοιχα κλινικά ευρήματα. Για παράδειγμα, θετικό ANCA μαζί με αιματουρία, πτώση eGFR, αυξημένη κρεατινίνη και ενεργό ίζημα ούρων είναι πολύ πιο σημαντικό από ένα απομονωμένο θετικό εύρημα χωρίς συμπτώματα.

Το θετικό αποτέλεσμα μπορεί επίσης να βοηθήσει τον γιατρό να οργανώσει το επόμενο βήμα. Αν υπάρχει νεφρική συμμετοχή, μπορεί να χρειαστεί νεφρολογική εκτίμηση, επείγων έλεγχος ή βιοψία νεφρού. Αν υπάρχουν πνευμονικά ευρήματα, μπορεί να χρειαστεί απεικόνιση, πνευμονολογική εκτίμηση ή νοσοκομειακή διερεύνηση. Αν υπάρχουν έντονα ΩΡΛ συμπτώματα, δερματικά ευρήματα ή νευροπάθεια, η αξιολόγηση στρέφεται ανάλογα.

Όμως το θετικό ANCA δεν είναι απόδειξη αγγειίτιδας. Υπάρχουν ψευδώς θετικά και άτυπα αποτελέσματα. Υπάρχουν επίσης ασθενείς με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, λοιμώξεις ή φλεγμονώδεις καταστάσεις που μπορεί να εμφανίσουν ANCA χωρίς να έχουν την κλασική ANCA-αγγειίτιδα. Για αυτό, η διάγνωση πρέπει να μπαίνει από γιατρό και όχι από την απλή ανάγνωση ενός εργαστηριακού αποτελέσματος.

10Αρνητικό ANCA: τι σημαίνει και τι δεν αποκλείει

Ένα αρνητικό ANCA μειώνει την πιθανότητα ορισμένων ANCA-σχετιζόμενων αγγειιτιδών, ιδίως όταν η κλινική υποψία είναι χαμηλή. Αν ο ασθενής δεν έχει συμβατά συμπτώματα, δεν έχει παθολογικά ούρα, δεν έχει νεφρική ή πνευμονική συμμετοχή και το ANCA είναι αρνητικό, η πιθανότητα ενεργής AAV συνήθως γίνεται μικρότερη.

Όμως το αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει απόλυτα αγγειίτιδα. Υπάρχουν περιπτώσεις με αρνητικά ANCA, ιδιαίτερα σε ορισμένους υποτύπους ή σε συγκεκριμένες φάσεις της νόσου. Επίσης, η εξέταση μπορεί να διαφέρει ανάλογα με τη μέθοδο, την ευαισθησία του assay και το κλινικό στάδιο. Αν η εικόνα είναι έντονα ύποπτη, ο γιατρός δεν σταματά αναγκαστικά τη διερεύνηση μόνο επειδή το ANCA είναι αρνητικό.

Στην πράξη, το αρνητικό ANCA αξιολογείται μαζί με τα υπόλοιπα δεδομένα. Αν υπάρχουν παθολογικά ούρα, ανεξήγητη νεφρική ανεπάρκεια, έντονη αιματουρία, πρωτεϊνουρία, χαμηλό eGFR ή πνευμονικά ευρήματα, μπορεί να χρειαστούν άλλες εξετάσεις και ειδική εκτίμηση. Σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να ελεγχθούν anti-GBM, ANA, anti-dsDNA, C3/C4, ιολογικοί δείκτες, καλλιέργειες ή άλλες εξετάσεις, ανάλογα με το ιστορικό.

Το σημαντικό είναι να μη χρησιμοποιείται το ANCA σαν μοναδικό «ναι ή όχι». Είναι μέρος ενός διαγνωστικού παζλ. Όταν το παζλ έχει λίγα ύποπτα κομμάτια, ένα αρνητικό αποτέλεσμα καθησυχάζει περισσότερο. Όταν το παζλ έχει πολλά ύποπτα κομμάτια, ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αρκεί για να σταματήσει η διερεύνηση.

11Ψευδώς θετικά και άτυπα αποτελέσματα

Τα ψευδώς θετικά ή μη ειδικά αποτελέσματα είναι ένας από τους βασικούς λόγους για τους οποίους τα ANCA δεν πρέπει να ζητούνται αδιάκριτα. Όσο πιο χαμηλή είναι η κλινική υποψία, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα ένα θετικό αποτέλεσμα να δημιουργήσει σύγχυση αντί να βοηθήσει. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για χαμηλούς τίτλους, οριακές τιμές ή άτυπα p-ANCA μοτίβα.

