Προεκλαμψία στην Εγκυμοσύνη: Συμπτώματα, Διάγνωση, Πρόληψη και Αντιμετώπιση

1
Τι είναι η προεκλαμψία

Η προεκλαμψία είναι μία πολυσυστηματική επιπλοκή της εγκυμοσύνης που εμφανίζεται μετά τη 20ή εβδομάδα κύησης και χαρακτηρίζεται από νέα εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης, με ή χωρίς πρωτεϊνουρία, μαζί με ενδείξεις ότι επηρεάζονται ζωτικά όργανα της μητέρας ή η λειτουργία του πλακούντα. Με απλά λόγια, δεν πρόκειται μόνο για «υψηλή πίεση στην εγκυμοσύνη», αλλά για μια κατάσταση όπου διαταράσσεται η ισορροπία του κυκλοφορικού συστήματος, του πλακούντα και συχνά του ήπατος, των νεφρών, του εγκεφάλου ή της πήξης.

Για πολλά χρόνια η προεκλαμψία οριζόταν σχεδόν αποκλειστικά από δύο στοιχεία: την αυξημένη πίεση και την πρωτεΐνη στα ούρα. Σήμερα γνωρίζουμε ότι αυτός ο ορισμός είναι στενός. Υπάρχουν γυναίκες που εμφανίζουν πολύ σοβαρή νόσο, με έντονα συμπτώματα και παθολογικές εξετάσεις, χωρίς εμφανή πρωτεϊνουρία. Για αυτό η σύγχρονη μαιευτική δίνει έμφαση στη συνολική κλινική εικόνα και όχι μόνο σε ένα εύρημα.

Η προεκλαμψία είναι ιδιαίτερα σημαντική επειδή αφορά ταυτόχρονα δύο οργανισμούς: τη μητέρα και το έμβρυο. Η μητέρα κινδυνεύει από νευρολογικές, ηπατικές, νεφρικές, καρδιαγγειακές και αιματολογικές επιπλοκές, ενώ το μωρό μπορεί να επηρεαστεί λόγω κακής λειτουργίας του πλακούντα, ανεπαρκούς οξυγόνωσης ή ανάγκης για πρόωρο τοκετό. Αυτό εξηγεί γιατί η διάγνωση της προεκλαμψίας αντιμετωπίζεται με μεγάλη σοβαρότητα σε κάθε μαιευτική μονάδα.

Ακόμη και όταν η νόσος ξεκινά ήπια, μπορεί να εξελιχθεί. Δεν σημαίνει ότι κάθε γυναίκα με προεκλαμψία θα εμφανίσει βαριά επιπλοκή, όμως χρειάζεται στενή παρακολούθηση για να εντοπιστεί έγκαιρα οποιαδήποτε επιδείνωση. Σε πολλές περιπτώσεις, η πορεία παραμένει ελεγχόμενη. Σε άλλες, μπορεί να χρειαστεί νοσηλεία ή και επιτάχυνση του τοκετού για την ασφάλεια μητέρας και παιδιού.

Για την έγκυο, η πιο χρήσιμη πληροφορία είναι η εξής: η προεκλαμψία δεν είναι λόγος πανικού, αλλά είναι λόγος σοβαρής, οργανωμένης και άμεσης παρακολούθησης από μαιευτήρα.

2
Πόσο συχνή είναι και γιατί μας απασχολεί

Η προεκλαμψία δεν είναι σπάνια. Παγκοσμίως αφορά περίπου 2%–8% των κυήσεων, με διακύμανση ανάλογα με τον πληθυσμό, την ποιότητα του προγεννητικού ελέγχου, τα υποκείμενα νοσήματα της εγκύου και τα διαγνωστικά κριτήρια που εφαρμόζονται. Σε ορισμένες χώρες αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες σοβαρής μητρικής νοσηρότητας και πρόωρου τοκετού.

Ο λόγος που τη φοβόμαστε μαιευτικά δεν είναι απλώς η συχνότητά της, αλλά το γεγονός ότι μπορεί να επηρεάσει γρήγορα πολλά συστήματα. Μια έγκυος μπορεί να ξεκινήσει με ήπια άνοδο της πίεσης και μέσα σε σύντομο διάστημα να εμφανίσει πονοκέφαλο, θολή όραση, πτώση αιμοπεταλίων, αύξηση της κρεατινίνης ή επιδείνωση της ανάπτυξης του εμβρύου. Η δυναμική της νόσου είναι ακριβώς ο λόγος που η συστηματική παρακολούθηση είναι τόσο σημαντική.

Η προεκλαμψία εμφανίζεται πιο συχνά στο τρίτο τρίμηνο, όμως μπορεί να ξεκινήσει νωρίτερα. Όσο πιο νωρίς εμφανιστεί, τόσο μεγαλύτερη είναι συνήθως η πιθανότητα να συνδέεται με σοβαρότερη πλακουντιακή δυσλειτουργία. Η πρώιμη μορφή έχει μεγαλύτερο ενδιαφέρον επειδή συνδυάζει αυξημένο κίνδυνο για τη μητέρα με αυξημένη πιθανότητα περιορισμού της ανάπτυξης του εμβρύου και ανάγκης για πρόωρο τοκετό.

Ένα ακόμη σημείο που την κάνει κλινικά σημαντική είναι ότι δεν «τελειώνει πάντα» με τη γέννα. Ορισμένες γυναίκες εμφανίζουν προεκλαμψία μετά τον τοκετό, ενώ άλλες διατηρούν υπέρταση ή χρειάζονται αντιυπερτασική αγωγή για εβδομάδες. Επιπλέον, το ιστορικό προεκλαμψίας αποτελεί σήμερα αναγνωρισμένο δείκτη αυξημένου μελλοντικού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Άρα η προεκλαμψία δεν είναι απλώς μια «παροδική δυσκολία» της εγκυμοσύνης. Είναι μια κατάσταση που απαιτεί σωστή διαχείριση τώρα και σωστή ερμηνεία για το μέλλον της υγείας της γυναίκας.

