1Τι είναι η APC Resistance

Η APC Resistance είναι η μειωμένη ανταπόκριση του αίματος στη δράση της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C. Με πιο απλά λόγια, η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C λειτουργεί φυσιολογικά σαν ένα από τα «φρένα» της πήξης. Όταν αυτό το φρένο δεν λειτουργεί αποτελεσματικά, η πήξη μπορεί να παραμένει πιο ενεργή από όσο χρειάζεται και να αυξάνεται η προδιάθεση για σχηματισμό θρόμβων.

Η APC Resistance δεν είναι ίδια έννοια με την ενεργή θρόμβωση. Ένα άτομο μπορεί να έχει παθολογικό αποτέλεσμα στην εξέταση και να μην έχει πάθει ποτέ θρόμβωση. Αυτό είναι πολύ σημαντικό για να αποφευχθεί η υπερδιάγνωση και ο περιττός φόβος. Η εξέταση δείχνει προδιάθεση, όχι απαραίτητα νόσο σε εξέλιξη.

Στην καθημερινή ιατρική πράξη, η αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C συνδέεται κυρίως με τη μετάλλαξη Factor V Leiden. Η μετάλλαξη αυτή αλλάζει τη δομή του παράγοντα V, ώστε να μην αδρανοποιείται εύκολα από την ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C. Το αποτέλεσμα είναι ότι ο μηχανισμός της πήξης δεν περιορίζεται όσο γρήγορα θα έπρεπε.

Η κατάσταση αφορά κυρίως τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης, όπως εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση στα κάτω άκρα ή πνευμονική εμβολή. Δεν σημαίνει τυπικά ότι κάποιος έχει αυξημένο κίνδυνο για κάθε είδους θρόμβωση με τον ίδιο τρόπο. Για παράδειγμα, η σχέση με αρτηριακά επεισόδια, όπως έμφραγμα ή αγγειακό εγκεφαλικό, είναι πολύ πιο σύνθετη και δεν ερμηνεύεται όπως η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος.

Για τον ασθενή, το πρακτικό ερώτημα δεν είναι μόνο «έχω APC Resistance;». Το σημαντικότερο είναι: έχει αυτό σημασία για το δικό μου ιστορικό; Η απάντηση εξαρτάται από το αν υπάρχει προηγούμενη θρόμβωση, οικογενειακό ιστορικό, εγκυμοσύνη, χρήση οιστρογόνων, προγραμματισμένο χειρουργείο ή άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο.

Για μια ολοκληρωμένη εικόνα της προδιάθεσης για θρόμβωση, η APC Resistance συχνά αξιολογείται μαζί με τον συνολικό έλεγχο θρομβοφιλίας και όχι απομονωμένα. Αυτό βοηθά να διακριθεί αν υπάρχει μόνο ένας ή περισσότεροι παράγοντες που επηρεάζουν την πήξη.

2Πώς λειτουργεί η Πρωτεΐνη C στην πήξη

Η πήξη του αίματος είναι ένας προστατευτικός μηχανισμός. Όταν τραυματιστεί ένα αγγείο, ο οργανισμός πρέπει να σταματήσει την αιμορραγία. Για να το πετύχει, ενεργοποιεί μια αλυσίδα πρωτεϊνών που ονομάζονται παράγοντες πήξης. Το τελικό αποτέλεσμα είναι ο σχηματισμός ινώδους, που σταθεροποιεί τον θρόμβο.

Όμως η πήξη πρέπει να ενεργοποιείται μόνο όσο χρειάζεται. Αν συνεχιστεί ανεξέλεγκτα, μπορεί να σχηματιστεί θρόμβος μέσα σε φλέβα ή αγγείο χωρίς να υπάρχει τραυματισμός. Για αυτό ο οργανισμός διαθέτει φυσικά αντιπηκτικά συστήματα. Ένα από τα σημαντικότερα είναι το σύστημα Πρωτεΐνη C – Πρωτεΐνη S.

Η Πρωτεΐνη C παράγεται κυρίως στο ήπαρ και κυκλοφορεί στο αίμα σε ανενεργή μορφή. Όταν ενεργοποιηθεί, συνεργάζεται με την Πρωτεΐνη S και αδρανοποιεί κυρίως τους παράγοντες Va και VIIIa. Με αυτόν τον τρόπο περιορίζει την παραγωγή θρομβίνης και μειώνει την υπερβολική πήξη.

Στην APC Resistance, το πρόβλημα δεν είναι απαραίτητα ότι η Πρωτεΐνη C είναι χαμηλή. Το πρόβλημα είναι ότι ο παράγοντας V αντιστέκεται στη δράση της. Δηλαδή η Πρωτεΐνη C μπορεί να υπάρχει, αλλά το σύστημα δεν ανταποκρίνεται φυσιολογικά. Αυτός είναι ο λόγος που η APC Resistance είναι διαφορετική από την ανεπάρκεια Πρωτεΐνης C.