Άτυπα p-ANCA μπορεί να εμφανιστούν σε καταστάσεις που δεν είναι κλασική ANCA-αγγειίτιδα. Παραδείγματα είναι ορισμένες φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, αυτοάνοσα νοσήματα, λοιμώξεις ή άλλες χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις. Μπορεί επίσης να υπάρχει εργαστηριακή επικάλυψη με άλλα αυτοαντισώματα, ιδίως όταν ο ανοσολογικός έλεγχος είναι ευρύς και η κλινική εικόνα δεν είναι ξεκάθαρη.

Ορισμένα φάρμακα έχουν συσχετιστεί με ANCA θετικότητα ή με εικόνες που μοιάζουν με φαρμακοεπαγόμενη αγγειίτιδα. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε άνθρωπος που παίρνει ένα τέτοιο φάρμακο πρέπει να κάνει ANCA. Σημαίνει ότι, όταν υπάρχει θετικό αποτέλεσμα, ο γιατρός χρειάζεται πλήρες φαρμακευτικό ιστορικό, μαζί με συμπτώματα, χρόνο έναρξης, συνοδά ευρήματα και άλλες εξετάσεις.

Η σωστή προσέγγιση είναι να επιβεβαιώνεται η ειδικότητα PR3/MPO, να αξιολογείται αν το μοτίβο είναι κλασικό ή άτυπο και να συγκρίνεται το αποτέλεσμα με την κλινική εικόνα. Ένα άτυπο p-ANCA σε ασθενή χωρίς νεφρικά, πνευμονικά ή συστηματικά ευρήματα έχει διαφορετική βαρύτητα από ένα ισχυρά θετικό MPO-ANCA σε ασθενή με ταχέως επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία.

12Εξετάσεις που ζητούνται μαζί με ANCA

Τα ANCA σπάνια αρκούν μόνα τους. Στις περισσότερες περιπτώσεις ζητούνται ως μέρος ενός ευρύτερου ελέγχου, επειδή η αγγειίτιδα είναι νόσος που μπορεί να επηρεάσει πολλά όργανα. Ο συνδυασμός των εξετάσεων βοηθά να εκτιμηθεί αν υπάρχει φλεγμονή, αν συμμετέχουν οι νεφροί, αν υπάρχει αναιμία, αν υπάρχει λοίμωξη, αν υπάρχουν στοιχεία λύκου ή άλλης αυτοάνοσης νόσου και αν χρειάζεται επείγουσα παραπομπή.

Ο γιατρός μπορεί να προσθέσει ή να αφαιρέσει εξετάσεις ανάλογα με την περίπτωση. Αν υπάρχουν συμπτώματα λοίμωξης, μπορεί να χρειαστούν καλλιέργειες ή απεικονιστικός έλεγχος. Αν υπάρχουν δερματικές βλάβες, μπορεί να χρειαστεί δερματολογική εκτίμηση ή βιοψία. Αν υπάρχει νευροπάθεια, μπορεί να χρειαστεί νευρολογικός έλεγχος. Τα ANCA είναι η ανοσολογική ένδειξη, αλλά η τελική εικόνα χτίζεται από πολλά δεδομένα μαζί.

13ANCA και νεφρική συμμετοχή

Οι νεφροί είναι από τα σημαντικότερα όργανα που μπορεί να επηρεαστούν σε ANCA-σχετιζόμενη αγγειίτιδα. Η νεφρική προσβολή μπορεί να είναι σιωπηλή στην αρχή. Ο ασθενής μπορεί να μην έχει πόνο, να μην έχει εμφανές αίμα στα ούρα και να αισθάνεται μόνο κόπωση ή γενική αδυναμία. Παρόλα αυτά, η γενική ούρων μπορεί να δείξει αιματουρία, πρωτεϊνουρία ή κύλινδρους, ενώ η κρεατινίνη και το eGFR μπορεί να δείξουν μείωση της νεφρικής λειτουργίας.