3
Πώς δημιουργείται

Η ακριβής αιτία της προεκλαμψίας δεν είναι μία και μοναδική. Πρόκειται για σύνθετη διαταραχή που ξεκινά συνήθως από ανώμαλη ανάπτυξη και λειτουργία του πλακούντα και στη συνέχεια επηρεάζει ολόκληρο το αγγειακό σύστημα της μητέρας. Στην αρχή της εγκυμοσύνης, ο πλακούντας χρειάζεται να εγκατασταθεί σωστά στη μήτρα και να εξασφαλίσει επαρκή παροχή αίματος. Όταν αυτή η προσαρμογή δεν γίνει φυσιολογικά, ο πλακούντας μπορεί να «υποφέρει» από σχετική ισχαιμία.

Αυτή η δυσλειτουργία του πλακούντα συνδέεται με την απελευθέρωση ουσιών στην κυκλοφορία της μητέρας που επηρεάζουν την αγγειογένεση, τη διαπερατότητα των αγγείων και τη φυσιολογική λειτουργία του ενδοθηλίου. Αυτό οδηγεί σε αγγειοσύσπαση, αύξηση της πίεσης, διαρροή υγρών, πρωτεϊνουρία και βλάβη οργάνων.

Σήμερα έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον η σχέση ανάμεσα σε προ- και αντι-αγγειογενετικούς παράγοντες, όπως ο Placental Growth Factor (PlGF) και ο sFlt-1. Η ανισορροπία αυτών των δεικτών αντικατοπτρίζει την προβληματική λειτουργία του πλακούντα. Για αυτό και σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιούνται κλινικά για καλύτερη εκτίμηση του κινδύνου ή για ενίσχυση της διάγνωσης.

Παράλληλα, φαίνεται ότι ρόλο παίζουν και ανοσολογικοί μηχανισμοί, γενετική προδιάθεση, μητρικά καρδιομεταβολικά χαρακτηριστικά και προϋπάρχουσα ενδοθηλιακή ευαλωτότητα. Αυτό εξηγεί γιατί η προεκλαμψία είναι πιο συχνή σε γυναίκες με χρόνια υπέρταση, παχυσαρκία, διαβήτη, νεφρική νόσο ή αυτοάνοσα νοσήματα.

Για την ασθενή, η ουσία είναι ότι η προεκλαμψία δεν προκαλείται επειδή «έκανε κάτι λάθος». Δεν είναι αποτέλεσμα ενός μόνο φαγητού, ενός κακού ύπνου ή ενός επεισοδίου στρες. Είναι μια σύνθετη βιολογική διαταραχή της εγκυμοσύνης, και αυτός ακριβώς είναι ο λόγος που χρειάζεται ιατρική παρακολούθηση και όχι ενοχές.

4
Παράγοντες κινδύνου

Ο κίνδυνος εμφάνισης προεκλαμψίας δεν είναι ίδιος για όλες τις γυναίκες. Υπάρχουν σαφώς αναγνωρισμένοι παράγοντες υψηλού κινδύνου και άλλοι που θεωρούνται μέτριοι αλλά σημαντικοί όταν συνυπάρχουν. Η γνώση τους είναι πολύ χρήσιμη, επειδή καθορίζει από νωρίς αν μια έγκυος χρειάζεται διαφορετικό πλάνο πρόληψης και παρακολούθησης.

Στους παράγοντες υψηλού κινδύνου ανήκουν η προηγούμενη προεκλαμψία, η χρόνια υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 ή 2, η χρόνια νεφρική νόσος, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων και η πολύδυμη κύηση. Όταν υπάρχει τέτοιο ιστορικό, ο μαιευτήρας σκέφτεται πολύ πιο νωρίς τη χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης και την ανάγκη για συχνότερους ελέγχους.

Υπάρχουν επίσης μέτριοι παράγοντες κινδύνου, όπως η πρώτη εγκυμοσύνη, η ηλικία άνω των 40 ετών, η παχυσαρκία, το οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας, η μακρά απόσταση από προηγούμενη κύηση, η εξωσωματική γονιμοποίηση και ορισμένες μεταβολικές διαταραχές. Ένας τέτοιος παράγοντας μόνος του δεν σημαίνει απαραίτητα υψηλό κίνδυνο, αλλά η συνύπαρξη δύο ή περισσότερων αυξάνει το συνολικό προφίλ κινδύνου.

Ιδιαίτερη κατηγορία είναι οι γυναίκες με προϋπάρχουσα χρόνια υπέρταση. Σε αυτές, το δύσκολο δεν είναι μόνο η ίδια η πίεση, αλλά το πώς θα ξεχωρίσει κανείς αν πάνω στη χρόνια υπέρταση αναπτύσσεται και προεκλαμψία. Σε τέτοιες περιπτώσεις η νέα εμφάνιση πρωτεϊνουρίας, η επιδείνωση των εξετάσεων ή η εμφάνιση σοβαρών συμπτωμάτων έχουν μεγάλη σημασία.

Η ύπαρξη παραγόντων κινδύνου δεν σημαίνει ότι η γυναίκα θα εμφανίσει οπωσδήποτε προεκλαμψία. Σημαίνει όμως ότι η πρόληψη, το screening και η συχνότητα των επισκέψεων πρέπει να οργανωθούν πιο προσεκτικά.