Αυτό έχει σημασία στην επιλογή των εξετάσεων. Ένας ασθενής με θρόμβωση σε νεαρή ηλικία μπορεί να χρειαστεί έλεγχο για APC Resistance, Πρωτεΐνη C, Πρωτεΐνη S, Αντιθρομβίνη, προθρομβίνη G20210A και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, ανάλογα με την κλινική ένδειξη. Αν ελεγχθεί μόνο μία παράμετρος, μπορεί να χαθεί η πλήρης εικόνα.

Η ερμηνεία χρειάζεται επίσης προσοχή επειδή ορισμένες εξετάσεις φυσικών αντιπηκτικών επηρεάζονται από οξεία θρόμβωση, κύηση, ηπατική νόσο, φλεγμονή και αντιπηκτικά φάρμακα. Για αυτό πολλές φορές ο γιατρός επιλέγει τον κατάλληλο χρόνο ελέγχου, ώστε το αποτέλεσμα να είναι αξιόπιστο και χρήσιμο.

3Factor V Leiden και κληρονομική θρομβοφιλία

Ο Factor V Leiden είναι η πιο γνωστή γενετική αιτία APC Resistance. Πρόκειται για μετάλλαξη στο γονίδιο του παράγοντα V της πήξης. Η κλασική μετάλλαξη περιγράφεται ως G1691A και οδηγεί στην αντικατάσταση ενός αμινοξέος στη θέση 506 του παράγοντα V. Το αποτέλεσμα είναι ότι ο παράγοντας V γίνεται πιο ανθεκτικός στην αδρανοποίηση από την ενεργοποιημένη Πρωτεΐνη C.

Ο παράγοντας V είναι φυσιολογικά απαραίτητος για την παραγωγή θρομβίνης και τον σχηματισμό θρόμβου. Η μετάλλαξη Leiden δεν σημαίνει ότι ο παράγοντας V λείπει. Αντίθετα, σημαίνει ότι παραμένει ενεργός περισσότερο από όσο θα έπρεπε. Έτσι, σε καταστάσεις όπου η πήξη ήδη ενεργοποιείται, ο κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης μπορεί να αυξηθεί.

Υπάρχουν δύο βασικές καταστάσεις φορείας: ετεροζυγωτία και ομοζυγωτία. Στην ετεροζυγωτία, το άτομο έχει ένα φυσιολογικό και ένα μεταλλαγμένο αντίγραφο του γονιδίου. Στην ομοζυγωτία, έχει δύο μεταλλαγμένα αντίγραφα. Η ομοζυγωτία είναι πιο σπάνια αλλά συνδέεται με υψηλότερο θρομβωτικό κίνδυνο.

Πολλοί ετεροζυγώτες φορείς δεν εμφανίζουν ποτέ θρόμβωση σε όλη τους τη ζωή. Αυτό είναι ένα κρίσιμο μήνυμα για τους ασθενείς. Το θετικό αποτέλεσμα δεν πρέπει να ερμηνεύεται ως διάγνωση βέβαιης μελλοντικής θρόμβωσης. Πρέπει να τοποθετείται μέσα στο συνολικό προφίλ κινδύνου.

Η κληρονομικότητα του Factor V Leiden ακολουθεί αυτοσωμικό πρότυπο. Αν ένας γονέας είναι ετεροζυγώτης, κάθε παιδί έχει πιθανότητα να κληρονομήσει τη μετάλλαξη. Αυτό δεν σημαίνει ότι όλα τα μέλη της οικογένειας πρέπει να ελεγχθούν αυτόματα. Ο οικογενειακός έλεγχος έχει νόημα όταν το αποτέλεσμα θα επηρεάσει πρακτικές αποφάσεις, όπως η χρήση οιστρογόνων, η κύηση, η προφύλαξη σε χειρουργείο ή η εκτίμηση μετά από θρομβωτικό επεισόδιο.

Για γενικότερη ενημέρωση γύρω από τη θρομβοφιλία και τη σχέση της με τις φλεβικές θρομβώσεις, μπορείτε να δείτε και τον οδηγό για τη θρομβοφιλία.

4Αίτια και παράγοντες κινδύνου

Η APC Resistance μπορεί να είναι κληρονομική ή επίκτητη. Η κληρονομική μορφή συνδέεται συνήθως με Factor V Leiden. Η επίκτητη ή λειτουργική αντίσταση μπορεί να εμφανιστεί σε ορισμένες καταστάσεις όπου η ισορροπία της πήξης μεταβάλλεται, χωρίς να υπάρχει απαραίτητα η κλασική γενετική μετάλλαξη.

Η πρακτική σημασία δεν είναι μόνο το αν υπάρχει η μετάλλαξη, αλλά το αν συνυπάρχουν παράγοντες που ενεργοποιούν ή επιβαρύνουν την πήξη. Ένα άτομο με Factor V Leiden και χωρίς άλλους παράγοντες μπορεί να μην εμφανίσει ποτέ θρόμβωση. Αν όμως προστεθούν οιστρογόνα, εγκυμοσύνη, ακινησία, χειρουργείο, παχυσαρκία ή κάπνισμα, ο συνολικός κίνδυνος μπορεί να αυξηθεί.