Για αυτό η αξιολόγηση των ANCA χωρίς ούρα και νεφρική λειτουργία είναι συχνά ελλιπής. Αν υπάρχει υποψία αγγειίτιδας, η γενική ούρων δεν είναι «δευτερεύουσα» εξέταση. Μπορεί να είναι το πρώτο στοιχείο ότι η φλεγμονή αφορά το νεφρικό φίλτρο. Η παρουσία αίματος και πρωτεΐνης στα ούρα, ειδικά μαζί με αύξηση κρεατινίνης ή πτώση eGFR, απαιτεί προσεκτική ιατρική αξιολόγηση.

Η νεφρική λειτουργία δεν εκτιμάται μόνο με μία τιμή. Η κρεατινίνη επηρεάζεται από ηλικία, φύλο, μυϊκή μάζα και άλλους παράγοντες. Το eGFR βοηθά να μεταφραστεί η κρεατινίνη σε εκτίμηση σπειραματικής διήθησης. Η γενική ούρων και η λευκωματίνη/κρεατινίνη ούρων δείχνουν αν υπάρχει βλάβη στο φίλτρο ή διαρροή πρωτεΐνης. Σε ύποπτη αγγειίτιδα, όλα αυτά έχουν μεγαλύτερη σημασία όταν διαβάζονται μαζί.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν υπάρχει ταχεία επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας, η διερεύνηση πρέπει να γίνει άμεσα. Η νεφρική ανεπάρκεια που εξελίσσεται γρήγορα δεν πρέπει να αποδίδεται απλώς σε αφυδάτωση ή ηλικία χωρίς έλεγχο. Αν συνυπάρχουν θετικά ANCA, παθολογικά ούρα και συστηματική φλεγμονή, η ιατρική αξιολόγηση είναι επείγουσα.

14ANCA και παρακολούθηση ασθενούς

Η χρήση των ANCA στην παρακολούθηση χρειάζεται προσοχή. Σε ορισμένους ασθενείς, η μεταβολή των PR3-ANCA ή MPO-ANCA μπορεί να βοηθήσει στη συνολική εκτίμηση. Όμως τα ANCA δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως μοναδικός δείκτης ενεργότητας, ούτε ως μοναδικός λόγος για αλλαγή θεραπείας. Η κλινική εικόνα, η νεφρική λειτουργία, η γενική ούρων, οι δείκτες φλεγμονής και η εικόνα των οργάνων παραμένουν πιο σημαντικά.

Υπάρχουν ασθενείς που παραμένουν ANCA-θετικοί ακόμη και όταν η νόσος είναι σε ύφεση. Υπάρχουν επίσης ασθενείς που μπορεί να υποτροπιάσουν χωρίς εντυπωσιακή μεταβολή τίτλου. Για αυτό, η απλή ερώτηση «ανέβηκε το ANCA, άρα υποτροπίασα;» δεν έχει πάντα απλή απάντηση. Ο γιατρός χρειάζεται να δει αν υπάρχουν νέα συμπτώματα, αν άλλαξαν τα ούρα, αν ανέβηκε η κρεατινίνη, αν αυξήθηκαν CRP/ΤΚΕ ή αν υπάρχουν νέα ευρήματα από απεικονίσεις.

Στην παρακολούθηση έχει μεγάλη αξία η σύγκριση με παλαιότερα αποτελέσματα από το ίδιο εργαστήριο ή με την ίδια μέθοδο. Αν αλλάξει η μέθοδος, η σύγκριση μπορεί να είναι δύσκολη. Ένας αριθμός μπορεί να φαίνεται διαφορετικός όχι επειδή άλλαξε η νόσος, αλλά επειδή άλλαξε το assay ή το όριο θετικότητας. Για αυτό, ειδικά σε χρόνιους ασθενείς, η συνέπεια στη μέθοδο βοηθά.

Η επανάληψη των ANCA δεν πρέπει να γίνεται χωρίς λόγο. Έχει νόημα όταν υπάρχει ιατρική ένδειξη: αλλαγή συμπτωμάτων, παρακολούθηση γνωστής νόσου, αξιολόγηση θεραπευτικής πορείας ή ανάγκη σύγκρισης σε συγκεκριμένο χρονικό σημείο. Δεν έχει νόημα να επαναλαμβάνεται συχνά σε ασυμπτωματικό άτομο μόνο επειδή είχε κάποτε ένα οριακό ή άτυπο αποτέλεσμα.