5
Είδη και μορφές προεκλαμψίας

Η προεκλαμψία δεν έχει μία μόνο μορφή. Υπάρχουν διαφορετικοί τρόποι να ταξινομηθεί, και αυτό έχει πρακτική σημασία. Μία βασική διάκριση είναι σε πρώιμη και όψιμη προεκλαμψία. Πρώιμη θεωρείται συνήθως εκείνη που εμφανίζεται πριν από την 34η εβδομάδα, ενώ όψιμη εκείνη που εμφανίζεται αργότερα. Η πρώιμη μορφή σχετίζεται συχνότερα με σοβαρότερη πλακουντιακή βλάβη και με περισσότερες εμβρυϊκές επιπλοκές.

Μια άλλη διάκριση είναι μεταξύ προεκλαμψίας χωρίς σοβαρά χαρακτηριστικά και προεκλαμψίας με σοβαρά χαρακτηριστικά. Τα σοβαρά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν πολύ υψηλή πίεση, επίμονα νευρολογικά συμπτώματα, διαταραχές όρασης, ηπατική συμμετοχή, νεφρική επιδείνωση, χαμηλά αιμοπετάλια, πνευμονικό οίδημα ή σοβαρή πλακουντιακή δυσλειτουργία. Αυτή η διάκριση είναι ουσιαστική γιατί επηρεάζει άμεσα την απόφαση για νοσηλεία και για τον χρόνο του τοκετού.

Υπάρχει επίσης η προεκλαμψία που υπερτίθεται σε χρόνια υπέρταση. Δηλαδή γυναίκες που είχαν πίεση πριν από την εγκυμοσύνη ή από πολύ νωρίς στην κύηση και στη συνέχεια παρουσιάζουν νέα ευρήματα που δείχνουν επιδείνωση ή προσθήκη προεκλαμψίας. Αυτές οι περιπτώσεις απαιτούν εμπειρία στην εκτίμηση, γιατί δεν είναι πάντα προφανές ποια μεταβολή ανήκει στη βασική υπέρταση και ποια στη νέα μαιευτική επιπλοκή.

Τέλος, υπάρχει και η επιλόχεια προεκλαμψία, που εμφανίζεται μετά τη γέννα. Είναι λιγότερο γνωστή στο ευρύ κοινό, αλλά κλινικά πολύ σημαντική, γιατί πολλές γυναίκες θεωρούν ότι μετά τον τοκετό ο κίνδυνος έχει περάσει εντελώς.

6
Συμπτώματα που δεν πρέπει να αγνοηθούν

Η προεκλαμψία μπορεί να είναι ύπουλη. Μερικές γυναίκες δεν νιώθουν τίποτα στην αρχή και η διάγνωση γίνεται τυχαία σε προγραμματισμένο έλεγχο. Άλλες όμως εμφανίζουν συμπτώματα που πρέπει να αξιολογηθούν αμέσως. Το πιο χαρακτηριστικό είναι ο δυνατός πονοκέφαλος, ιδιαίτερα όταν δεν υποχωρεί εύκολα ή είναι διαφορετικός από έναν συνηθισμένο πονοκέφαλο.

Εξίσου σημαντικές είναι οι διαταραχές όρασης, όπως θολή όραση, λάμψεις, σκοτεινά σημεία, δυσκολία στην εστίαση ή αίσθημα «φωτοευαισθησίας». Αυτά δεν πρέπει να υποτιμώνται ως απλή κούραση. Μπορεί να αντικατοπτρίζουν συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος ή απότομη επιβάρυνση της πίεσης.

Άλλο βασικό σύμπτωμα είναι ο πόνος στο άνω μέρος της κοιλιάς, ιδίως δεξιά κάτω από τα πλευρά ή στο επιγάστριο. Μπορεί να σχετίζεται με τάση του ήπατος ή με σοβαρότερη ηπατική συμμετοχή. Ναυτία και έμετοι αργά στην εγκυμοσύνη, όταν δεν υπήρχαν πριν, επίσης χρειάζονται προσοχή.

Το οίδημα είναι συχνό στην εγκυμοσύνη και μόνο του δεν αρκεί για διάγνωση. Όμως το απότομο πρήξιμο στο πρόσωπο, στα χέρια ή γενικά μια ξαφνική κατακράτηση υγρών συνοδευόμενη από άλλα συμπτώματα πρέπει να αξιολογηθεί. Το ίδιο ισχύει και για δύσπνοια, αίσθημα βάρους στο στήθος ή απότομη μείωση των ούρων.

Μειωμένες κινήσεις του μωρού δεν είναι «σύμπτωμα της προεκλαμψίας» με τη στενή έννοια, αλλά είναι πολύ σημαντικό σημείο που μπορεί να δείχνει ότι το έμβρυο επηρεάζεται. Σε τέτοια περίπτωση η έγκυος πρέπει να επικοινωνήσει άμεσα με τον γιατρό της ή με μαιευτική μονάδα.

7
Πότε είναι επείγον

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η προεκλαμψία δεν σηκώνει αναμονή. Αν μια έγκυος εμφανίσει πολύ υψηλές τιμές πίεσης, έντονο και επίμονο πονοκέφαλο, θολή όραση, δύσπνοια, πόνο στο άνω μέρος της κοιλιάς, σπασμούς, σύγχυση ή αισθητή μείωση των κινήσεων του μωρού, χρειάζεται άμεση ιατρική εκτίμηση. Αυτά τα σημεία μπορεί να αντιστοιχούν σε σοβαρά χαρακτηριστικά της νόσου.