Στους επίκτητους παράγοντες που συχνά συζητούνται περιλαμβάνονται η εγκυμοσύνη, η λοχεία, η χρήση αντισυλληπτικών με οιστρογόνο, η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, η παρατεταμένη κατάκλιση, τα μεγάλα ταξίδια χωρίς κίνηση, τα χειρουργεία, τα τραύματα, ο καρκίνος, οι φλεγμονώδεις νόσοι, το νεφρωσικό σύνδρομο και ορισμένες αυτοάνοσες καταστάσεις.

Το σημαντικότερο πρακτικό μήνυμα είναι ότι η θρομβοφιλία είναι συχνά πολυπαραγοντική. Ένα εργαστηριακό εύρημα δεν εξηγεί πάντα μόνο του ένα επεισόδιο θρόμβωσης. Αντίστοιχα, η απουσία ενός ευρήματος δεν μηδενίζει τον κίνδυνο όταν υπάρχουν ισχυροί επίκτητοι παράγοντες.

Σε ασθενείς με υποψία ενεργής θρόμβωσης, ο γιατρός μπορεί να ζητήσει εξετάσεις όπως D-dimers, αλλά τα D-dimers δεν αντικαθιστούν τον έλεγχο APC Resistance και δεν επιβεβαιώνουν μόνα τους θρόμβωση. Είναι διαφορετική εξέταση, με διαφορετικό σκοπό.

5Πότε ζητείται η εξέταση APC Resistance

Η εξέταση APC Resistance δεν είναι εξέταση ρουτίνας για όλους. Δεν χρειάζεται να γίνεται προληπτικά σε κάθε υγιές άτομο, ούτε πριν από κάθε μικρή επέμβαση. Έχει μεγαλύτερη αξία όταν υπάρχει συγκεκριμένο ιστορικό ή όταν το αποτέλεσμα μπορεί να αλλάξει μια ιατρική απόφαση.

Συνήθως συζητείται σε άτομα με φλεβική θρόμβωση σε νεαρή ηλικία, θρόμβωση χωρίς σαφή εκλυτικό παράγοντα, επαναλαμβανόμενη θρόμβωση, θρόμβωση σε ασυνήθιστη θέση, ισχυρό οικογενειακό ιστορικό ή γνωστή μετάλλαξη Factor V Leiden σε συγγενή πρώτου βαθμού. Μπορεί επίσης να ζητηθεί σε γυναίκες με ιστορικό θρόμβωσης σε εγκυμοσύνη ή κατά τη λήψη οιστρογόνων.

Στην εγκυμοσύνη και στις επαναλαμβανόμενες αποβολές, η απόφαση για έλεγχο πρέπει να είναι προσεκτική. Η κληρονομική θρομβοφιλία δεν αποτελεί αυτόματα την κύρια αιτία κάθε αποβολής. Συχνά προηγείται διερεύνηση για αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, θυρεοειδική δυσλειτουργία, ανατομικούς παράγοντες, γενετικά αίτια και άλλες καταστάσεις. Για το θέμα αυτό υπάρχει ειδικός οδηγός για τον αιματολογικό έλεγχο και τις επαναλαμβανόμενες αποβολές.

Υπάρχουν και περιπτώσεις όπου ο έλεγχος μπορεί να μην βοηθήσει. Για παράδειγμα, σε ένα ηλικιωμένο άτομο με πρώτη θρόμβωση μετά από μεγάλο χειρουργείο, το αποτέλεσμα μπορεί να μην αλλάξει ουσιαστικά την αντιμετώπιση. Αντίστοιχα, σε ασθενή που ήδη χρειάζεται μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή για άλλο λόγο, ο έλεγχος μπορεί να έχει περιορισμένη πρακτική αξία.

Η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται εξατομικευμένα. Ο ασθενής καλό είναι να φέρνει στο ραντεβού πληροφορίες για προηγούμενες θρομβώσεις, ηλικία εμφάνισης, οικογενειακό ιστορικό, φάρμακα, εγκυμοσύνες, αποβολές, επεμβάσεις και τυχόν προηγούμενα αποτελέσματα εξετάσεων.

6Συμπτώματα, θρόμβωση και σημεία κινδύνου

Η APC Resistance δεν προκαλεί καθημερινά συμπτώματα. Δεν προκαλεί πόνο, κόπωση, ζάλη ή αλλαγές στη γενική αίματος από μόνη της. Ο ασθενής συνήθως δεν νιώθει τίποτα. Το πρόβλημα εμφανίζεται όταν σχηματιστεί θρόμβος.

Η πιο συχνή κλινική εκδήλωση σχετίζεται με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, συνήθως στο πόδι. Μπορεί να υπάρχει μονόπλευρο πρήξιμο, πόνος στη γάμπα ή στον μηρό, αίσθημα θερμότητας, ερυθρότητα ή αλλαγή χρώματος. Τα συμπτώματα δεν είναι πάντα έντονα και δεν πρέπει να υποτιμώνται όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου.

Πιο σοβαρή εκδήλωση είναι η πνευμονική εμβολή, όταν τμήμα θρόμβου μετακινηθεί προς τους πνεύμονες. Μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια δύσπνοια, πόνο στο θώρακα, ταχυκαρδία, λιποθυμική τάση, βήχα ή σπανιότερα αιμόπτυση. Αυτά τα συμπτώματα χρειάζονται άμεση ιατρική αξιολόγηση.