15Πότε δεν πρέπει να ζητείται ως screening

Η εξέταση ANCA δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως προληπτικός έλεγχος σε ανθρώπους χωρίς συμπτώματα και χωρίς συγκεκριμένη κλινική υποψία. Δεν είναι εξέταση για να «δούμε μήπως υπάρχει κάποιο αυτοάνοσο». Για γενική αξιολόγηση υγείας υπάρχουν άλλες, πιο βασικές εξετάσεις, όπως γενική αίματος, βασικός βιοχημικός έλεγχος, νεφρική και ηπατική λειτουργία, θυρεοειδικός έλεγχος όπου ενδείκνυται και δείκτες φλεγμονής όταν υπάρχει λόγος.

Όταν το ANCA ζητείται χωρίς σαφή ένδειξη, αυξάνεται ο κίνδυνος να βρεθεί ένα οριακό, χαμηλό ή άτυπο αποτέλεσμα που δεν αντιστοιχεί σε πραγματική νόσο. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε άγχος, άσκοπες επαναλήψεις, περιττές παραπομπές και λανθασμένη εστίαση, ενώ το πραγματικό πρόβλημα του ασθενούς μπορεί να βρίσκεται αλλού.

Παραδείγματα όπου το ANCA συνήθως δεν είναι πρώτο βήμα είναι η απλή κόπωση χωρίς άλλα ευρήματα, οι ήπιες αρθραλγίες χωρίς φλεγμονώδη χαρακτηριστικά, η χαμηλού βαθμού αύξηση CRP μετά από πρόσφατη λοίμωξη ή ο γενικός έλεγχος αυτοάνοσων σε ασυμπτωματικό άτομο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο γιατρός μπορεί να ξεκινήσει από πιο βασική και στοχευμένη διερεύνηση.

Αντίθετα, το ANCA έχει νόημα όταν υπάρχουν κόκκινες σημαίες: νεφρική επιδείνωση, αιματουρία, πρωτεϊνουρία, αιμόπτυση, ανεξήγητα πνευμονικά ευρήματα, έντονη συστηματική φλεγμονή, νευροπάθεια, ύποπτες δερματικές βλάβες ή πολυσυστηματική εικόνα. Η διαφορά δεν είναι το όνομα της εξέτασης, αλλά το κλινικό πλαίσιο στο οποίο ζητείται.

16Συχνές ερωτήσεις

17Τι να θυμάστε, εξέταση & βιβλιογραφία

Το βασικό μήνυμα είναι ότι τα ANCA είναι χρήσιμα όταν ζητούνται σωστά. Βοηθούν κυρίως στη διερεύνηση ANCA-σχετιζόμενων αγγειιτιδών, ειδικά όταν υπάρχουν ευρήματα από νεφρούς, πνεύμονες, ανώτερο αναπνευστικό, δέρμα, νεύρα ή συστηματική φλεγμονή. Δεν είναι εξέταση γενικού αυτοάνοσου check-up και δεν πρέπει να ερμηνεύεται χωρίς ιατρικό πλαίσιο.

Η πιο ασφαλής ανάγνωση είναι να εξετάζεται αν υπάρχει PR3-ANCA ή MPO-ANCA, αν το μοτίβο είναι c-ANCA, p-ANCA ή άτυπο, και αν υπάρχουν παράλληλα παθολογικά ευρήματα από γενική ούρων, κρεατινίνη, eGFR, CRP, ΤΚΕ, γενική αίματος ή άλλους ανοσολογικούς δείκτες. Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων από ιατρό μειώνει τον κίνδυνο υπερδιάγνωσης και βοηθά να οργανωθεί σωστά ο επόμενος έλεγχος.

Ενημέρωση για εξετάσεις, φάρμακα και οδηγούς υγείας

Λάβετε σύντομες, ιατρικά επιμελημένες ενημερώσεις για εργαστηριακές εξετάσεις, σωστή προετοιμασία, φάρμακα, συχνές παρενέργειες και νέα άρθρα του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου Λαμίας.

Email για λήψη ενημέρωσης*

Η ενημέρωση είναι εκπαιδευτική και δεν υποκαθιστά την ιατρική αξιολόγηση, την οδηγία του θεράποντος ιατρού ή του φαρμακοποιού.

Βιβλιογραφία & πηγές