Συχνά οι γυναίκες περιμένουν επειδή δεν θέλουν να «υπερβάλουν». Στην προεκλαμψία όμως προτιμούμε η έγκυος να ελεγχθεί και να αποδειχθεί ότι όλα είναι καλά, παρά να χαθεί χρόνος σε μια κατάσταση που επιδεινώνεται. Το επείγον στην προεκλαμψία δεν είναι μόνο οι πολύ υψηλές τιμές πίεσης, αλλά και η συνολική κλινική επιβάρυνση.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται και μετά τον τοκετό. Η γυναίκα που μόλις γέννησε και παρουσιάζει έντονο πονοκέφαλο, δύσπνοια, θολή όραση ή υψηλή πίεση δεν πρέπει να θεωρεί ότι «είναι από την εξάντληση». Η επιλόχεια προεκλαμψία υπάρχει και μπορεί να εξελιχθεί σοβαρά.

Σε πρακτικό επίπεδο, όταν υπάρχουν σοβαρά συμπτώματα, η σωστή κίνηση είναι: επικοινωνία άμεσα με τον μαιευτήρα ή μετάβαση σε εφημερεύουσα μαιευτική/γυναικολογική μονάδα. Όχι αναμονή μέχρι το επόμενο ραντεβού.

8
Πώς γίνεται η διάγνωση

Η διάγνωση της προεκλαμψίας στηρίζεται στον συνδυασμό κλινικής εικόνας, αρτηριακής πίεσης, εξετάσεων αίματος και ούρων και εκτίμησης της εμβρυϊκής κατάστασης. Η βάση είναι η νέα υπέρταση μετά τη 20ή εβδομάδα. Συνήθως απαιτούνται επαναλαμβανόμενες μετρήσεις πίεσης για να επιβεβαιωθεί ότι δεν πρόκειται για ένα τυχαίο ή στιγμιαίο εύρημα.

Αν μαζί με την υπέρταση υπάρχει πρωτεϊνουρία, τότε η διάγνωση είναι σχετικά ευθεία. Αν δεν υπάρχει πρωτεϊνουρία, η διάγνωση παραμένει πιθανή όταν υπάρχουν στοιχεία οργανικής βλάβης ή σοβαρά συμπτώματα. Για αυτό σήμερα ο γιατρός δεν σταματά στον έλεγχο των ούρων, αλλά διερευνά συνολικά την κατάσταση.

Η διάγνωση δεν γίνεται για να «μπει μια ταμπέλα», αλλά για να υπολογιστεί σωστά ο κίνδυνος. Άλλες αποφάσεις θα πάρει κανείς για μια γυναίκα στις 37 εβδομάδες με ήπια αύξηση πίεσης, και άλλες για μια γυναίκα στις 30 εβδομάδες με θρομβοπενία, αυξημένες τρανσαμινάσες και παθολογικό Doppler.

Είναι επίσης σημαντικό να διαχωρίζεται η προεκλαμψία από άλλες αιτίες υπέρτασης ή από άλλες παθήσεις που μιμούνται μέρος της εικόνας της, όπως νεφρικά νοσήματα, ηπατικά προβλήματα, θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες ή ορισμένες νευρολογικές καταστάσεις. Γι’ αυτό σε οριακές ή βαριές περιπτώσεις η διερεύνηση μπορεί να είναι πιο εκτεταμένη.

9
Εξετάσεις αίματος και ούρων

Ο εργαστηριακός έλεγχος στην προεκλαμψία δεν έχει μόνο διαγνωστικό ρόλο. Μας δείχνει και πόσο σοβαρά επηρεάζεται ο οργανισμός της μητέρας. Οι βασικές εξετάσεις είναι η γενική ούρων, η ποσοτική εκτίμηση πρωτεΐνης στα ούρα, η γενική αίματος, τα αιμοπετάλια, η κρεατινίνη, η ουρία, οι τρανσαμινάσες και σε πολλές περιπτώσεις η LDH.

Η γενική ούρων μπορεί να δώσει την πρώτη ένδειξη για πρωτεϊνουρία, αλλά όταν χρειάζεται πιο ακριβής εκτίμηση προτιμάται ο λόγος πρωτεΐνης/κρεατινίνης ή η συλλογή ούρων 24ώρου. Αυτές οι εξετάσεις βοηθούν να διαπιστωθεί αν υπάρχει ουσιαστική νεφρική συμμετοχή.

Τα αιμοπετάλια είναι κρίσιμος δείκτης γιατί η πτώση τους μπορεί να υποδηλώνει σοβαρότερη μορφή νόσου ή εξέλιξη προς HELLP syndrome. Η κρεατινίνη δείχνει αν αρχίζει να επηρεάζεται η νεφρική λειτουργία, ενώ οι τρανσαμινάσες ελέγχουν το ήπαρ. Η LDH είναι χρήσιμη κυρίως όταν υπάρχει υποψία αιμόλυσης.

Σε ορισμένα κέντρα προστίθενται και βιοδείκτες όπως ο sFlt-1/PlGF ratio, κυρίως όταν υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση ή για την πιθανότητα βραχυπρόθεσμης επιδείνωσης. Δεν αντικαθιστούν την κλινική κρίση, αλλά τη συμπληρώνουν.

10
Υπέρηχος, Doppler και έλεγχος του εμβρύου

Η προεκλαμψία δεν αξιολογείται μόνο με εργαστηριακές εξετάσεις της μητέρας. Χρειάζεται και συστηματικός έλεγχος του εμβρύου, επειδή ο πλακούντας μπορεί να λειτουργεί ανεπαρκώς. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος ανάπτυξης είναι βασικός για να δούμε αν το μωρό μεγαλώνει φυσιολογικά ή αν έχει αρχίσει να εμφανίζει περιορισμό ανάπτυξης.