Σε σπανιότερες περιπτώσεις, θρόμβωση μπορεί να εμφανιστεί σε ασυνήθιστες θέσεις, όπως εγκεφαλικές φλέβες, πυλαία φλέβα, ηπατικές φλέβες ή άλλες φλεβικές περιοχές. Τέτοια επεισόδια σε νεαρή ηλικία ή χωρίς σαφή αιτία είναι ένας λόγος να συζητηθεί εκτενέστερος έλεγχος θρομβοφιλίας.

Αν υπάρχει υποψία οξείας θρόμβωσης, η διάγνωση δεν γίνεται μόνο με APC Resistance. Χρειάζεται κλινική εκτίμηση, πιθανώς D-dimers, υπερηχογράφημα φλεβών ή απεικονιστικός έλεγχος, ανάλογα με τα συμπτώματα. Η εξέταση APC Resistance έχει κυρίως ρόλο στην αναζήτηση προδιάθεσης και όχι στην άμεση διάγνωση ενός οξέος θρόμβου.

Για γενική ενημέρωση σχετικά με τη θρόμβωση, τα συμπτώματα και τις εξετάσεις, μπορείτε να δείτε τον οδηγό για τη θρόμβωση.

7Πώς γίνεται η εξέταση αίματος

Η εξέταση APC Resistance γίνεται με αιμοληψία. Ανάλογα με τη μέθοδο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κιτρικό πλάσμα για λειτουργική δοκιμασία πήξης ή δείγμα αίματος EDTA για γενετική ανάλυση Factor V Leiden. Το εργαστήριο και ο θεράπων ιατρός καθορίζουν ποια εξέταση χρειάζεται σε κάθε περίπτωση.

Η λειτουργική εξέταση βασίζεται στη σύγκριση του χρόνου πήξης με και χωρίς προσθήκη ενεργοποιημένης Πρωτεΐνης C. Φυσιολογικά, η προσθήκη APC παρατείνει τον χρόνο πήξης, επειδή ενεργοποιεί το φυσικό αντιπηκτικό φρένο. Όταν υπάρχει αντίσταση, η παράταση είναι μικρότερη από την αναμενόμενη.

Δεν απαιτείται συνήθως νηστεία για την εξέταση. Παρ’ όλα αυτά, είναι απαραίτητο να ενημερώνεται το εργαστήριο για φάρμακα, ιδιαίτερα αντιπηκτικά. Φάρμακα όπως βαρφαρίνη/ακενοκουμαρόλη, ηπαρίνη, νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά ή άλλες παρεμβάσεις στην πήξη μπορεί να επηρεάσουν ορισμένες λειτουργικές δοκιμασίες.

Η αιμοληψία πρέπει να γίνεται σωστά, ειδικά όταν χρησιμοποιείται σωληνάριο κιτρικού νατρίου. Η σωστή αναλογία αίματος και αντιπηκτικού στο σωληνάριο είναι σημαντική για αξιόπιστες εξετάσεις πήξης. Επίσης, η καθυστέρηση στην επεξεργασία ή ακατάλληλη μεταφορά του δείγματος μπορεί να επηρεάσει κάποιες παραμέτρους.

Πριν την εξέταση είναι χρήσιμο να αναφέρετε αν είστε έγκυος, αν λαμβάνετε αντιπηκτικά, αν είχατε πρόσφατη θρόμβωση, λοίμωξη, χειρουργείο ή νοσηλεία, και αν ο έλεγχος γίνεται λόγω προσωπικού ή οικογενειακού ιστορικού. Αυτές οι πληροφορίες βοηθούν στη σωστή ερμηνεία.

8Ερμηνεία αποτελεσμάτων APC Resistance

Η ερμηνεία της APC Resistance εξαρτάται από τη μέθοδο του εργαστηρίου και τα όρια αναφοράς που χρησιμοποιούνται. Συνήθως το αποτέλεσμα δίνεται ως λόγος ή ratio. Χαμηλότερος λόγος από το όριο του εργαστηρίου μπορεί να υποδηλώνει αντίσταση στην ενεργοποιημένη Πρωτεΐνη C.

Ένα παθολογικό λειτουργικό αποτέλεσμα μπορεί να οφείλεται σε Factor V Leiden, αλλά δεν είναι πάντα αρκετό για οριστική γενετική διάγνωση. Σε πολλές περιπτώσεις, ειδικά όταν το αποτέλεσμα θα επηρεάσει κλινικές αποφάσεις, ακολουθεί ή συστήνεται γενετικός έλεγχος Factor V Leiden.