Το Doppler είναι ιδιαίτερα χρήσιμο επειδή δίνει πληροφορίες για τη ροή του αίματος στα αγγεία που τροφοδοτούν τον πλακούντα και το έμβρυο. Σε συνδυασμό με τη βιομετρία και την εκτίμηση του αμνιακού υγρού βοηθά να αξιολογηθεί κατά πόσο η κύηση μπορεί να συνεχιστεί με ασφάλεια ή αν ο πλακούντας δείχνει να εξαντλείται.

Σε γυναίκες με εγκατεστημένη προεκλαμψία, ο καρδιοτοκογραφικός έλεγχος ή άλλες μορφές εμβρυϊκής παρακολούθησης έχουν ρόλο ανάλογα με την ηλικία κύησης και τη βαρύτητα της νόσου. Αν υπάρχει μειωμένη κινητικότητα του εμβρύου ή παθολογικά ευρήματα στον υπέρηχο, η μαιευτική στάση γίνεται πιο επιθετική.

Για την έγκυο, αυτό σημαίνει ότι η παρακολούθηση δεν περιορίζεται στην πίεση. Ακόμη και όταν η μητέρα νιώθει σχετικά καλά, μπορεί να χρειάζεται στενότερος υπερηχογραφικός έλεγχος για να διαπιστωθεί αν το μωρό παραμένει σε ασφαλές περιβάλλον.

11
Προεκλαμψία χωρίς πρωτεϊνουρία

Αυτό είναι από τα πιο παρεξηγημένα σημεία. Πολλές έγκυοι ακούνε ότι «δεν έχεις πρωτεΐνη στα ούρα, άρα δεν είναι προεκλαμψία». Αυτό δεν είναι πάντα σωστό. Η σύγχρονη ιατρική αναγνωρίζει ότι η νόσος μπορεί να υπάρχει χωρίς εμφανή πρωτεϊνουρία, αρκεί να συνοδεύεται από υπέρταση και οργανική συμμετοχή ή σοβαρά συμπτώματα.

Για παράδειγμα, μια γυναίκα με υψηλή πίεση, έντονο πονοκέφαλο, θολή όραση, αυξημένη κρεατινίνη και χαμηλά αιμοπετάλια μπορεί να έχει προεκλαμψία ακόμη κι αν η εξέταση ούρων δεν δείχνει κλασική πρωτεϊνουρία. Το ίδιο μπορεί να ισχύει όταν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις σοβαρής πλακουντιακής δυσλειτουργίας.

Αυτό έχει πρακτική σημασία επειδή αποτρέπει το λάθος να καθησυχάζεται η γυναίκα μόνο και μόνο επειδή δεν βρέθηκε πρωτεΐνη. Η αξιολόγηση πρέπει να είναι συνολική και να περιλαμβάνει την πίεση, τα συμπτώματα, τα αιμοπετάλια, το ήπαρ, τα νεφρά και το έμβρυο.

Με απλά λόγια: η πρωτεϊνουρία βοηθά στη διάγνωση, αλλά η απουσία της δεν αθωώνει πάντα την κατάσταση.

12
HELLP syndrome και εκλαμψία

Το HELLP syndrome θεωρείται σοβαρή παραλλαγή ή επιπλοκή της προεκλαμψίας. Το όνομά του προκύπτει από τα αρχικά των λέξεων Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets. Δηλαδή συνδυάζει αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χαμηλά αιμοπετάλια. Μπορεί να εμφανιστεί με πόνο στο επιγάστριο ή κάτω από τα δεξιά πλευρά, ναυτία, αδυναμία, κακουχία ή πιο ύπουλα, μόνο με παθολογικές εξετάσεις.

Η εκλαμψία είναι ακόμη πιο επείγουσα κατάσταση και σημαίνει εμφάνιση σπασμών σε έγκυο ή λεχωίδα με προεκλαμψία, όταν δεν υπάρχει άλλη προφανής νευρολογική αιτία. Πρόκειται για μαιευτικό επείγον που απαιτεί άμεση αντιμετώπιση με σταθεροποίηση της μητέρας, θειικό μαγνήσιο και οργανωμένη μαιευτική διαχείριση.

Και οι δύο καταστάσεις δείχνουν γιατί η προεκλαμψία δεν είναι «απλή πίεση». Αφορούν βαθιά συμμετοχή του αγγειακού, του ηπατικού, του αιματολογικού και του νευρολογικού συστήματος. Για αυτό το λόγο η στενή παρακολούθηση και η έγκαιρη νοσηλεία μπορούν πραγματικά να σώσουν ζωές.

13
Επιπλοκές για τη μητέρα

Η μητέρα μπορεί να εμφανίσει ένα μεγάλο φάσμα επιπλοκών, ανάλογα με τη βαρύτητα και την ταχύτητα εξέλιξης της νόσου. Οι πιο γνωστές είναι η εκλαμψία και το HELLP syndrome, αλλά δεν είναι οι μόνες. Η προεκλαμψία μπορεί να προκαλέσει οξεία νεφρική βλάβη, σοβαρή ηπατική συμμετοχή, πνευμονικό οίδημα, αγγειακές επιπλοκές, διαταραχές πήξης και σπανιότερα εγκεφαλική αιμορραγία ή ισχαιμικά επεισόδια.

Μία από τις πιο επικίνδυνες μαιευτικές επιπλοκές είναι η αποκόλληση πλακούντα. Σε αυτήν, ο πλακούντας αποκολλάται πρόωρα από το τοίχωμα της μήτρας, γεγονός που μπορεί να απειλήσει και τη μητέρα και το έμβρυο. Η γυναίκα μπορεί να παρουσιάσει πόνο, αιμορραγία ή σημεία εμβρυϊκής δυσχέρειας.