Ένα φυσιολογικό αποτέλεσμα μειώνει την πιθανότητα κλασικής APC Resistance, αλλά δεν αποκλείει όλες τις μορφές θρομβοφιλίας. Ένα άτομο μπορεί να έχει φυσιολογική APC Resistance και να έχει άλλη διαταραχή, όπως ανεπάρκεια Αντιθρομβίνης, Πρωτεΐνης C, Πρωτεΐνης S, προθρομβίνη G20210A ή αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Η ερμηνεία πρέπει να περιλαμβάνει τρία επίπεδα: το εργαστηριακό αποτέλεσμα, το προσωπικό ιστορικό και τους επίκτητους παράγοντες κινδύνου. Για παράδειγμα, μια γυναίκα ετεροζυγώτης Factor V Leiden χωρίς θρόμβωση και χωρίς οικογενειακό ιστορικό μπορεί να χρειάζεται κυρίως συμβουλευτική πρόληψης. Αντίθετα, μια γυναίκα με προηγούμενη πνευμονική εμβολή στην κύηση χρειάζεται πολύ πιο στενή αξιολόγηση.

Σε οξεία θρόμβωση, ο γιατρός μπορεί να μην ζητήσει αμέσως πλήρη θρομβοφιλικό έλεγχο, γιατί ορισμένα αποτελέσματα επηρεάζονται από το οξύ επεισόδιο ή από την έναρξη αντιπηκτικής αγωγής. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να προηγηθεί η θεραπεία και ο έλεγχος να προγραμματιστεί σε κατάλληλο χρόνο.

Το αποτέλεσμα πρέπει πάντα να αναγράφεται μαζί με τη μέθοδο και τα όρια αναφοράς του εργαστηρίου. Δεν είναι ασφαλές να συγκρίνει ο ασθενής αριθμούς από διαφορετικά εργαστήρια χωρίς να γνωρίζει τη μέθοδο. Οι λειτουργικές δοκιμασίες πήξης δεν έχουν πάντα απόλυτα ταυτόσημα όρια.

9Γενετικός έλεγχος Factor V Leiden

Ο γενετικός έλεγχος Factor V Leiden αναζητά απευθείας τη μετάλλαξη στο DNA. Είναι διαφορετικός από τη λειτουργική δοκιμασία APC Resistance. Η λειτουργική δοκιμασία δείχνει πώς συμπεριφέρεται το σύστημα πήξης στο δείγμα, ενώ το DNA test δείχνει αν υπάρχει η συγκεκριμένη γενετική παραλλαγή.

Το πλεονέκτημα του γενετικού ελέγχου είναι ότι το αποτέλεσμα δεν αλλάζει με τον χρόνο. Αν κάποιος είναι φορέας, θα είναι φορέας σε όλη του τη ζωή. Αν δεν φέρει τη μετάλλαξη, δεν θα εμφανιστεί αργότερα ως επίκτητο γεγονός. Αυτό κάνει τον γενετικό έλεγχο χρήσιμο για επιβεβαίωση και για οικογενειακή συμβουλευτική όταν υπάρχει ένδειξη.

Ο γενετικός έλεγχος δεν πρέπει να γίνεται χωρίς λόγο. Το να γνωρίζει κάποιος ότι είναι φορέας μπορεί να είναι χρήσιμο, αλλά μπορεί επίσης να δημιουργήσει άγχος αν δεν εξηγηθεί σωστά. Για αυτό πρέπει να συνοδεύεται από ερμηνεία: τι σημαίνει για τον ίδιο, τι σημαίνει για αντισύλληψη ή εγκυμοσύνη, τι σημαίνει για χειρουργεία και τι σημαίνει για συγγενείς.

Το αποτέλεσμα συνήθως κατηγοριοποιείται σε αρνητικό, ετεροζυγώτη ή ομοζυγώτη. Σε ορισμένες περιπτώσεις ελέγχονται ταυτόχρονα και άλλες μεταλλάξεις, όπως η προθρομβίνη G20210A. Όταν υπάρχουν περισσότερες από μία θρομβοφιλικές διαταραχές, ο κίνδυνος μπορεί να είναι υψηλότερος και η αντιμετώπιση πιο εξατομικευμένη.

Στο πλαίσιο ενός οργανωμένου ελέγχου θρομβοφιλίας, ο γενετικός έλεγχος έχει θέση όταν υπάρχει σχετική ένδειξη: προσωπικό ιστορικό θρόμβωσης, οικογενειακό ιστορικό, θρόμβωση σε νεαρή ηλικία, θρόμβωση σε ασυνήθιστη θέση ή ανάγκη λήψης αποφάσεων για κύηση, αντισύλληψη ή προφυλακτική αγωγή.

10APC Resistance και πλήρης έλεγχος θρομβοφιλίας

Η APC Resistance είναι ένα κομμάτι του παζλ. Δεν αρκεί πάντα για να εξηγήσει μια θρόμβωση ή να καθορίσει την πρόληψη. Ο πλήρης έλεγχος θρομβοφιλίας μπορεί να περιλαμβάνει κληρονομικές και επίκτητες παραμέτρους, ανάλογα με το ιστορικό.

Στις κληρονομικές εξετάσεις συζητούνται συχνά Factor V Leiden, προθρομβίνη G20210A, Πρωτεΐνη C, Πρωτεΐνη S και Αντιθρομβίνη III. Σε ορισμένα πλαίσια ζητούνται επιπλέον παράμετροι, όπως ομοκυστεΐνη ή συγκεκριμένοι πολυμορφισμοί, αλλά η κλινική αξία τους πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά.