Σημαντική είναι και η καρδιαγγειακή επιβάρυνση. Η προεκλαμψία δεν αυξάνει μόνο τους αριθμούς της πίεσης. Φορτίζει ολόκληρο το αγγειακό σύστημα και μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία της καρδιάς και την κατανομή υγρών στο σώμα, ιδίως σε βαριές μορφές.

Αυτός είναι ο λόγος που η προεκλαμψία θεωρείται πολυσυστηματική νόσος. Δεν παρακολουθούμε μόνο για να δούμε «αν θα πέσει η πίεση», αλλά για να προλάβουμε ή να εντοπίσουμε έγκαιρα οργανική βλάβη.

14
Επιπλοκές για το μωρό

Η βασική απειλή για το μωρό στην προεκλαμψία είναι η ανεπαρκής λειτουργία του πλακούντα. Όταν ο πλακούντας δεν αιματώνεται και δεν λειτουργεί όπως πρέπει, το έμβρυο μπορεί να λαμβάνει λιγότερο οξυγόνο και λιγότερα θρεπτικά συστατικά. Αυτό οδηγεί σε περιορισμό της ενδομήτριας ανάπτυξης, χαμηλό βάρος γέννησης και αυξημένη πιθανότητα να χρειαστεί νεογνική υποστήριξη μετά τον τοκετό.

Ένα δεύτερο μεγάλο πρόβλημα είναι ο πρόωρος τοκετός. Ακόμη κι αν το μωρό δεν έχει προλάβει να ωριμάσει πλήρως, μπορεί να χρειαστεί να γεννηθεί νωρίτερα επειδή η παραμονή του στη μήτρα γίνεται πιο επικίνδυνη από τη γέννα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η μαιευτική ομάδα προσπαθεί να ισορροπήσει ανάμεσα στην παράταση της κύησης και στην προστασία της μητέρας και του εμβρύου.

Σε σοβαρές ή αδιάγνωστες περιπτώσεις υπάρχει κίνδυνος εμβρυϊκής δυσχέρειας, ανάγκης για επείγουσα γέννα και σπανιότερα ενδομήτριου θανάτου. Για αυτό ο υπερηχογραφικός και καρδιοτοκογραφικός έλεγχος έχει τόσο μεγάλη σημασία όταν η προεκλαμψία έχει εγκατασταθεί.

Πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι η επίπτωση στο μωρό εξαρτάται πολύ από την εβδομάδα κύησης. Η ίδια βαρύτητα νόσου στις 38 εβδομάδες και στις 29 εβδομάδες δεν έχει το ίδιο πρακτικό αποτέλεσμα. Στις πιο πρόωρες ηλικίες κύησης το μαιευτικό δίλημμα είναι σαφώς πιο απαιτητικό.

15
Πρόληψη και screening

Η πρόληψη της προεκλαμψίας δεν σημαίνει ότι μπορούμε να εξαλείψουμε πλήρως τον κίνδυνο. Σημαίνει όμως ότι μπορούμε να αναγνωρίσουμε νωρίς ποιες γυναίκες έχουν αυξημένο κίνδυνο και να εφαρμόσουμε μέτρα που μειώνουν σημαντικά την πιθανότητα σοβαρής ή πρώιμης νόσου.

Το πρώτο βήμα είναι το σωστό ιστορικό στο πρώτο τρίμηνο. Η ύπαρξη χρόνιας υπέρτασης, προηγούμενης προεκλαμψίας, νεφρικής νόσου, σακχαρώδους διαβήτη ή πολύδυμης κύησης πρέπει να καταγράφεται ξεκάθαρα, γιατί αλλάζει την προληπτική στρατηγική. Στη συνέχεια, σε πολλά κέντρα χρησιμοποιούνται υπερηχογραφικοί και βιοχημικοί δείκτες για καλύτερη εκτίμηση του κινδύνου.

Το screening μπορεί να περιλαμβάνει Doppler μητριαίων αρτηριών, βιοδείκτες όπως ο PlGF ή άλλους δείκτες που συνδυάζονται σε αλγόριθμους κινδύνου. Αυτή η προσέγγιση είναι πιο χρήσιμη όταν εντάσσεται σε οργανωμένο προγεννητικό έλεγχο και δεν υποκαθιστά τη μαιευτική κρίση.

Η πρόληψη περιλαμβάνει επίσης τη σωστή ρύθμιση των υποκείμενων νοσημάτων, την παρακολούθηση της πίεσης, τη διατήρηση λογικού βάρους, την αποφυγή καπνίσματος και τη συζήτηση για συμπληρώματα ή φαρμακευτική προφύλαξη όταν ενδείκνυται. Όλα αυτά δεν εγγυώνται ότι δεν θα εμφανιστεί ποτέ προεκλαμψία, αλλά αυξάνουν πολύ την πιθανότητα έγκαιρης και ασφαλούς διαχείρισης.

16
Ασπιρίνη, ασβέστιο και πρακτικά προληπτικά μέτρα

Η χαμηλή δόση ασπιρίνης είναι ένα από τα πιο σημαντικά προληπτικά εργαλεία για γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο. Χορηγείται συνήθως από το πρώτο τρίμηνο ή τις αρχές του δεύτερου, σύμφωνα με τις οδηγίες του μαιευτήρα, και φαίνεται ότι μειώνει ιδιαίτερα τον κίνδυνο πρώιμης ή πιο σοβαρής προεκλαμψίας όταν ξεκινήσει εγκαίρως στις κατάλληλες γυναίκες.

Το ασβέστιο έχει επίσης ρόλο, κυρίως σε γυναίκες ή πληθυσμούς με χαμηλή διαιτητική πρόσληψη. Δεν αποτελεί καθολική λύση για όλες, αλλά σε κατάλληλες περιπτώσεις μπορεί να ενισχύσει την πρόληψη. Η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα, ανάλογα με τη διατροφή, το ιστορικό και τις οδηγίες του γιατρού.