Στις επίκτητες θρομβοφιλίες, ιδιαίτερη θέση έχει το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Αυτό δεν είναι γενετική θρομβοφιλία, αλλά αυτοάνοσο σύνδρομο που μπορεί να συνδέεται με θρομβώσεις και μαιευτικές επιπλοκές. Εξετάσεις όπως lupus anticoagulant, αντικαρδιολιπινικά αντισώματα και anti-β2 GPI έχουν διαφορετικό ρόλο από το Factor V Leiden.

Η διάκριση είναι σημαντική. Ένας ασθενής με θρόμβωση και θετικό αντιφωσφολιπιδικό προφίλ μπορεί να έχει διαφορετικές θεραπευτικές ανάγκες από έναν ετεροζυγώτη Factor V Leiden χωρίς προηγούμενη θρόμβωση. Η θεραπεία δεν βασίζεται μόνο στην παρουσία μιας μετάλλαξης, αλλά στη συνολική πιθανότητα υποτροπής και στον κίνδυνο αιμορραγίας από την αγωγή.

Ο πλήρης έλεγχος δεν πρέπει να γίνεται ως «πακέτο» χωρίς κλινικό ερώτημα. Η σωστή ερώτηση είναι: τι θέλουμε να αποφασίσουμε με το αποτέλεσμα; Αν το αποτέλεσμα δεν πρόκειται να αλλάξει την αντιμετώπιση, μπορεί να μην προσφέρει πρακτικό όφελος.

11APC Resistance και εγκυμοσύνη

Η εγκυμοσύνη είναι φυσιολογικά κατάσταση αυξημένης πηκτικότητας. Αυτό είναι ένας προστατευτικός μηχανισμός του οργανισμού, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας στον τοκετό. Όμως σε γυναίκες με θρομβοφιλική προδιάθεση, όπως Factor V Leiden, η ισορροπία χρειάζεται πιο προσεκτική αξιολόγηση.

Η παρουσία APC Resistance ή Factor V Leiden δεν σημαίνει αυτόματα ότι κάθε έγκυος χρειάζεται ηπαρίνη. Η απόφαση βασίζεται στο αν υπάρχει προηγούμενη φλεβική θρόμβωση, αν η γυναίκα είναι ετεροζυγώτης ή ομοζυγώτης, αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό, αν συνυπάρχουν άλλες θρομβοφιλίες και αν υπάρχουν μαιευτικές επιπλοκές.

Στις γυναίκες με ιστορικό αποβολών, είναι σημαντικό να μην αποδίδονται όλα στη Factor V Leiden. Η καθ’ έξιν αποβολή έχει πολλές πιθανές αιτίες. Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, η θυρεοειδική λειτουργία, τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα, τα ανατομικά προβλήματα της μήτρας, οι χρωμοσωμικοί παράγοντες και άλλες καταστάσεις μπορεί να έχουν μεγαλύτερη ή διαφορετική σημασία ανά περίπτωση.

Αν υπάρχει υποψία αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου στην κύηση, η προσέγγιση είναι διαφορετική από την κληρονομική θρομβοφιλία. Για αυτό έχει σημασία η διακριτή αξιολόγηση των αντιφωσφολιπιδικών εξετάσεων και η επιβεβαίωση επίμονης θετικότητας όπου απαιτείται. Μπορείτε να δείτε περισσότερα στον οδηγό για APS και εγκυμοσύνη.

Η λοχεία είναι επίσης περίοδος αυξημένου κινδύνου. Μετά τον τοκετό, ο θρομβωτικός κίνδυνος μπορεί να παραμένει αυξημένος για εβδομάδες, ειδικά όταν υπάρχει καισαρική τομή, ακινησία, παχυσαρκία, προηγούμενη θρόμβωση ή ισχυρή θρομβοφιλία. Για αυτό πολλές αποφάσεις λαμβάνονται όχι μόνο για την κύηση, αλλά και για την περίοδο μετά τον τοκετό.

Η καλύτερη προσέγγιση είναι ο προγραμματισμός πριν τη σύλληψη όταν είναι δυνατό. Μια γυναίκα που γνωρίζει ότι έχει Factor V Leiden ή ισχυρό οικογενειακό ιστορικό μπορεί να συζητήσει εγκαίρως με γυναικολόγο και αιματολόγο ώστε να καθοριστεί πότε χρειάζεται έλεγχος, ποια αγωγή ενδείκνυται και ποια συμπτώματα πρέπει να αναφέρει άμεσα.

12Αντισυλληπτικά, οιστρογόνα και ορμονική θεραπεία

Τα οιστρογόνα μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης. Αυτό αφορά κυρίως συνδυασμένα αντισυλληπτικά χάπια που περιέχουν οιστρογόνο, αλλά και ορισμένες μορφές ορμονικής θεραπείας. Σε γυναίκες με Factor V Leiden ή APC Resistance, η απόφαση για ορμονική αγωγή πρέπει να γίνεται με προσοχή.

Δεν υπάρχει μία απάντηση που ισχύει για όλες τις γυναίκες. Άλλη βαρύτητα έχει μια γυναίκα ετεροζυγώτης χωρίς ιστορικό θρόμβωσης και άλλη μια γυναίκα με προηγούμενη πνευμονική εμβολή ή ισχυρό οικογενειακό ιστορικό. Ο γυναικολόγος και ο αιματολόγος αξιολογούν το είδος της αντισύλληψης, την ηλικία, το κάπνισμα, το βάρος, την αρτηριακή πίεση, τις ημικρανίες και άλλους παράγοντες.

Σε πολλές περιπτώσεις εξετάζονται εναλλακτικές μέθοδοι αντισύλληψης που δεν περιέχουν οιστρογόνο. Η επιλογή πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπόψη τόσο την αντισυλληπτική αποτελεσματικότητα όσο και την ασφάλεια.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν συνυπάρχει κάπνισμα, ηλικία άνω των 35 ετών, παχυσαρκία, ιστορικό θρόμβωσης, ημικρανία με αύρα ή άλλοι αγγειακοί παράγοντες. Σε αυτές τις περιπτώσεις το οιστρογονικό φορτίο μπορεί να είναι πιο προβληματικό.

Η ίδια λογική ισχύει και για την ορμονική θεραπεία υποκατάστασης στην εμμηνόπαυση. Ο κίνδυνος και το όφελος πρέπει να σταθμίζονται εξατομικευμένα. Η παρουσία θρομβοφιλίας δεν σημαίνει πάντα ότι απαγορεύεται κάθε ορμονική επιλογή, αλλά σημαίνει ότι η απόφαση δεν πρέπει να λαμβάνεται επιπόλαια.

13Θεραπεία, πρόληψη και αντιπηκτική αγωγή

Η ύπαρξη APC Resistance δεν σημαίνει από μόνη της ότι χρειάζεται θεραπεία. Πολλοί φορείς Factor V Leiden δεν χρειάζονται μόνιμη αντιπηκτική αγωγή. Η αντιμετώπιση βασίζεται στο αν έχει υπάρξει θρόμβωση, αν η θρόμβωση ήταν προκλητή ή απρόκλητη, αν υπάρχει υποτροπή, αν υπάρχουν άλλες θρομβοφιλίες και ποιος είναι ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Αν έχει συμβεί φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, η θεραπεία συνήθως γίνεται σύμφωνα με τις γενικές αρχές αντιμετώπισης της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου. Μπορεί να χρησιμοποιηθούν ηπαρίνη, ανταγωνιστές βιταμίνης Κ όπως ακενοκουμαρόλη ή νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά, ανάλογα με την περίπτωση. Για ασθενείς που λαμβάνουν rivaroxaban υπάρχει ειδικός οδηγός για το Xarelto, ενώ για την ακενοκουμαρόλη υπάρχει οδηγός για το Sintrom.

Η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής δεν καθορίζεται μόνο από το Factor V Leiden. Καθορίζεται από το είδος της θρόμβωσης, το αν υπήρχε σαφής εκλυτικός παράγοντας, την πιθανότητα υποτροπής και τον αιμορραγικό κίνδυνο. Για παράδειγμα, θρόμβωση μετά από μεγάλο χειρουργείο μπορεί να αντιμετωπίζεται διαφορετικά από απρόκλητη ή υποτροπιάζουσα θρόμβωση.

Σε άτομα χωρίς ιστορικό θρόμβωσης, η πρόληψη είναι συνήθως πιο σημαντική από την αγωγή. Περιλαμβάνει αποφυγή παρατεταμένης ακινησίας, επαρκή ενυδάτωση, διακοπή καπνίσματος, έλεγχο βάρους, ενημέρωση γιατρού πριν από χειρουργείο και σωστή προσέγγιση σε ταξίδια μεγάλης διάρκειας.

Σε μεγάλες πτήσεις ή ταξίδια, οι γενικές οδηγίες περιλαμβάνουν τακτική κίνηση των ποδιών, περπάτημα όταν είναι δυνατό, αποφυγή αφυδάτωσης και αποφυγή υπερβολικού αλκοόλ. Σε άτομα υψηλού κινδύνου μπορεί να συζητηθεί χρήση ελαστικών καλτσών ή φαρμακευτική προφύλαξη, αλλά αυτό δεν πρέπει να γίνεται χωρίς ιατρική οδηγία.

14Παράγοντες που επηρεάζουν το αποτέλεσμα

Η αξιοπιστία της εξέτασης APC Resistance εξαρτάται από τη μέθοδο, το δείγμα και το κλινικό πλαίσιο. Οι λειτουργικές εξετάσεις πήξης είναι πιο ευαίσθητες σε παρεμβολές από ό,τι τα γενετικά τεστ. Για αυτό έχει σημασία να γνωρίζει το εργαστήριο ποια φάρμακα λαμβάνει ο ασθενής και πότε έγινε η αιμοληψία σε σχέση με ένα πιθανό θρομβωτικό επεισόδιο.