Εκτός από τη φαρμακευτική πρόληψη, υπάρχουν και πρακτικά μέτρα που έχουν σημασία: τακτικός έλεγχος πίεσης, προσήλωση στα ραντεβού παρακολούθησης, σωστή ενημέρωση για τα συμπτώματα συναγερμού, αποφυγή αυθαίρετης λήψης φαρμάκων και καλή διαχείριση των χρόνιων νοσημάτων. Η πρόληψη στην προεκλαμψία δεν είναι μία μόνο κίνηση, αλλά ένα οργανωμένο πλαίσιο φροντίδας.

Πρέπει να διευκρινίζεται ότι δεν υπάρχουν «μαγικές δίαιτες» ή αποδεδειγμένα βότανα που να προλαμβάνουν αξιόπιστα την προεκλαμψία. Η σωστή προσέγγιση είναι τεκμηριωμένη ιατρική παρακολούθηση και όχι εμπιστοσύνη σε μη αποδεδειγμένες συμβουλές.

17
Αντιμετώπιση ανά εβδομάδα κύησης

Η ηλικία κύησης είναι από τα σημαντικότερα στοιχεία που καθορίζουν τη διαχείριση. Σε τελειόμηνες ή σχεδόν τελειόμηνες κυήσεις, η παρουσία προεκλαμψίας οδηγεί συχνότερα σε απόφαση για γέννα, επειδή το όφελος από τη συνέχιση της κύησης είναι μικρότερο σε σχέση με τον κίνδυνο επιδείνωσης.

Αν η προεκλαμψία εμφανιστεί νωρίτερα, πριν από τις 34 εβδομάδες ή ακόμη πιο νωρίς, η κατάσταση είναι πιο σύνθετη. Εκεί ο στόχος μπορεί να είναι η προσεκτική παράταση της κύησης, εφόσον η μητέρα και το έμβρυο παραμένουν σταθεροί. Η παράταση αυτή επιτρέπει μεγαλύτερη ωρίμανση του μωρού, αλλά γίνεται μόνο όταν δεν αυξάνει υπερβολικά τον κίνδυνο.

Σε πρόωρες ηλικίες κύησης χρησιμοποιούνται συχνά κορτικοστεροειδή για την ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου. Παράλληλα, η μητέρα μπορεί να χρειαστεί συχνές εξετάσεις, παρακολούθηση πίεσης, εμβρυϊκά Doppler και μερικές φορές συνεχή νοσηλεία. Ο στόχος δεν είναι να «κρατήσουμε όσο πάει» την εγκυμοσύνη, αλλά να κερδίσουμε ασφαλή χρόνο όταν αυτό είναι εφικτό.

Αν όμως η νόσος επιδεινώνεται, αν τα εργαστηριακά ευρήματα χειροτερεύουν ή αν το έμβρυο δείχνει να πιέζεται, η απόφαση αλλάζει και η γέννα γίνεται η ασφαλέστερη λύση, ακόμη και αν η κύηση είναι πρόωρη.

18
Φάρμακα, νοσηλεία και παρακολούθηση

Η αντιμετώπιση της προεκλαμψίας βασίζεται σε τρεις άξονες: έλεγχο της πίεσης, πρόληψη σπασμών όταν χρειάζεται και συνεχή επανεκτίμηση της μητέρας και του εμβρύου. Η αντιυπερτασική αγωγή χρησιμοποιείται όταν οι τιμές είναι πολύ υψηλές ή όταν η συνολική κλινική εικόνα το απαιτεί. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνότερα στην κύηση είναι η labetalol, η nifedipine και η methyldopa, ενώ σε βαριές κρίσεις μπορεί να επιλεγούν ενδοφλέβια σχήματα.

Το θειικό μαγνήσιο είναι θεμελιώδες φάρμακο σε γυναίκες με σοβαρά χαρακτηριστικά, επειδή προλαμβάνει ή αντιμετωπίζει τους σπασμούς. Δεν είναι «φάρμακο για την πίεση», αλλά φάρμακο για τη νευροπροστασία και την αποτροπή της εκλαμψίας. Χρειάζεται παρακολούθηση κατά τη χορήγησή του, ιδίως ως προς την αναπνοή, τη διούρηση και τα αντανακλαστικά.

Η νοσηλεία είναι απαραίτητη όταν υπάρχει σοβαρή μορφή νόσου, έντονα συμπτώματα, πολύ υψηλή πίεση, αμφιβολία για τη σταθερότητα της μητέρας ή του εμβρύου ή ανάγκη για συχνές εργαστηριακές και υπερηχογραφικές επανεκτιμήσεις. Σε ηπιότερες περιπτώσεις, μέρος της παρακολούθησης μπορεί να γίνεται και εξωνοσοκομειακά, μόνο όμως όταν αυτό κρίνεται ασφαλές από τον μαιευτήρα.

Στο νοσοκομείο δεν παρακολουθούμε μόνο τα νούμερα. Ελέγχουμε την τάση της νόσου: πώς αλλάζουν οι εξετάσεις, αν η γυναίκα εμφανίζει νέα συμπτώματα, αν το μωρό αναπτύσσεται, αν υπάρχει επαρκές αμνιακό υγρό και αν το Doppler ή η καρδιοτοκογραφία δείχνουν σταθερότητα.

19
Τοκετός και απόφαση γέννας

Η οριστική θεραπεία της προεκλαμψίας είναι ο τοκετός, επειδή η νόσος συνδέεται με την παρουσία του πλακούντα. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε διάγνωση οδηγεί αμέσως σε καισαρική ή σε άμεση γέννα. Σημαίνει όμως ότι σε κάποιο σημείο της πορείας πρέπει να αποφασιστεί πότε η συνέχιση της κύησης είναι πιο επικίνδυνη από τον τοκετό.

Η απόφαση για τον χρόνο της γέννας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: ηλικία κύησης, βαρύτητα της νόσου, αν υπάρχουν σοβαρά χαρακτηριστικά, εμβρυϊκή ανάπτυξη, Doppler, καρδιοτοκογραφία, υποκείμενα νοσήματα της μητέρας και ανταπόκριση στη θεραπεία. Δεν υπάρχει μία γενική απάντηση που να ταιριάζει σε όλες τις γυναίκες.

Ο τρόπος τοκετού επίσης εξατομικεύεται. Η προεκλαμψία από μόνη της δεν σημαίνει αναγκαστικά καισαρική. Αν η μητέρα και το έμβρυο είναι σταθεροί και η μαιευτική εικόνα το επιτρέπει, μπορεί να επιχειρηθεί πρόκληση και φυσιολογικός τοκετός. Αν όμως υπάρχει εμβρυϊκή δυσχέρεια, ταχεία επιδείνωση ή μη ευνοϊκή κατάσταση για ασφαλή κολπική γέννα, η καισαρική μπορεί να είναι η ασφαλέστερη λύση.

Αυτό που έχει σημασία είναι η σωστή χρονική στιγμή. Ο πολύ πρώιμος τοκετός έχει νεογνικό κόστος, αλλά και η υπερβολική αναμονή έχει μητρικό και εμβρυϊκό κόστος. Η μαιευτική τέχνη στην προεκλαμψία είναι ακριβώς αυτή η ισορροπία.

20
Επιλόχεια προεκλαμψία και ζωή μετά την κύηση

Η παρακολούθηση δεν σταματά με τη γέννα. Ορισμένες γυναίκες εμφανίζουν προεκλαμψία ή επιδείνωση της υπέρτασης μετά τον τοκετό. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι πονοκέφαλος, θολή όραση, δύσπνοια, επιγαστρικό άλγος, πρήξιμο ή πολύ υψηλή πίεση. Επειδή πολλές λεχωίδες βρίσκονται ήδη στο σπίτι, είναι κρίσιμο να γνωρίζουν ότι αυτά τα σημεία δεν πρέπει να αγνοηθούν.

Τις πρώτες εβδομάδες μετά τη γέννα συχνά χρειάζεται επανέλεγχος της πίεσης, και σε ορισμένες περιπτώσεις συνέχιση της αντιυπερτασικής αγωγής. Πρέπει επίσης να συζητηθεί ποια φάρμακα είναι συμβατά με τον θηλασμό, ώστε η αγωγή να είναι ασφαλής και για τη μητέρα και για το νεογνό.

Μακροπρόθεσμα, η προεκλαμψία έχει σημασία γιατί συνδέεται με αυξημένο μελλοντικό κίνδυνο υπέρτασης, καρδιαγγειακής νόσου, εγκεφαλικού και μεταβολικών διαταραχών. Αυτό δεν σημαίνει ότι η γυναίκα θα νοσήσει οπωσδήποτε, αλλά ότι χρειάζεται πιο προσεκτικό έλεγχο πίεσης, βάρους, σακχάρου, λιπιδίων και συνολικού καρδιομεταβολικού προφίλ.

Επιπλέον, σε επόμενη εγκυμοσύνη πρέπει να δηλώνεται πάντα το ιστορικό προεκλαμψίας. Η σωστή προετοιμασία πριν από την επόμενη κύηση, ο έλεγχος των υποκείμενων νοσημάτων και η έγκαιρη μαιευτική εκτίμηση μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής ή τουλάχιστον βελτιώνουν την έγκαιρη διαχείρισή της.

21
Συχνές ερωτήσεις

22
Τι να θυμάστε – Κλείστε Ραντεβού & Βιβλιογραφία

Η προεκλαμψία είναι μια σοβαρή, αλλά σήμερα πολύ καλύτερα κατανοητή επιπλοκή της εγκυμοσύνης. Το βασικό μήνυμα είναι ότι δεν πρέπει να τη βλέπουμε μόνο ως «πίεση». Είναι μια πολυσυστηματική κατάσταση που μπορεί να επηρεάσει τη μητέρα, τον πλακούντα και το έμβρυο. Η έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων, η σωστή μέτρηση της πίεσης, οι εξετάσεις αίματος και ούρων και η παρακολούθηση του μωρού είναι αυτά που κάνουν τη διαφορά.

Αν είστε έγκυος και έχετε ιστορικό προεκλαμψίας, χρόνια υπέρταση, νεφρική νόσο, διαβήτη, πολύδυμη κύηση ή εμφανίσετε συμπτώματα όπως πονοκέφαλο, θολή όραση, πόνο στο άνω μέρος της κοιλιάς, έντονο πρήξιμο ή μείωση των κινήσεων του μωρού, χρειάζεται άμεση επικοινωνία με τον γιατρό σας. Η έγκαιρη παρέμβαση προστατεύει και εσάς και το μωρό σας.

Ενημέρωση για εξετάσεις, φάρμακα και οδηγούς υγείας

Λάβετε σύντομες, ιατρικά επιμελημένες ενημερώσεις για εργαστηριακές εξετάσεις, σωστή προετοιμασία, φάρμακα, συχνές παρενέργειες και νέα άρθρα του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου Λαμίας.

Email για λήψη ενημέρωσης*

Η ενημέρωση είναι εκπαιδευτική και δεν υποκαθιστά την ιατρική αξιολόγηση, την οδηγία του θεράποντος ιατρού ή του φαρμακοποιού.

Βιβλιογραφία & Πηγές