Αντιπηκτικά φάρμακα μπορεί να επηρεάσουν τους χρόνους πήξης. Ηπαρίνη, άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά, ανταγωνιστές βιταμίνης Κ και άλλες αγωγές μπορεί να δυσκολέψουν την ερμηνεία ορισμένων δοκιμασιών. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει να διακόψει φάρμακα πριν από την εξέταση. Η διακοπή αντιπηκτικού χωρίς ιατρική οδηγία μπορεί να είναι επικίνδυνη.

Η εγκυμοσύνη και η οξεία θρόμβωση μπορούν επίσης να μεταβάλλουν διάφορες παραμέτρους της πήξης. Ορισμένες εξετάσεις θρομβοφιλίας είναι προτιμότερο να γίνονται σε σταθερή κατάσταση, μακριά από οξύ επεισόδιο, όταν αυτό είναι εφικτό. Ο γενετικός έλεγχος Factor V Leiden, αντίθετα, δεν επηρεάζεται από την κύηση ή την αντιπηκτική αγωγή, επειδή εξετάζει το DNA.

Για αυτό το λόγο, η σωστή προετοιμασία δεν είναι μόνο θέμα νηστείας. Είναι κυρίως θέμα πληροφόρησης: φάρμακα, κύηση, πρόσφατο επεισόδιο, προηγούμενες εξετάσεις, οικογενειακό ιστορικό. Όσο καλύτερα είναι γνωστό το πλαίσιο, τόσο πιο αξιόπιστη είναι η ερμηνεία.

15Οικογενειακό ιστορικό και τι να συζητήσετε με γιατρό

Το οικογενειακό ιστορικό είναι πολύ σημαντικό στην APC Resistance. Δεν αρκεί να γνωρίζουμε ότι «κάποιος στην οικογένεια είχε θρόμβωση». Χρειάζεται να ξέρουμε σε ποια ηλικία συνέβη, σε ποια θέση, αν υπήρχε εκλυτικός παράγοντας, αν υπήρξε πνευμονική εμβολή, αν υπήρχαν επαναλαμβανόμενα επεισόδια και αν έχει επιβεβαιωθεί συγκεκριμένη μετάλλαξη.

Η θρόμβωση μετά από μεγάλο χειρουργείο σε ηλικιωμένο συγγενή δεν έχει την ίδια βαρύτητα με επαναλαμβανόμενη φλεβική θρόμβωση σε νεαρό άτομο χωρίς προφανή αιτία. Η θρόμβωση σε εγκυμοσύνη, λοχεία ή κατά τη λήψη αντισυλληπτικών είναι επίσης σημαντική πληροφορία.

Αν έχει βρεθεί Factor V Leiden σε έναν συγγενή πρώτου βαθμού, μπορεί να συζητηθεί έλεγχος σε άλλα μέλη της οικογένειας όταν το αποτέλεσμα θα επηρεάσει πρακτικές αποφάσεις. Αυτό αφορά ιδιαίτερα γυναίκες πριν από αντισύλληψη με οιστρογόνα ή πριν από εγκυμοσύνη, άτομα με προγραμματισμένο μεγάλο χειρουργείο ή άτομα με προσωπικό ιστορικό ύποπτων επεισοδίων.

Δεν είναι απαραίτητο να ελεγχθεί κάθε παιδί ή κάθε συγγενής χωρίς λόγο. Σε ανήλικους χωρίς κλινικό ιστορικό, ο γενετικός έλεγχος χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και συνήθως γίνεται μόνο όταν υπάρχει σαφές όφελος. Η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται με ιατρική καθοδήγηση.

Οι βασικές ερωτήσεις προς τον γιατρό είναι πρακτικές: χρειάζομαι έλεγχο τώρα ή αργότερα; Πρέπει να αποφύγω οιστρογόνα; Τι κάνω σε μεγάλο ταξίδι; Τι γίνεται αν μείνω έγκυος; Χρειάζομαι προφύλαξη σε χειρουργείο; Πρέπει να ενημερώσω συγγενείς; Πότε χρειάζεται επανέλεγχος;

Η καλή επικοινωνία μειώνει τον φόβο και αποτρέπει άσκοπες εξετάσεις ή άσκοπη αγωγή. Η APC Resistance είναι χρήσιμη πληροφορία όταν μετατρέπεται σε σωστό σχέδιο πρόληψης.

16Συχνές ερωτήσεις

17Ραντεβού, κατάλογος εξετάσεων και βιβλιογραφία

Ερμηνεία αποτελεσμάτων από ιατρό στο εργαστήριό μας. Μπορείτε να προγραμματίσετε εξέταση ή να δείτε τον πλήρη κατάλογο διαθέσιμων εξετάσεων.

Ενημέρωση για εξετάσεις, φάρμακα και οδηγούς υγείας

Λάβετε σύντομες, ιατρικά επιμελημένες ενημερώσεις για εργαστηριακές εξετάσεις, σωστή προετοιμασία, φάρμακα, συχνές παρενέργειες και νέα άρθρα του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου Λαμίας.

Email για λήψη ενημέρωσης*

Η ενημέρωση είναι εκπαιδευτική και δεν υποκαθιστά την ιατρική αξιολόγηση, την οδηγία του θεράποντος ιατρού ή του φαρμακοποιού.

Βιβλιογραφία